Opdracht 1.
Lees casus 1-1 nog eens door. In deze casus worden de Ottawa ankle and foot rules toegepast.
Vraag 1: Bijgaande afbeelding (klik op image-knop) toont een mediaal en lateraal aanzicht
van de enkel- en voetregio. Deze afbeelding is ook beschikbaar op een papieren formulier.
Geef op het papieren formulier in de afbeelding met duidelijk zichtbare arceringen en
begrenzingen zo nauwkeurig mogelijk aan waar je dient te palperen als je de Ottawa ankle
and foot rules opvolgt; voorzie de relevante structuren van een label.
Ottawa regels zijn:
onvermogen voet te belasten (minder dan 4 stappen lopen)
drukpijn dorsaal / caudaal van laterale malleolus (6 cm)
drukpijn dorsaal / caudaal van mediale malleolus (6 cm)
drukpijn basis os metatarsale V
drukpijn os naviculare
Vraag 2: in de casus wordt geconcludeerd dat een röntgenfoto in dit geval niet nodig is. Leg
uit waarom deze conclusie gerechtvaardigd is. Geef ook aan in welke situatie een
röntgenfoto wel geïndiceerd zou zijn geweest
Een röntgenfoto is niet nodig want alle Ottawa regels zijn negatief. Lies kan haar voet namelijk
belasten waarbij ze aannemelijk meer dan 4 stappen loopt (''een stuk''). Verder heeft ze geen pijn bij
de palpatie van de verschillende punten.
Wanneer een of meerdere van de Ottawa ankle and foot rules wel positief is, is dit een indicatie voor
een röntgenfoto. Je voert na 1 positieve regel toch de rest nog uit zodat je specifieker aan de
radioloog kan doorgeven waar deze moet kijken
Vraag 3: wat is de diagnose in deze casus? Leg in voor Lies begrijpelijke bewoordingen uit
wat er met haar enkel aan de hand is en hoe je tot die conclusie bent gekomen.
Een enkelbanddistorsie: Leg bij een distorsie uit dat de enkelband is uitgerekt. Het hervatten van de
normale activiteiten is in de regel binnen een tot twee weken mogelijk. De patiënt mag de enkel op
geleide van de pijn belasten. Als de patiënt dat prettig vindt, kan voor enkele dagen een steunende
elastische zwachtel worden aangelegd. Een tapebandage is niet nodig.
Tot die conclusie op basis van ottawa ankle rules en de anamnese. Je moet weten dat er een
inversietrauma is geweest.
Opdracht 2.
Lees casus 2-2 eens door. In deze casus wordt een patiënte met coxartrose gepresenteerd.
Vraag 1: Toos vertoont een antalgisch looppatroon (Duchennegang). Leg uit wat bedoeld
wordt met de term “antalgisch looppatroon” in het algemeen, en verklaar de
Duchennegang in het bijzonder. Betrek in je uitwerking de relevante spieren, en leg een
relatie met de coxartrose.
Antalgisch looppatroon = Manke manier van lopen als gevolg van pijn, die ontstaat doordat er meer
op één van de benen geleund wordt.
Kenmerkend van de antalgische gang is de verkorte duur van de standfase van het aangedane,
pijnlijke been (‘manken’). Dit kan gepaard gaan met een verminderde knie- en heupflexie tijdens de
zwaaifase (‘stijf houden’). Vaak liggen hier aandoeningen van het bewegingsapparaat aan ten
grondslag, zoals coxartrose.
Duchenne en trendelenburg abductoren, stabiliteit heup.
Duchenne gang = romp overhelt standbeen
Trendelenburg = bekken zakt contralateraal t.o.v. standbeen
,Duchenne en trendelenburg zijn uitingen van hetzelfde probleem.
Duchenne en trendelenburg doe je bij abductor zwakte (krachtverlies = neurologisch) maar kan ook
bij artrose.
Bij slijtage wil je de kop niet in de kom duwen. Als je de abductoren aanspant gaat de kop verder de
kom in. Dus trendelenburg of duchenne kan ook bij artrose.
Verzwakking abductor rechterzijde leidt tot verzakking linker zijde (Trendelenburg). Abductor kan
heup niet omhoog trekken / recht houden
Duchenne = overhellen zodat zwaartepunt over draaipunt, spieren hoeven dan minder kracht te
leveren
Vraag 2: Verder constateert de huisarts bij het lichamelijk onderzoek een flexiecontractuur.
Leg uit wat een contractuur is, welke spier in dit geval hoogstwaarschijnlijk is aangedaan,
en hoe de contractuur meest aannemelijk is ontstaan.
Contractuur = niet normale stand (dwangstand) van een gewricht of lichaamsdeel. Deze ontstaan
doordat lichaamsdelen langdurig een bepaalde stand hebben zonder enige activiteit. Hierdoor
ontstaat een blijvende verkorting of samentrekking van de spier, met een verkromming / verstijving
van lichaamsdeel als gevolg.
Flexor spieren heup o.a. iliopsoas (psoas major en iliacus), gluteus medius (voorste vezels),
sartorius,
Vraag 3: Toos merkt dat de laatste tijd dat fietsen haar beter afgaat dan lopen. Geef
hiervoor in één zin een verklaring.
Als je op de fiets zit, hoeven je benen je lichaamsgewicht niet te dragen. De gewrichtsbelasting bij
fietsen is dan ook minimaal
Vraag 4: In de casus bespreekt de orthopeed met Toos de opties voor een heupprothese.
Geef aan welke factoren meewegen in de afweging om wel of niet te besluiten tot
plaatsing van een heupprothese. Welke aanvullende informatie zou je nog willen hebben
van/over Toos?
Het doel van een operatie is het verminderen of opheffen van pijn en het herstellen van de functie
van het heupgewricht. Indien het gewricht behouden kan blijven, geniet dat de voorkeur, zeker bij
relatief jonge patiënten.
De aard en timing van de ingreep wordt bepaald door factoren zoals:
o Ernst van de pijn
o Mate van ADL beperkingen
o Leeftijd en/of activiteitenniveau
o Werk- en levensomstandigheden
o Psychologische constitutie en coöperatie van de patiënt
o Aard en ernst van de röntgenbevindingen
Opdracht 3.
Lees casus 3-1 nog eens door. In deze casus wordt een patiënte gepresenteerd met
schouderklachten.
Casus 3.1: In rust geen pijn, de pijn treedt op bij uitvoeren van hoge armbewegingen.
Het aan- en uittrekken van een jas is ook pijnlijk. De schouder doet pijn als ze erop ligt, waardoor Joke
de afgelopen nachten slecht heeft geslapen. Verder is ze kerngezond.
Inspectie en palpatie leveren geen bijzonderheden op. Tijdens actieve abductie is er sprake van een
painful arc; Joke geeft aan dat de pijn het ergst is bij 90 graden abductie. Ze kan de arm dan alleen
, nog hoger tillen via anteflexie. Tegen het eind doet deze beweging echter ook pijn. Passieve abductie
geeft pijn rond de eindstand, met name in combinatie met endorotatie. Zowel abductie als exorotatie
tegen weerstand zijn zeer pijnlijk. Verder geeft Joke enige drukpijn aan bij palpatie ter hoogte van de
fossa supraspinatus. De fysiotherapeut stelt de diagnose van een impingementsyndroom als gevolg
van irritatie van de rotator-cuff pezen.
Vraag 8: Verklaar zo exact mogelijk alle beschreven bevindingen van het door de
fysiotherapeut verrichte lichamelijk onderzoek; betrek in je uitleg de relevante
anatomische structuren.
**subacromiale ruimte bursa subacromialis deltoideus, pees m. supraspinatus en lange pees van
m. briceps brachii (caput longus)
Actieve abductie waarbij de arm niet verder dan 90 graden kan worden getild; hierbij is sprake van
een painful arc waarbij normaal tussen 60 en 120 graden abductie het het meest pijnlijk is terwijl na
120 graden de pijn weer afneemt. Dit komt door de subacromiale ruimte**, deze wordt bij abductie
kleiner en wanneer deze al beklemt is zal dit bij nog nauwer worden pijn geven.
Inklemming kan veroorzaakt worden doordat structuren onder het schouderdak gaan zwellen of
extra ruimte innemen. Hierdoor raken zij eerder bekneld wanneer de bovenarm geheven wordt.
Anteflexie, pijn op het einde: anteflexie kan langer worden uitgevoerd dan abductie bij beklemming
van de subacromionale ruimte, omdat de humerus pas veel later in de beweging tegen de kom wordt
gedrukt.
Passieve abductie, pijn rond eindstand, met name in combinatie met endorotatie; bij passieve
abductie worden de spieren niet aangespannen dus kan de pees van de m. biceps brachii en de m.
supraspinatus niet voor meer pijn in de subacromionale ruimte zorgen. Bij endorotatie wordt de
humeruskop nog meer in/tegen het gewricht aangeduwd, dus in combinatie hiermee zal het meer
pijn doen.
Abductie tegen weerstand; bij abductie tegen weerstand worden de rotatorcuff spieren
aangespannen, waaronder de m. supraspinatus die in de subacromionale ruimte ligt. Door deze
aanspanning zal de spier meer ruimte in beslag nemen en bij een een subacromionale ruimte waarin
de structuren in de ruimte al bekneld zijn zal dit tot meer pijn leiden.
Exorotatie tegen weerstand; aanspannen van de m. biceps brachii waarvan de pees via de sulcus
intertubercularis in de subacromionale ruimte loopt. Dit is hetzelfde principe als bij abductie tegen
weerstand
Drukpijn fossa supraspinatus; de fossa supraspinatus ligt in de buurt van de m. supraspinatus,
wanneer de pijn deels ontstaat door irritatie / letsel van de m. supraspinatus zal deze ruimte bij
palpatie pijn doen wanneer erop gedrukt wordt.
Vraag 9: Leg uit wat een bursa is.
o Ga in je uitleg in op zowel bouw als functie;
o verwerk in je uitleg ten minste twee voorbeelden van bursae in het
bewegingsapparaat.
Een bursa is een virtuele ruimte bekleed met synovium dat als shockdemper dient. De bursa zit
bijvoorbeeld op plekken waar pezen aanhechten tussen de pees en het botstuk. De bursa zorgt
onder andere voor shockdemping, voor het makkelijker maken van glijden van structuren, voor het
voorkomen van irritaties aan bot/spieren door contact met harde voorwerpen (e.g. een tafel). Maar
ook met elkaar zoals bij bot-pees en bot-huid contact. Zit tussen een pees en de onderliggende
botstructuur bij een gewricht, dicht bij de aanhechting van de pees op het bot. De slijmbeurs zorgt
Lees casus 1-1 nog eens door. In deze casus worden de Ottawa ankle and foot rules toegepast.
Vraag 1: Bijgaande afbeelding (klik op image-knop) toont een mediaal en lateraal aanzicht
van de enkel- en voetregio. Deze afbeelding is ook beschikbaar op een papieren formulier.
Geef op het papieren formulier in de afbeelding met duidelijk zichtbare arceringen en
begrenzingen zo nauwkeurig mogelijk aan waar je dient te palperen als je de Ottawa ankle
and foot rules opvolgt; voorzie de relevante structuren van een label.
Ottawa regels zijn:
onvermogen voet te belasten (minder dan 4 stappen lopen)
drukpijn dorsaal / caudaal van laterale malleolus (6 cm)
drukpijn dorsaal / caudaal van mediale malleolus (6 cm)
drukpijn basis os metatarsale V
drukpijn os naviculare
Vraag 2: in de casus wordt geconcludeerd dat een röntgenfoto in dit geval niet nodig is. Leg
uit waarom deze conclusie gerechtvaardigd is. Geef ook aan in welke situatie een
röntgenfoto wel geïndiceerd zou zijn geweest
Een röntgenfoto is niet nodig want alle Ottawa regels zijn negatief. Lies kan haar voet namelijk
belasten waarbij ze aannemelijk meer dan 4 stappen loopt (''een stuk''). Verder heeft ze geen pijn bij
de palpatie van de verschillende punten.
Wanneer een of meerdere van de Ottawa ankle and foot rules wel positief is, is dit een indicatie voor
een röntgenfoto. Je voert na 1 positieve regel toch de rest nog uit zodat je specifieker aan de
radioloog kan doorgeven waar deze moet kijken
Vraag 3: wat is de diagnose in deze casus? Leg in voor Lies begrijpelijke bewoordingen uit
wat er met haar enkel aan de hand is en hoe je tot die conclusie bent gekomen.
Een enkelbanddistorsie: Leg bij een distorsie uit dat de enkelband is uitgerekt. Het hervatten van de
normale activiteiten is in de regel binnen een tot twee weken mogelijk. De patiënt mag de enkel op
geleide van de pijn belasten. Als de patiënt dat prettig vindt, kan voor enkele dagen een steunende
elastische zwachtel worden aangelegd. Een tapebandage is niet nodig.
Tot die conclusie op basis van ottawa ankle rules en de anamnese. Je moet weten dat er een
inversietrauma is geweest.
Opdracht 2.
Lees casus 2-2 eens door. In deze casus wordt een patiënte met coxartrose gepresenteerd.
Vraag 1: Toos vertoont een antalgisch looppatroon (Duchennegang). Leg uit wat bedoeld
wordt met de term “antalgisch looppatroon” in het algemeen, en verklaar de
Duchennegang in het bijzonder. Betrek in je uitwerking de relevante spieren, en leg een
relatie met de coxartrose.
Antalgisch looppatroon = Manke manier van lopen als gevolg van pijn, die ontstaat doordat er meer
op één van de benen geleund wordt.
Kenmerkend van de antalgische gang is de verkorte duur van de standfase van het aangedane,
pijnlijke been (‘manken’). Dit kan gepaard gaan met een verminderde knie- en heupflexie tijdens de
zwaaifase (‘stijf houden’). Vaak liggen hier aandoeningen van het bewegingsapparaat aan ten
grondslag, zoals coxartrose.
Duchenne en trendelenburg abductoren, stabiliteit heup.
Duchenne gang = romp overhelt standbeen
Trendelenburg = bekken zakt contralateraal t.o.v. standbeen
,Duchenne en trendelenburg zijn uitingen van hetzelfde probleem.
Duchenne en trendelenburg doe je bij abductor zwakte (krachtverlies = neurologisch) maar kan ook
bij artrose.
Bij slijtage wil je de kop niet in de kom duwen. Als je de abductoren aanspant gaat de kop verder de
kom in. Dus trendelenburg of duchenne kan ook bij artrose.
Verzwakking abductor rechterzijde leidt tot verzakking linker zijde (Trendelenburg). Abductor kan
heup niet omhoog trekken / recht houden
Duchenne = overhellen zodat zwaartepunt over draaipunt, spieren hoeven dan minder kracht te
leveren
Vraag 2: Verder constateert de huisarts bij het lichamelijk onderzoek een flexiecontractuur.
Leg uit wat een contractuur is, welke spier in dit geval hoogstwaarschijnlijk is aangedaan,
en hoe de contractuur meest aannemelijk is ontstaan.
Contractuur = niet normale stand (dwangstand) van een gewricht of lichaamsdeel. Deze ontstaan
doordat lichaamsdelen langdurig een bepaalde stand hebben zonder enige activiteit. Hierdoor
ontstaat een blijvende verkorting of samentrekking van de spier, met een verkromming / verstijving
van lichaamsdeel als gevolg.
Flexor spieren heup o.a. iliopsoas (psoas major en iliacus), gluteus medius (voorste vezels),
sartorius,
Vraag 3: Toos merkt dat de laatste tijd dat fietsen haar beter afgaat dan lopen. Geef
hiervoor in één zin een verklaring.
Als je op de fiets zit, hoeven je benen je lichaamsgewicht niet te dragen. De gewrichtsbelasting bij
fietsen is dan ook minimaal
Vraag 4: In de casus bespreekt de orthopeed met Toos de opties voor een heupprothese.
Geef aan welke factoren meewegen in de afweging om wel of niet te besluiten tot
plaatsing van een heupprothese. Welke aanvullende informatie zou je nog willen hebben
van/over Toos?
Het doel van een operatie is het verminderen of opheffen van pijn en het herstellen van de functie
van het heupgewricht. Indien het gewricht behouden kan blijven, geniet dat de voorkeur, zeker bij
relatief jonge patiënten.
De aard en timing van de ingreep wordt bepaald door factoren zoals:
o Ernst van de pijn
o Mate van ADL beperkingen
o Leeftijd en/of activiteitenniveau
o Werk- en levensomstandigheden
o Psychologische constitutie en coöperatie van de patiënt
o Aard en ernst van de röntgenbevindingen
Opdracht 3.
Lees casus 3-1 nog eens door. In deze casus wordt een patiënte gepresenteerd met
schouderklachten.
Casus 3.1: In rust geen pijn, de pijn treedt op bij uitvoeren van hoge armbewegingen.
Het aan- en uittrekken van een jas is ook pijnlijk. De schouder doet pijn als ze erop ligt, waardoor Joke
de afgelopen nachten slecht heeft geslapen. Verder is ze kerngezond.
Inspectie en palpatie leveren geen bijzonderheden op. Tijdens actieve abductie is er sprake van een
painful arc; Joke geeft aan dat de pijn het ergst is bij 90 graden abductie. Ze kan de arm dan alleen
, nog hoger tillen via anteflexie. Tegen het eind doet deze beweging echter ook pijn. Passieve abductie
geeft pijn rond de eindstand, met name in combinatie met endorotatie. Zowel abductie als exorotatie
tegen weerstand zijn zeer pijnlijk. Verder geeft Joke enige drukpijn aan bij palpatie ter hoogte van de
fossa supraspinatus. De fysiotherapeut stelt de diagnose van een impingementsyndroom als gevolg
van irritatie van de rotator-cuff pezen.
Vraag 8: Verklaar zo exact mogelijk alle beschreven bevindingen van het door de
fysiotherapeut verrichte lichamelijk onderzoek; betrek in je uitleg de relevante
anatomische structuren.
**subacromiale ruimte bursa subacromialis deltoideus, pees m. supraspinatus en lange pees van
m. briceps brachii (caput longus)
Actieve abductie waarbij de arm niet verder dan 90 graden kan worden getild; hierbij is sprake van
een painful arc waarbij normaal tussen 60 en 120 graden abductie het het meest pijnlijk is terwijl na
120 graden de pijn weer afneemt. Dit komt door de subacromiale ruimte**, deze wordt bij abductie
kleiner en wanneer deze al beklemt is zal dit bij nog nauwer worden pijn geven.
Inklemming kan veroorzaakt worden doordat structuren onder het schouderdak gaan zwellen of
extra ruimte innemen. Hierdoor raken zij eerder bekneld wanneer de bovenarm geheven wordt.
Anteflexie, pijn op het einde: anteflexie kan langer worden uitgevoerd dan abductie bij beklemming
van de subacromionale ruimte, omdat de humerus pas veel later in de beweging tegen de kom wordt
gedrukt.
Passieve abductie, pijn rond eindstand, met name in combinatie met endorotatie; bij passieve
abductie worden de spieren niet aangespannen dus kan de pees van de m. biceps brachii en de m.
supraspinatus niet voor meer pijn in de subacromionale ruimte zorgen. Bij endorotatie wordt de
humeruskop nog meer in/tegen het gewricht aangeduwd, dus in combinatie hiermee zal het meer
pijn doen.
Abductie tegen weerstand; bij abductie tegen weerstand worden de rotatorcuff spieren
aangespannen, waaronder de m. supraspinatus die in de subacromionale ruimte ligt. Door deze
aanspanning zal de spier meer ruimte in beslag nemen en bij een een subacromionale ruimte waarin
de structuren in de ruimte al bekneld zijn zal dit tot meer pijn leiden.
Exorotatie tegen weerstand; aanspannen van de m. biceps brachii waarvan de pees via de sulcus
intertubercularis in de subacromionale ruimte loopt. Dit is hetzelfde principe als bij abductie tegen
weerstand
Drukpijn fossa supraspinatus; de fossa supraspinatus ligt in de buurt van de m. supraspinatus,
wanneer de pijn deels ontstaat door irritatie / letsel van de m. supraspinatus zal deze ruimte bij
palpatie pijn doen wanneer erop gedrukt wordt.
Vraag 9: Leg uit wat een bursa is.
o Ga in je uitleg in op zowel bouw als functie;
o verwerk in je uitleg ten minste twee voorbeelden van bursae in het
bewegingsapparaat.
Een bursa is een virtuele ruimte bekleed met synovium dat als shockdemper dient. De bursa zit
bijvoorbeeld op plekken waar pezen aanhechten tussen de pees en het botstuk. De bursa zorgt
onder andere voor shockdemping, voor het makkelijker maken van glijden van structuren, voor het
voorkomen van irritaties aan bot/spieren door contact met harde voorwerpen (e.g. een tafel). Maar
ook met elkaar zoals bij bot-pees en bot-huid contact. Zit tussen een pees en de onderliggende
botstructuur bij een gewricht, dicht bij de aanhechting van de pees op het bot. De slijmbeurs zorgt
