Samenvatting ‘’psychiatrie voor de sociaal
werker’’
Hoofdstuk 1 – Het biopsychosociale model
1.1 Historisch perspectief
1.1.1 Op weg naar een biologische psychiatrie
De geboorte van de psychiatrie vond plaats in Europa in de tweede helft van de 18 e eeuw, in de tijd
van de Verlichting.
Oudheid en middeleeuwen
In de middeleeuwen werd ‘’gekte’’ in verband gebracht met bezetenheid door de duivel. In de
renaissance met behekst. Vanaf het einde van de viertiende eeuw werden psychiatrische patiënten
ondergebracht in ‘’dolhuizen’’.
Achttiende eeuw
In de tweede helft van de achttiende eeuw kwam er een internationale brede beweging op gang. De
voortrekkers werden gedreven door humanitaire motieven. Ze wilden patiënten menselijk
behandelen en heropvoeden. De bekendste persoon van deze beweging is Philippe Pinel. Hij
scheidde de ‘’krankzinnigen’’ van andere ‘’onmaatschappelijken’’ en nam ze op in een – wat we nu
kennen – een psychiatrisch ziekenhuis. Deze daad wordt als gongslag gezien die de tijdperk van de
moderne psychiatrie heeft ingeluid.
Negentiende en begin twintigste eeuw
In deze tijd was de pasgeboren psychiatrie vooral ‘’inrichtingspsychiatrie’’. Er kwam behoefte aan
wetenschappelijke inzichten in de aard van de ziekten. De dominerende visie was ‘’Geestesziekten
zijn hersenziekten’’, een beroemde uitspraak van Wilhelm Griesinger. De methode die men
gebruikte, was die van het pathologisch-anatomisch onderzoek van de hersenen na de dood. Dit was
een vruchtbare methode, omdat men een aantal neurologische hersenziekten ontdekte zoals;
- Multipele sclerose
- Tumoren
- Vaatziekten
Men vond ook neurologische oorzaken van gedragsstoornissen zoals:
- Door syfilis veroorzaakte dementia paralytica
- De ziekte van Alzheimer
- De ziekte van Pick
Een tweede ontwikkeling was de ontdekking van oorzaken van gevonden afwijkingen;
- Infectieziekten
- Ziekte door vitamine tekort
- Ziekte door bacteriën
Men ontdekte dat er voor sommige ziekten heel specifieke oorzaken bestonden die dus specifieke
therapie vroegen. Men zocht naar een directe relatie tussen een aantoonbare hersenafwijking en
een psychische stoornis. Psychiatrie werd benaderd volgens een monocausaal biomedisch model;
men vindt ‘’de enige en echte oorzaak’’ voor een aandoening. Deze periode is door Edward Shorter
‘’de eerste biologische psychiatrie’’ genoemd. Psychiatrie werd daarin benaderd als een bijzonder
soort neurologie.
,1.1.2 Opkomst van de psychologische benadering
Twee nieuwe benaderingen
De biomedische benadering bleek haar beperkingen te hebben. Deze benadering had voor sommige
ziekten – zoals dementie – veel opgeleverd, maar bij het merendeel van de psychische stoornissen
zoals schizofrenie schoot het tekort. Er waren in die onderzoeken geen afwijkingen in de hersenen,
een infectie of een andere oorzaak die het ontstaan kon verklaren.
Twee personen hebben de psychiatrie uit de impasse geholpen door de introductie van de twee
nieuwe benaderingen. Deze personen waren Kraeplin en Freud.
Kraeplin
Kraeplin legde de nadruk op het belang van een nauwkeurige beschrijving van het klinisch beeld en
vooral ook het beloop op de langere termijn van psychische ziekten. Men zou hem de eerste klinisch
epidemioloog kunnen noemen. Van alle patiënten die hij in zijn kliniek opnam beschreef hij
systematisch het ziektebeeld en hield vervolgens bij hoe het met hen afliep. Zo kreeg hij de
beschikking over de gegevens van honderden patiënten. Deze beschrijvingen zorgden voor:
- Hij benadrukte het belang van het verschil tussen aandoeningen die door aantoonbare
hersenafwijkingen werden veroorzaakt en die waarbij dat niet het geval was.
- Hij ontdekte het verschil in beloop tussen de schizofrene en de manisch-depressieve
psychosen.
- Zijn overtuiging dat er in de toekomst een relatie zou worden gevonden tussen stoornissen in
de hersenfuncties en gedragsstoornissen.
Kraeplin was een voorloper van de moderne neurowetenschappers. Hij zag psychiatrie echt iets
anders dan neurologie. Hij hoopte een ziekteleer te kunnen ontwerpen, bestaande uit ‘’ziekte-
eenheden’’. Een ziekte-eenheid was voor hem een bepaald patroon van symptomen met een
specifiek beloop, een specifieke oorzaak en een specifieke stoornis in de hersenfuncties.
Freud
Freud begon als neuropatholoog en onderzoeker. Hij liep vast in de behandeling van patiënten met
onverklaarbare neurologische klachten. Hij ontwikkelde een nieuwe behandelmethode en daarbij
passende theorie; psychoanalyse. De centrale hypothese van deze theorie was dat de klachten en
symptomen van zijn ‘’hysterische’’ patiënten berustten op onbewust gemaakte (verdrongen)
innerlijke conflicten. Zij konden weer genezen worden door deze conflicten weer bewust te maken.
Psychotherapeutische benadering
Voor de Tweede Wereldoorlog deed men verschillende experimenten om de hersenfunctie te
beïnvloeden en zo genezing of verbetering van bepaalde psychische stoornissen te bewerkstelligen.
Voorbeelden hiervan zijn;
- Koortskuur; patiënten met dementia paralytica kregen het bloed van malariapatiënten
ingespoten waardoor koorts werd opgewekt.
- Slaapkuur
- Insulincecomatherapie
- Cardiazolshock
- Elektroshok; wordt nog steeds toegepast
- Prefrontale leukotomie; de orbitofrontale banen van beide frontale kwabben werden
doorgesneden.
,1.1.3 Opkomst van de sociale psychiatrie
Nog voor de Tweede Wereldoorlog kwam naast de biologische en de psychologische een derde
benadering tot ontwikkeling die voornamelijk werd gestimuleerd door Adolf Meyer. Hij hield zich
bezig met zaken zoals:
- De nazorg van uit inrichtingen ontslagen patiënten en stimuleerde hun resocialisatie; hun
herintreden in de maatschappij.
- Onderzoek naar ziekmakende factoren in de moderne maatschappij en het in een vroeg
stadium behandelen daarvan om opname te voorkomen; preventie.
Hij hanteerde een duidelijk psychosociale benadering van de psychiatrische patiënt (door hem
aangeduid als psychobiologie).
1.1.4 Na de Tweede Wereldoorlog: drie invalshoeken
Na de Tweede Wereldoorlog komt de psychiatrie in een stroomversnelling. De drie invalshoeken zijn;
de biologische, de psychologische en de sociale.
Biologisch invalshoek
De biologische psychiatrie krijg een enorme impuls door de ontdekking van de psychofarmaca in de
jaren vijftig. Men krijgt niet alleen middelen in handen die de onrust en de onhanteerbaarheid van
het gedrag doeltreffend kunnen beïnvloeden, maar ook stoffen waarvan men de werking op de
hersenen kan bestuderen en daarmee de relatie van hersenfuncties met het gestoorde gedrag.
Neurowetenschappers ontwikkelen zich daarnaast ook met behulp van nieuwe onderzoeksmethoden
zoals genetische technieken.
Er wordt gecorreleerd van gedragscomponenten met cerebrale neuronale circuits. Zo wordt
langzamerhand duidelijk welke delen van de hersenen betrokken zijn bij het tot stand komen van ons
gedrag. Een bijzondere variant van biologisch denken is die waarbij men de studie van het gedrag van
dieren gebruikt om inzicht te krijgen in de structuur van het menselijk gedrag; ethologie.
Psychologisch invalshoek
De psychoanalytische behandelmethode blijkt niet zo doeltreffend en doelmatig te zijn. Er komt een
aantal andere psychotherapievormen tot ontwikkeling. Deze zijn:
- De client-centered therapy – waaraan de naam van Carl Rogers is verbonden.
- De groepstherapie
- De gedragstherapie
- De systeemtherapie
Het wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van de psychotherapie heeft een grote
vlucht genomen. Het belangrijkste resultaat is dat in de laatste halve eeuw onomstotelijk is komen
vast te staan dat psychotherapie in haar algemeenheid een werkzame interventie is, die qua
effectiviteit niet onderdoet voor algemeen gerespecteerde medische interventies zoals
bypassoperaties. Daarnaast is het wetenschappelijk onderzoek naar de verschillende psychologische
functies, hun onderlinge samenhang, maar ook de samenhang met de hersenfuncties en het sociaal
functioneren tot bloei gekomen. Het is duidelijk geworden dat het grootste deel van onze psychische
activiteiten onbewust verloopt.
, Sociologische invalshoek
De activiteiten van Meyer zijn voortgezet, maar dan veel intensiever. Een belangrijke bijdrage
daaraan werd geleverd door de antipsychiatrie; een beweging onder patiënten en hulpverleners uit
de jaren zestig en zeventig die zich fel verzette tegen de inrichtingspsychiatrie. Zij beschouwden die
inrichtingspsychiatrie als een repressiemiddel van de gevestigde orde tegen afwijkend gedrag en
streed voor de erkenning van de rechten van de patiënt als een autonoom individu, als een
‘’gewone’’ burger. Die heeft geleid tot de Wet BOPZ. De-institutionalisering is het op grote schaal
terugplaatsen van chronisch opgenomen patiënten in de maatschappij. Men probeert sindsdien zo
veel mogelijk opnamen te voorkomen en mensen zo snel mogelijk weer te ontslaan. Men start steeds
meer preventieactiviteiten.
De sterke groei van het wetenschappelijk onderzoek is belangrijk geweest. Uit epidemiologisch
onderzoek bleek hoe frequent psychiatrische stoornissen in de bevolking voorkomen. Ook werd
zichtbaar hoe groot de last is die psychiatrische stoornissen veroorzaken; de ziektelast.
De resultaten van het wetenschappelijk onderzoek zijn van groot belang. De verschillende
benaderingen worden steeds meer gecombineerd. Het biopsychosociaal model heeft een centrale
plaats en als uitgangspunt voor praktijk en theorie van de psychiatrie nog steeds een centrale plek
inneemt.
1.2 Biopsychosociaal model: herkomst en betekenis
1.2.1 Typering van het biopsychosociale model
Het biopsychosociale model is een concept dat in de nationale en internationale psychiatrie na de
Tweede Wereldoorlog grote invloed heeft gekregen en dat nog steeds populair is. Het ontstaan kan
men opvatten als een natuurlijk resultaat van de drie perspectieven van waaruit men de
psychiatrische patiënt kan benaderen, dronken en dringen zich als het ware op. Sinds de jaren dertig
van de twintigste eeuw is er een theoretisch raamwerk beschikbaar waarin deze inzichten goed te
verankeren waren.
Box 1.1 Wat hadden en hebben de ‘’biopsychosociale’’ denkers en behandelaars met elkaar
gemeen?
Verzet tegen eenzijdig ziektemodel
Deze denkers verzetten zich tegen de dominantie van een eenzijdig biomedisch ziektemodel in de
psychiatrie. Het is een manier van denken die nog steeds zijn waarde heeft. Er zijn ziektes die
monocausaal biomedisch verklaard kunnen worden. Het blijft voor de cliënt een aantrekkelijk
model; psychiatrie als een vorm van neurologie. Het ontstaan van de ziekte gaat buiten de
persoon om; het overkomt iemand. De biopsychosociale denkers vrezen een eenzijdig gebruik
hiervan doordat het kan leiden tot een onpersoonlijk en ineffectief behandelklimaat waarin de
echte belangen van de cliënt niet meer aan bod komen.
Verzet tegen eenzijdig psychologisch of sociologisch model
Zij verzetten zich tegen de dominantie van een uitsluitend psychologisch of sociologisch
verklaringsmodel. Zij zullen nauwkeurig nagaan in hoeverre somatische factoren een rol spelen bij
het ontstaan of blijven bestaan van een psychische stoornis.
Drie invalshoeken combineren
Zij gaan ervan uit dat de drie invalshoeken altijd van belang zijn om het ontstaan van gestoord
gedrag te begrijpen en bij diagnostiek en behandeling moeten worden betrokken.
werker’’
Hoofdstuk 1 – Het biopsychosociale model
1.1 Historisch perspectief
1.1.1 Op weg naar een biologische psychiatrie
De geboorte van de psychiatrie vond plaats in Europa in de tweede helft van de 18 e eeuw, in de tijd
van de Verlichting.
Oudheid en middeleeuwen
In de middeleeuwen werd ‘’gekte’’ in verband gebracht met bezetenheid door de duivel. In de
renaissance met behekst. Vanaf het einde van de viertiende eeuw werden psychiatrische patiënten
ondergebracht in ‘’dolhuizen’’.
Achttiende eeuw
In de tweede helft van de achttiende eeuw kwam er een internationale brede beweging op gang. De
voortrekkers werden gedreven door humanitaire motieven. Ze wilden patiënten menselijk
behandelen en heropvoeden. De bekendste persoon van deze beweging is Philippe Pinel. Hij
scheidde de ‘’krankzinnigen’’ van andere ‘’onmaatschappelijken’’ en nam ze op in een – wat we nu
kennen – een psychiatrisch ziekenhuis. Deze daad wordt als gongslag gezien die de tijdperk van de
moderne psychiatrie heeft ingeluid.
Negentiende en begin twintigste eeuw
In deze tijd was de pasgeboren psychiatrie vooral ‘’inrichtingspsychiatrie’’. Er kwam behoefte aan
wetenschappelijke inzichten in de aard van de ziekten. De dominerende visie was ‘’Geestesziekten
zijn hersenziekten’’, een beroemde uitspraak van Wilhelm Griesinger. De methode die men
gebruikte, was die van het pathologisch-anatomisch onderzoek van de hersenen na de dood. Dit was
een vruchtbare methode, omdat men een aantal neurologische hersenziekten ontdekte zoals;
- Multipele sclerose
- Tumoren
- Vaatziekten
Men vond ook neurologische oorzaken van gedragsstoornissen zoals:
- Door syfilis veroorzaakte dementia paralytica
- De ziekte van Alzheimer
- De ziekte van Pick
Een tweede ontwikkeling was de ontdekking van oorzaken van gevonden afwijkingen;
- Infectieziekten
- Ziekte door vitamine tekort
- Ziekte door bacteriën
Men ontdekte dat er voor sommige ziekten heel specifieke oorzaken bestonden die dus specifieke
therapie vroegen. Men zocht naar een directe relatie tussen een aantoonbare hersenafwijking en
een psychische stoornis. Psychiatrie werd benaderd volgens een monocausaal biomedisch model;
men vindt ‘’de enige en echte oorzaak’’ voor een aandoening. Deze periode is door Edward Shorter
‘’de eerste biologische psychiatrie’’ genoemd. Psychiatrie werd daarin benaderd als een bijzonder
soort neurologie.
,1.1.2 Opkomst van de psychologische benadering
Twee nieuwe benaderingen
De biomedische benadering bleek haar beperkingen te hebben. Deze benadering had voor sommige
ziekten – zoals dementie – veel opgeleverd, maar bij het merendeel van de psychische stoornissen
zoals schizofrenie schoot het tekort. Er waren in die onderzoeken geen afwijkingen in de hersenen,
een infectie of een andere oorzaak die het ontstaan kon verklaren.
Twee personen hebben de psychiatrie uit de impasse geholpen door de introductie van de twee
nieuwe benaderingen. Deze personen waren Kraeplin en Freud.
Kraeplin
Kraeplin legde de nadruk op het belang van een nauwkeurige beschrijving van het klinisch beeld en
vooral ook het beloop op de langere termijn van psychische ziekten. Men zou hem de eerste klinisch
epidemioloog kunnen noemen. Van alle patiënten die hij in zijn kliniek opnam beschreef hij
systematisch het ziektebeeld en hield vervolgens bij hoe het met hen afliep. Zo kreeg hij de
beschikking over de gegevens van honderden patiënten. Deze beschrijvingen zorgden voor:
- Hij benadrukte het belang van het verschil tussen aandoeningen die door aantoonbare
hersenafwijkingen werden veroorzaakt en die waarbij dat niet het geval was.
- Hij ontdekte het verschil in beloop tussen de schizofrene en de manisch-depressieve
psychosen.
- Zijn overtuiging dat er in de toekomst een relatie zou worden gevonden tussen stoornissen in
de hersenfuncties en gedragsstoornissen.
Kraeplin was een voorloper van de moderne neurowetenschappers. Hij zag psychiatrie echt iets
anders dan neurologie. Hij hoopte een ziekteleer te kunnen ontwerpen, bestaande uit ‘’ziekte-
eenheden’’. Een ziekte-eenheid was voor hem een bepaald patroon van symptomen met een
specifiek beloop, een specifieke oorzaak en een specifieke stoornis in de hersenfuncties.
Freud
Freud begon als neuropatholoog en onderzoeker. Hij liep vast in de behandeling van patiënten met
onverklaarbare neurologische klachten. Hij ontwikkelde een nieuwe behandelmethode en daarbij
passende theorie; psychoanalyse. De centrale hypothese van deze theorie was dat de klachten en
symptomen van zijn ‘’hysterische’’ patiënten berustten op onbewust gemaakte (verdrongen)
innerlijke conflicten. Zij konden weer genezen worden door deze conflicten weer bewust te maken.
Psychotherapeutische benadering
Voor de Tweede Wereldoorlog deed men verschillende experimenten om de hersenfunctie te
beïnvloeden en zo genezing of verbetering van bepaalde psychische stoornissen te bewerkstelligen.
Voorbeelden hiervan zijn;
- Koortskuur; patiënten met dementia paralytica kregen het bloed van malariapatiënten
ingespoten waardoor koorts werd opgewekt.
- Slaapkuur
- Insulincecomatherapie
- Cardiazolshock
- Elektroshok; wordt nog steeds toegepast
- Prefrontale leukotomie; de orbitofrontale banen van beide frontale kwabben werden
doorgesneden.
,1.1.3 Opkomst van de sociale psychiatrie
Nog voor de Tweede Wereldoorlog kwam naast de biologische en de psychologische een derde
benadering tot ontwikkeling die voornamelijk werd gestimuleerd door Adolf Meyer. Hij hield zich
bezig met zaken zoals:
- De nazorg van uit inrichtingen ontslagen patiënten en stimuleerde hun resocialisatie; hun
herintreden in de maatschappij.
- Onderzoek naar ziekmakende factoren in de moderne maatschappij en het in een vroeg
stadium behandelen daarvan om opname te voorkomen; preventie.
Hij hanteerde een duidelijk psychosociale benadering van de psychiatrische patiënt (door hem
aangeduid als psychobiologie).
1.1.4 Na de Tweede Wereldoorlog: drie invalshoeken
Na de Tweede Wereldoorlog komt de psychiatrie in een stroomversnelling. De drie invalshoeken zijn;
de biologische, de psychologische en de sociale.
Biologisch invalshoek
De biologische psychiatrie krijg een enorme impuls door de ontdekking van de psychofarmaca in de
jaren vijftig. Men krijgt niet alleen middelen in handen die de onrust en de onhanteerbaarheid van
het gedrag doeltreffend kunnen beïnvloeden, maar ook stoffen waarvan men de werking op de
hersenen kan bestuderen en daarmee de relatie van hersenfuncties met het gestoorde gedrag.
Neurowetenschappers ontwikkelen zich daarnaast ook met behulp van nieuwe onderzoeksmethoden
zoals genetische technieken.
Er wordt gecorreleerd van gedragscomponenten met cerebrale neuronale circuits. Zo wordt
langzamerhand duidelijk welke delen van de hersenen betrokken zijn bij het tot stand komen van ons
gedrag. Een bijzondere variant van biologisch denken is die waarbij men de studie van het gedrag van
dieren gebruikt om inzicht te krijgen in de structuur van het menselijk gedrag; ethologie.
Psychologisch invalshoek
De psychoanalytische behandelmethode blijkt niet zo doeltreffend en doelmatig te zijn. Er komt een
aantal andere psychotherapievormen tot ontwikkeling. Deze zijn:
- De client-centered therapy – waaraan de naam van Carl Rogers is verbonden.
- De groepstherapie
- De gedragstherapie
- De systeemtherapie
Het wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van de psychotherapie heeft een grote
vlucht genomen. Het belangrijkste resultaat is dat in de laatste halve eeuw onomstotelijk is komen
vast te staan dat psychotherapie in haar algemeenheid een werkzame interventie is, die qua
effectiviteit niet onderdoet voor algemeen gerespecteerde medische interventies zoals
bypassoperaties. Daarnaast is het wetenschappelijk onderzoek naar de verschillende psychologische
functies, hun onderlinge samenhang, maar ook de samenhang met de hersenfuncties en het sociaal
functioneren tot bloei gekomen. Het is duidelijk geworden dat het grootste deel van onze psychische
activiteiten onbewust verloopt.
, Sociologische invalshoek
De activiteiten van Meyer zijn voortgezet, maar dan veel intensiever. Een belangrijke bijdrage
daaraan werd geleverd door de antipsychiatrie; een beweging onder patiënten en hulpverleners uit
de jaren zestig en zeventig die zich fel verzette tegen de inrichtingspsychiatrie. Zij beschouwden die
inrichtingspsychiatrie als een repressiemiddel van de gevestigde orde tegen afwijkend gedrag en
streed voor de erkenning van de rechten van de patiënt als een autonoom individu, als een
‘’gewone’’ burger. Die heeft geleid tot de Wet BOPZ. De-institutionalisering is het op grote schaal
terugplaatsen van chronisch opgenomen patiënten in de maatschappij. Men probeert sindsdien zo
veel mogelijk opnamen te voorkomen en mensen zo snel mogelijk weer te ontslaan. Men start steeds
meer preventieactiviteiten.
De sterke groei van het wetenschappelijk onderzoek is belangrijk geweest. Uit epidemiologisch
onderzoek bleek hoe frequent psychiatrische stoornissen in de bevolking voorkomen. Ook werd
zichtbaar hoe groot de last is die psychiatrische stoornissen veroorzaken; de ziektelast.
De resultaten van het wetenschappelijk onderzoek zijn van groot belang. De verschillende
benaderingen worden steeds meer gecombineerd. Het biopsychosociaal model heeft een centrale
plaats en als uitgangspunt voor praktijk en theorie van de psychiatrie nog steeds een centrale plek
inneemt.
1.2 Biopsychosociaal model: herkomst en betekenis
1.2.1 Typering van het biopsychosociale model
Het biopsychosociale model is een concept dat in de nationale en internationale psychiatrie na de
Tweede Wereldoorlog grote invloed heeft gekregen en dat nog steeds populair is. Het ontstaan kan
men opvatten als een natuurlijk resultaat van de drie perspectieven van waaruit men de
psychiatrische patiënt kan benaderen, dronken en dringen zich als het ware op. Sinds de jaren dertig
van de twintigste eeuw is er een theoretisch raamwerk beschikbaar waarin deze inzichten goed te
verankeren waren.
Box 1.1 Wat hadden en hebben de ‘’biopsychosociale’’ denkers en behandelaars met elkaar
gemeen?
Verzet tegen eenzijdig ziektemodel
Deze denkers verzetten zich tegen de dominantie van een eenzijdig biomedisch ziektemodel in de
psychiatrie. Het is een manier van denken die nog steeds zijn waarde heeft. Er zijn ziektes die
monocausaal biomedisch verklaard kunnen worden. Het blijft voor de cliënt een aantrekkelijk
model; psychiatrie als een vorm van neurologie. Het ontstaan van de ziekte gaat buiten de
persoon om; het overkomt iemand. De biopsychosociale denkers vrezen een eenzijdig gebruik
hiervan doordat het kan leiden tot een onpersoonlijk en ineffectief behandelklimaat waarin de
echte belangen van de cliënt niet meer aan bod komen.
Verzet tegen eenzijdig psychologisch of sociologisch model
Zij verzetten zich tegen de dominantie van een uitsluitend psychologisch of sociologisch
verklaringsmodel. Zij zullen nauwkeurig nagaan in hoeverre somatische factoren een rol spelen bij
het ontstaan of blijven bestaan van een psychische stoornis.
Drie invalshoeken combineren
Zij gaan ervan uit dat de drie invalshoeken altijd van belang zijn om het ontstaan van gestoord
gedrag te begrijpen en bij diagnostiek en behandeling moeten worden betrokken.
