Week 2. Functionele klachten
Vignet 1 & vignet 2
Voorbespreking
Moeilijke woorden
AIOS = arts in opleiding tot specialist
Interne geneeskunde = een specialisme dat zich bezighoudt met ziekten van de inwendige organen
IBS = prikkelbaardarm syndroom, geeft zeurende, krampende of stekende pijn in de buik
Fibromyalgie =
Een vorm van reuma die niet de gewrichten treft, maar de spieren en het bindweefsel
En niet-gewrichtsgebonden ziektebeeld dat gepaard gaat met chronische (spier)pijn en stijfheid
verspreid over het lichaam en chronische vermoeidheid
Premenstrueel syndroom (PMS) =
Maandelijks premenstruele klachten tussen de eisprong en menstruatie
Een verzamelnaam voor een hele reeks symptomen, zowel lichamelijk als emotioneel
Diverticulitis =
Een ontsteken divertikel (= een uitstulping in de dikke darm)
Geeft ernstige buikpijn
Probleemstelling
Hoe zou je reageren op de klachten van de patiënt?
Is er lichamelijk iets aan de hand of zit het tussen haar oren?
Wat voor diagnose zou je stellen?
Hoe zou je de diagnose het best op de patiënt overbrengen?
Hoe ga je met de klachten op?
Hoe behandel je dat type klacht?
Brainstorm
AIOS zien de klachten als psychisch
IBS is een rest diagnose
Klachten mogen wel iets serieuzer genomen worden
Er kan wel een (onbekende) oorzaak zijn voor de klachten
Psycho-educatie voor psychosomatische klachten
Tweedeling (klachten tussen oren & lichamelijke klachten)
Lastig te behandelen doordat je geen oorzaak van klacht hebt
Patiënt serieus nemen
Psychische klachten en lichamelijke klachten hebben onderling invloed op elkaar
Probleemanalyse
Psychische- en lichamelijke klachten kan je moeilijk te onderscheiden
Doorzettingsvermogen en kracht zijn van invloed op lichamelijke klachten
Leerdoelen
1. Wat zijn functionele klachten?
2. Wat zijn de oorzaken van functionele klachten (+ visies)?
(hoe groot is die psychische factor)
3. Hoe kan je functionele klachten behandelen?
1
,Wat zijn functionele klachten?
Bron: Bourke et al. (2012)
Functionele somatische syndromen (FSS) = lichamelijke klachten waar geen lichamelijke oorzaak voor
gevonden kan worden.
Lichamelijk onverklaarbare klachten is de meest neutrale term voor dergelijke klachten
FSS omvat een breed scala aan verschillende syndromen
- Prikkelbaar darmsyndroom - Multiple chemische gevoeligheid
- Fibromyalgie - Spanningshoofdpijn (tension-type headaches)
- Chronisch vermoeidheidssyndroom - Chronische pelvispijn (chronic pelvic pain)
- Idiopathische rugpijn - Myofasciale pijnsyndroom
Symptomen overlappen echter tussen de aandoeningen
Bron: Wessely et al. (1999).
Symptomen = een subjectieve ervaring van een patiënt over veranderingen in zijn lichaam
Ziekte (disease) = een objectieve observeerbare abnormaliteit in het lichaam
Problemen ontstaan wanneer een arts geen objectieve verandering kan vinden om de subjectieve
ervaring van de patiënt te verklaren
Dan spreken we van medische (of functionele) onverklaarbare symptomen (FSS)
De volgende termen worden ook regelmatig gebruikt: (Jaspers, 2010)
Onbegrepen klachten
Vage klachten
(nerveus-) functionele klachten
Somatische fixatie
Psychosomatische klachten
Prevalentie
De prevalentie van lichamelijk onverklaarde klachten is hoog
20% - 50% van de klachten waarmee patiënten naar de huisarts komen blijven onverklaard
Algemene bevolking: 10% heeft het afgelopen jaar minimaal 1 onverklaarbare klacht gehad
De prevalentie van onverklaarde fysieke symptomen (UPS) in de primaire zorg is tenminste 33%.
Bij 8,8% van de patienten gediagnosticeerd met FSS is er sprake van een verkeerd diagnose
De evaluatiestudies (naturalistic follow-up) kwamen uit op een 0,5%.
Artsen hoeven niet bang te zijn om FSM te diagnosticeren.
Te lang wachten is nadelig voor de patiënt vooral als er onderzoeken worden gedaan.
Er is geen specifieke diagnose die systematisch gemist is; dus niet 1 specifiek ziekte die er uit springt.
Complex Regionaal Pijnsyndroom
Complex Regionaal Pijnsyndroom type 1 (CRPS1) is een complicatie na trauma of operatie.
Er zijn verschillende sets criteria voor het diagnosticeren van CRPS
Pijn is het meest voorkomende symptoom in deze criteria
De symptomen van CRPS1 patiënten:
a. Komen meestal voor in een extremiteit
b. Worden vaak slecht verklaard door een vermoedelijke oorzaak of bekend pathologie
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS)
Vermoeidheid is een algemeen kenmerk van een grote verscheidenheid van aandoeningen
Vermoeidheid heeft meerdere dimensies:
1. Perifere vermoeidheid = spiervermoeidheid als gevolg van stoornissen van de spier- en
neuromusculaire overgangstransitie
2. Fysiek vermoeidheid = de lichamelijke ervaring van uitputting als gevolg van fysieke inspanning
3. Mentale vermoeidheid = het subjectieve zelf gerapporteerde gevoel van vermoeidheid
2
,Lumpers vs. Splitters
Lumpers
Onderzoekers die veronderstellen dat er slechts sprake is van één syndroom
Alle syndromen hebben een onderliggende gemeenschappelijke basissyndroom
Een aantal standpunten:
1. Er is een uitgebreide overlap in kernsymptomen
2. Patiënten met een bepaald syndroom voldoen ook vaak aan criteria voor andere ziektebeeld
3. Patiënten met verschillende syndromen delen niet-symptomatische kenmerken
Geschiedenis van stressvolle levensgebeurtenissen
Traumatische geschiedenis
4. Alle syndromen delen veel voorkomende psychiatrische comorbiditeiten (vooral angst stoornissen)
Splitters
Onderzoekers die veronderstellen dat er specifieke syndromen te onderscheiden zijn
Men moet onderscheid maken tussen syndromen als afzonderlijke diagnostische categorieën
Splitters beweren dat deze argumenten (van de lumpers) niet voor iedereen gelden
Splitters zeggen dat er nog steeds veel diversiteit in syndromen.
Bron: Lacourt & Van Doornen (2013).
Er lijkt meer bewijs te zijn voor de lumping-positie, omdat de 2-cluster oplossing het meest duidelijk is.
In de andere clusters komt wel meer informatie naar boven, wat de splitter-positie weer ondersteund.
Er zit dus zowel een lumping en splitting positie in.
VB lumping: medicatie → sommige medicatie werkt voor alles, andere medicatie slechts voor enkele FSS
De oplossing met 2 clusters is het bewijs voor lumpers.
Bij 4 clusters waren er meer kleinere verschillen in symptomen dus meer splitters kant.
Behandeling: er is wel verschil in de behandeling van de syndromen.
Bron: White (2010).
Geeft bewijs voor beide: splitters & lumpers
Fenotype is wel onderscheidend → bewijs voor splitters.
Er zijn kwetsbaarheid factoren: life events, stress, biologische factoren
Triggers zijn de aanleiding (EBV voor CFF) bij IBS > gastroentritus
In kindertijd; stress en onstabiliteit vormen later kwetsbaarheid
Omgeving heeft meer invloed
Biologische veranderingen in stressrespons (te weinig cortisol) en verandering in centrale zenuwstelsel
na slechte kindertijd
Bron: Wessely, Nimmnuan, & Shape (1999).
Er is overlap in case-definities van specifieke FSS
Patienten met één FSS voldoet vaak aan diagnostische criteria voor andere syndromen
Patienten met verschillende FSS delen niet-symptoom kenmerken
Alle FSS reageren op dezelfde therapie
3
, Wat zijn de oorzaken van functionele klachten (+ visies)?
Bron: Beerthuizen (2009)
Depressie, angst, stress en neuroticisme hebben geen invloed
Life events hebben waarschijnlijk we invloed
Bron: Beerthuizen (2011)
Er is geen verband tussen life events en het ontwikkelen van CRPS (verschil met 1e
De psychologische factoren zijn geen voorpellers van het ontwikkelen van CRPS
De psychologische factoren zijn meer een gevolg van CRPS in plaats van een oorzaak.
Tegenstrijdig met de huidige visie
Bron: Bourke (2015)
FSS is gerelateerd chronische pijn
Chronische pijn is weer gerelateerd aan centrale sensitisatie (al hoeft het niet de basis te zijn).
Door bepaalde genen zijn sommige mensen gevoeliger voor het ontwikkelen van FSS, wat weer te
maken heeft met de centrale sensitisatie (CS)
Pijn is een ervaring die niet alleen door sensatie wordt beïnvloed, maar ook door context en eerdere ervaring.
Centrale sensitisatie
De staat van het zenuwstelsel dat beïnvloed word door overgevoeligheid van pijnlijke prikkels
Het is de overgevoeligheid van je centrale zenuwstelsel.
Oorzaak van CS → CS zou omhoog komen door ontstekingen of trauma’s.
Acute pijn onderscheidt zich van nociception (nociceptie / pijnzin)
Nociception beschrijft afferente neurale activiteit die zintuiglijke informatie over stimuli overbrengt die
eventueel weefselschade kunnen veroorzaken
Pijn is een opkomend fenomeen, een bewuste ervaring die corticale activiteit vereist, en kan optreden
in de afwezigheid van nociception
Acute pijn komt van nociceptors, die twee soorten zenuwvezels activeren:
A deltavezels → lage drempel (threshold) & snel
C-vezels → hoge drempel (threshold) langzaam & ongemyeliniseerd
Pijn perceptie vertoont neuroplasticiteit, waarbij herhaald wordt nociceptie kan resulteren in:
a. Habituatie → verminderde respons
b. Sensibilisatie → verhoogde respons
CS omvat een dubbel proces van ruggengraat sensibilisatie en vergroting van dit neurale netwerk.
Deze processen lopen parallel en niet in serie
Je kan pijn op twee manieren op wekken.
1. Nociceptie: (vb. je wordt hard gestoken)
Deze pijnprikkel wordt ontvangen door de nociceptoren en deze geven het door aan het brein.
Bij herhaaldelijke prikkel krijg je sensitisatie of gewenning.
Je kan acute pijn hiermee associëren.
Acute pijn (plaatje a) begint met een prikkel, en volgt dan de volgende route
Nociceptoren → ruggenmerg → hersenstam → thalamus → hypothalamus → amygdala
Hierna komt een afdalende inhibitie (dopamine en serotonine komt vrij) om pijn te remmen.
Als je dit vaak meemaakt krijg je de gewenning of de sensitisatie.
2. Pijn zelf (neurale netwerk)
Bij centrale sensitisatie wordt het neurale netwerk hyperactief.
Plaatje b: de remming wordt geremd, dus je krijgt juist meer activatie.
De pijn neemt meer toe, waardoor je hypersensitief ervoor wordt.
Er treden ook veranderingen op in sensorische processen.
Als het mis gaat, gaan (spinale) poorten meer open, waardoor je filter wegvalt en je meer prikkels doorlaat.
4
Vignet 1 & vignet 2
Voorbespreking
Moeilijke woorden
AIOS = arts in opleiding tot specialist
Interne geneeskunde = een specialisme dat zich bezighoudt met ziekten van de inwendige organen
IBS = prikkelbaardarm syndroom, geeft zeurende, krampende of stekende pijn in de buik
Fibromyalgie =
Een vorm van reuma die niet de gewrichten treft, maar de spieren en het bindweefsel
En niet-gewrichtsgebonden ziektebeeld dat gepaard gaat met chronische (spier)pijn en stijfheid
verspreid over het lichaam en chronische vermoeidheid
Premenstrueel syndroom (PMS) =
Maandelijks premenstruele klachten tussen de eisprong en menstruatie
Een verzamelnaam voor een hele reeks symptomen, zowel lichamelijk als emotioneel
Diverticulitis =
Een ontsteken divertikel (= een uitstulping in de dikke darm)
Geeft ernstige buikpijn
Probleemstelling
Hoe zou je reageren op de klachten van de patiënt?
Is er lichamelijk iets aan de hand of zit het tussen haar oren?
Wat voor diagnose zou je stellen?
Hoe zou je de diagnose het best op de patiënt overbrengen?
Hoe ga je met de klachten op?
Hoe behandel je dat type klacht?
Brainstorm
AIOS zien de klachten als psychisch
IBS is een rest diagnose
Klachten mogen wel iets serieuzer genomen worden
Er kan wel een (onbekende) oorzaak zijn voor de klachten
Psycho-educatie voor psychosomatische klachten
Tweedeling (klachten tussen oren & lichamelijke klachten)
Lastig te behandelen doordat je geen oorzaak van klacht hebt
Patiënt serieus nemen
Psychische klachten en lichamelijke klachten hebben onderling invloed op elkaar
Probleemanalyse
Psychische- en lichamelijke klachten kan je moeilijk te onderscheiden
Doorzettingsvermogen en kracht zijn van invloed op lichamelijke klachten
Leerdoelen
1. Wat zijn functionele klachten?
2. Wat zijn de oorzaken van functionele klachten (+ visies)?
(hoe groot is die psychische factor)
3. Hoe kan je functionele klachten behandelen?
1
,Wat zijn functionele klachten?
Bron: Bourke et al. (2012)
Functionele somatische syndromen (FSS) = lichamelijke klachten waar geen lichamelijke oorzaak voor
gevonden kan worden.
Lichamelijk onverklaarbare klachten is de meest neutrale term voor dergelijke klachten
FSS omvat een breed scala aan verschillende syndromen
- Prikkelbaar darmsyndroom - Multiple chemische gevoeligheid
- Fibromyalgie - Spanningshoofdpijn (tension-type headaches)
- Chronisch vermoeidheidssyndroom - Chronische pelvispijn (chronic pelvic pain)
- Idiopathische rugpijn - Myofasciale pijnsyndroom
Symptomen overlappen echter tussen de aandoeningen
Bron: Wessely et al. (1999).
Symptomen = een subjectieve ervaring van een patiënt over veranderingen in zijn lichaam
Ziekte (disease) = een objectieve observeerbare abnormaliteit in het lichaam
Problemen ontstaan wanneer een arts geen objectieve verandering kan vinden om de subjectieve
ervaring van de patiënt te verklaren
Dan spreken we van medische (of functionele) onverklaarbare symptomen (FSS)
De volgende termen worden ook regelmatig gebruikt: (Jaspers, 2010)
Onbegrepen klachten
Vage klachten
(nerveus-) functionele klachten
Somatische fixatie
Psychosomatische klachten
Prevalentie
De prevalentie van lichamelijk onverklaarde klachten is hoog
20% - 50% van de klachten waarmee patiënten naar de huisarts komen blijven onverklaard
Algemene bevolking: 10% heeft het afgelopen jaar minimaal 1 onverklaarbare klacht gehad
De prevalentie van onverklaarde fysieke symptomen (UPS) in de primaire zorg is tenminste 33%.
Bij 8,8% van de patienten gediagnosticeerd met FSS is er sprake van een verkeerd diagnose
De evaluatiestudies (naturalistic follow-up) kwamen uit op een 0,5%.
Artsen hoeven niet bang te zijn om FSM te diagnosticeren.
Te lang wachten is nadelig voor de patiënt vooral als er onderzoeken worden gedaan.
Er is geen specifieke diagnose die systematisch gemist is; dus niet 1 specifiek ziekte die er uit springt.
Complex Regionaal Pijnsyndroom
Complex Regionaal Pijnsyndroom type 1 (CRPS1) is een complicatie na trauma of operatie.
Er zijn verschillende sets criteria voor het diagnosticeren van CRPS
Pijn is het meest voorkomende symptoom in deze criteria
De symptomen van CRPS1 patiënten:
a. Komen meestal voor in een extremiteit
b. Worden vaak slecht verklaard door een vermoedelijke oorzaak of bekend pathologie
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS)
Vermoeidheid is een algemeen kenmerk van een grote verscheidenheid van aandoeningen
Vermoeidheid heeft meerdere dimensies:
1. Perifere vermoeidheid = spiervermoeidheid als gevolg van stoornissen van de spier- en
neuromusculaire overgangstransitie
2. Fysiek vermoeidheid = de lichamelijke ervaring van uitputting als gevolg van fysieke inspanning
3. Mentale vermoeidheid = het subjectieve zelf gerapporteerde gevoel van vermoeidheid
2
,Lumpers vs. Splitters
Lumpers
Onderzoekers die veronderstellen dat er slechts sprake is van één syndroom
Alle syndromen hebben een onderliggende gemeenschappelijke basissyndroom
Een aantal standpunten:
1. Er is een uitgebreide overlap in kernsymptomen
2. Patiënten met een bepaald syndroom voldoen ook vaak aan criteria voor andere ziektebeeld
3. Patiënten met verschillende syndromen delen niet-symptomatische kenmerken
Geschiedenis van stressvolle levensgebeurtenissen
Traumatische geschiedenis
4. Alle syndromen delen veel voorkomende psychiatrische comorbiditeiten (vooral angst stoornissen)
Splitters
Onderzoekers die veronderstellen dat er specifieke syndromen te onderscheiden zijn
Men moet onderscheid maken tussen syndromen als afzonderlijke diagnostische categorieën
Splitters beweren dat deze argumenten (van de lumpers) niet voor iedereen gelden
Splitters zeggen dat er nog steeds veel diversiteit in syndromen.
Bron: Lacourt & Van Doornen (2013).
Er lijkt meer bewijs te zijn voor de lumping-positie, omdat de 2-cluster oplossing het meest duidelijk is.
In de andere clusters komt wel meer informatie naar boven, wat de splitter-positie weer ondersteund.
Er zit dus zowel een lumping en splitting positie in.
VB lumping: medicatie → sommige medicatie werkt voor alles, andere medicatie slechts voor enkele FSS
De oplossing met 2 clusters is het bewijs voor lumpers.
Bij 4 clusters waren er meer kleinere verschillen in symptomen dus meer splitters kant.
Behandeling: er is wel verschil in de behandeling van de syndromen.
Bron: White (2010).
Geeft bewijs voor beide: splitters & lumpers
Fenotype is wel onderscheidend → bewijs voor splitters.
Er zijn kwetsbaarheid factoren: life events, stress, biologische factoren
Triggers zijn de aanleiding (EBV voor CFF) bij IBS > gastroentritus
In kindertijd; stress en onstabiliteit vormen later kwetsbaarheid
Omgeving heeft meer invloed
Biologische veranderingen in stressrespons (te weinig cortisol) en verandering in centrale zenuwstelsel
na slechte kindertijd
Bron: Wessely, Nimmnuan, & Shape (1999).
Er is overlap in case-definities van specifieke FSS
Patienten met één FSS voldoet vaak aan diagnostische criteria voor andere syndromen
Patienten met verschillende FSS delen niet-symptoom kenmerken
Alle FSS reageren op dezelfde therapie
3
, Wat zijn de oorzaken van functionele klachten (+ visies)?
Bron: Beerthuizen (2009)
Depressie, angst, stress en neuroticisme hebben geen invloed
Life events hebben waarschijnlijk we invloed
Bron: Beerthuizen (2011)
Er is geen verband tussen life events en het ontwikkelen van CRPS (verschil met 1e
De psychologische factoren zijn geen voorpellers van het ontwikkelen van CRPS
De psychologische factoren zijn meer een gevolg van CRPS in plaats van een oorzaak.
Tegenstrijdig met de huidige visie
Bron: Bourke (2015)
FSS is gerelateerd chronische pijn
Chronische pijn is weer gerelateerd aan centrale sensitisatie (al hoeft het niet de basis te zijn).
Door bepaalde genen zijn sommige mensen gevoeliger voor het ontwikkelen van FSS, wat weer te
maken heeft met de centrale sensitisatie (CS)
Pijn is een ervaring die niet alleen door sensatie wordt beïnvloed, maar ook door context en eerdere ervaring.
Centrale sensitisatie
De staat van het zenuwstelsel dat beïnvloed word door overgevoeligheid van pijnlijke prikkels
Het is de overgevoeligheid van je centrale zenuwstelsel.
Oorzaak van CS → CS zou omhoog komen door ontstekingen of trauma’s.
Acute pijn onderscheidt zich van nociception (nociceptie / pijnzin)
Nociception beschrijft afferente neurale activiteit die zintuiglijke informatie over stimuli overbrengt die
eventueel weefselschade kunnen veroorzaken
Pijn is een opkomend fenomeen, een bewuste ervaring die corticale activiteit vereist, en kan optreden
in de afwezigheid van nociception
Acute pijn komt van nociceptors, die twee soorten zenuwvezels activeren:
A deltavezels → lage drempel (threshold) & snel
C-vezels → hoge drempel (threshold) langzaam & ongemyeliniseerd
Pijn perceptie vertoont neuroplasticiteit, waarbij herhaald wordt nociceptie kan resulteren in:
a. Habituatie → verminderde respons
b. Sensibilisatie → verhoogde respons
CS omvat een dubbel proces van ruggengraat sensibilisatie en vergroting van dit neurale netwerk.
Deze processen lopen parallel en niet in serie
Je kan pijn op twee manieren op wekken.
1. Nociceptie: (vb. je wordt hard gestoken)
Deze pijnprikkel wordt ontvangen door de nociceptoren en deze geven het door aan het brein.
Bij herhaaldelijke prikkel krijg je sensitisatie of gewenning.
Je kan acute pijn hiermee associëren.
Acute pijn (plaatje a) begint met een prikkel, en volgt dan de volgende route
Nociceptoren → ruggenmerg → hersenstam → thalamus → hypothalamus → amygdala
Hierna komt een afdalende inhibitie (dopamine en serotonine komt vrij) om pijn te remmen.
Als je dit vaak meemaakt krijg je de gewenning of de sensitisatie.
2. Pijn zelf (neurale netwerk)
Bij centrale sensitisatie wordt het neurale netwerk hyperactief.
Plaatje b: de remming wordt geremd, dus je krijgt juist meer activatie.
De pijn neemt meer toe, waardoor je hypersensitief ervoor wordt.
Er treden ook veranderingen op in sensorische processen.
Als het mis gaat, gaan (spinale) poorten meer open, waardoor je filter wegvalt en je meer prikkels doorlaat.
4
