Samenvatting College 2 Calamiteitenpsychologie (vliegramp + stresssystemen)

CALAMITEITENPSYCHOLOGIE COLLEGE 2 11-
4-‘17
Jelte Wicherts & Erica Kinkel

Ramp op Tenerife
Beide vliegtuigen op weg naar Las Palma, Canarische Eilanden op
zondag 27 maart 1977, maar …
 Vanwege bomaanslag op vliegveld La Palma, uitgeweken naar
vliegveld Tenerife
 Wachten op permissie om weer op te stijgen
 Probleem KLM : werkduur
- Dus gingen ze vast bijtanken, zodat zij op tijd terug
konden van La Palma naar Schiphol
 Wanneer zij eindelijk toestemming kregen, kwam er mist




Gevolgen :
 Alle 248 KLM inzittenden omgekomen
 335 van de 396 Pan Am inzittenden omgekomen

Gedrag KLM crew :
 Stress speelde een rol
- Crew moest snel vertrekken i.v.m. vlieguren
- Teruggrijpen op oude routines : tunnelvisie
 Captain (vooraanstaande KLM piloot Velthuis - van Zanten) had
co-piloot opgeleid
- Disbalans in hiërarchie
 Groupthink
- Mensen die een sterke leider willen paaien, zullen niet
kritisch nadenken
 Captain was gewend aan training
- Idee van de werkelijkheid is veranderd

Gedrag Pan Am crew :
 Stress en irritatie speelden een rol
- Crew wilde snel vertrekken i.v.m. mist

, - Konden niet langs KLM-voertuig op de terminal
 Afslag gemist
Gedrag Verkeersleiding :
 Stress speelde een rol
- Maar 2 man personeel aanwezig
 Geen ervaring met grote toestellen
 Taalproblemen
- Verergerd door stress
 Communicatie niet volgens het boekje
- Bijvoorbeeld onderscheid tussen ATC clearance (hoe je uit
moet vliegen) en take-off clearance (dat je uit mag
vliegen)
 (voetbalwedstrijd op de achtergrond?)

Gevolgen stress :
 verlaging aandacht en perceptievermogen
 verhoging cognitieve rigiditeit (automatismen)
 vernauwing perspectief (groupthink)
 vermindering verantwoordelijkheidsgevoel

Oorzaken :
 Spaans & Amerikaans rapport
- KLM is zonder take-off clearance vertrokken,
toevalligheden en stress speelden een rol
 Nederlands rapport
- Pan Am heeft de afslag gemist, ook bij hen speelde stress
een rol. Bovendien gaat de verkeersleiding niet vrijuit
 Uiteindelijk hebben alle partijen schikking getroffen

Het was niet gebeurd als …
 Pan Am niet met vertraging (door missen passagier, maar wel
een ingecheckte koffer aan boord) uit LA was vertrokken
 Op Las Palmas geen bom was ontploft
 Pan Am toestemming had gehad om in de lucht te blijven (zij
had voldoende reserve-brandstof om nog een paar rondje te
vliegen i.p.v. te landen en weer opnieuw op te stijgen)
 De KLM niet getankt had (wegens tijdsbesparing)
 De Pan Am langs de KLM had kunnen rijden (die ze versperde
door het tanken)
 Het weer niet zo was verslechterd (zodat het KLM-voertuig de
Pan Am had kunnen zien op afstand)
 Er niet zoveel vliegtuigen op de taxibaan stonden (zodat niet
beide vliegtuigen over de start- en landingsbaan hoefden te
taxiën)