Paragraaf 3.2 Invloed van een operatie op de stofwisseling
Een chirurgische ingreep is een trauma, waardoor veranderingen in de stofwisseling ontstaan. Hoe
groter het trauma, hoe meer metabole veranderingen er zullen zijn. Ernstige pijn, afkoeling en
overmatige angst hebben een negatieve invloed op de reactie op het trauma. Ook de ademhaling kan
negatief beïnvloed worden, bijvoorbeeld door pijn bij buikoperaties en/of door het toedienen van
opiaten. Door de chirurgische ingreep ontstaan neuronale effecten (activering van het sympathische
systeem) en humorale effecten (productie acutefase-eiwitten en TNF-α), die een cascade van reacties
in gang zetten.
Bij een operatie nemen de polsfrequentie en de cardiac output toe door het vrijkomen van
catecholaminen. Bij grote buik- en thoraxoperaties verliest het lichaam veel warmte, wat leidt tot
toename van de productie van cathecholaminen en schildklierhormoon. Dit leidt tot verhoging van
het basaalmetabolisme, rillen en vernauwing van de perifere vaten. Ook de tractus digestivus
ondergaat veranderingen: de ontlediging van de maag is vertraagd, evenals de peristaltiek van het
colon. Wanneer opiaten zijn toegediend, neemt de motiliteit van de darm nog meer af. Bij ernstige
infecties kunnen ook stoornissen optreden in de functie van de lever, galblaas en dunne darm. Bij een
operatie wordt de productie van glucose door lever en nier verhoogd, met als gevolg een
verminderde gevoeligheid voor insuline. Bij de anaerobe verbranding van glucose ontstaat lactaat. Dit
wordt in de lever en nieren weer omgezet tot glucose (gluconeogenese). Bij de anaerobe glycolyse
komt minder energie vrij. Bij een wond en genezende weefsels is dit juist nuttige energie, omdat deze
nog niet goed van bloedvaten zijn voorzien.
Bij electieve chirurgie, zoals bij het plaatsen van een knieprothese, kan het lichaam voorbereid
worden op de operatie om zo de stressreactie op het trauma te verminderen. Bij een peracute
ingreep, zoals bij een gebarsten aneurysma is dit niet mogelijk.
Paragraaf 3.3 Risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve complicaties
Een slechte preoperatieve voedingstoestand vermindert de spierfunctie, verzwakt het
immuunsysteem en leidt tot een sterk verhoogde kans op postoperatieve complicaties , een slechtere
wondgenezing, een langere ziekenhuisopname en hogere medische kosten. Zo leidt een afname van
het gewicht met 10–15% een halfjaarvoor de operatie vaker tot het optreden van sepsis
postoperatief. Omdat de klassieke verschijnselen zoals roodheid, pijn en koorts bij sepsis vaak
ontbreken, is de kans op herkenning van dit ziektebeeld tevens verminderd. Screening op
ondervoeding preoperatief is dus van groot belang.
Bij de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ ) worden aan de patiënt de volgende vragen
gesteld:
> 6 kilo in laatste halfjaar: 3 punten
> 3 kilo afgelopen maand: 2 punten
Heeft u de afgelopen maand minder eetlust? 1 punt
Heeft u de afgelopen maand drink-, of sondevoeding gehad? 2 punten
Bij 0–1 punt wordt geen actie ondernomen. Bij 2 punten krijgt de patiënt drie keer per dag een
energierijke versterking en bij 3 punten wordt een diëtist in consult geroepen.
,Een andere screeningstest is de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) . Met deze tool wordt
de body-mass index (BMI), het gewichtsverloop in de laatste drie tot zes maanden en de kans op een
matige voedselinname ten gevolge van de ziekte bepaald, om zo het risico op ondervoeding te
bepalen.
Het risico op postoperatieve complicaties is vergroot in de volgende gevallen:
- Chronische ontsteking
- Hart- of longaandoening
- Nier- en/of leverinsufficiëntie
- Verminderde afweer
- Diabetes mellitus , roken en overgewicht
Ook rokers hebben een verhoogd operatierisico. Dit neemt pas af als de patiënt acht weken niet
gerookt heeft. Door het roken vermindert de functie van het trilhaarepitheel, neemt de slijmvorming
toe en het ophoesten van slijm af. Dit leidt tot obstructie van de luchtwegen. Roken vermindert ook
de afweer en de wondgenezing. Tevens veroorzaakt roken long- en vaataandoeningen. Het nemen
van vijf eenheden alcohol per dag, leidt tot een verhoogd operatierisico. Als één maand voor de
operatie wordt gestopt met de inname van alcohol, neemt het risico enorm af.
Overgewicht (BMI> 30 kg/m 3) kan leiden tot diabetes mellitus, hypertensie en atherosclerose.
Allemaal factoren die de wondgenezing verminderen en de kans op complicaties verhogen. Ook is er
meer kans op vertraagde maagontlediging en obstructief slaapapneusyndroom (OSAS ) . Vanwege de
verminderde ademprikkel en lage saturaties worden OSAS-patiënten vaak postoperatief 24 uur
bewaakt op een highcare-afdeling en soms behandeld met continuous positive airway pressure (CPAP
-masker) .
Paragraaf 3.4 Preoperatieve zorg
Voor de ingreep wordt de patiënt door de anesthesist onderzocht. Dit preoperatieve onderzoek heeft
als doel de fysieke toestand van de patiënt en het anesthesierisico vast te stellen, om zo optimaal en
veilig mogelijk de anesthesie bij de voorgenomen ingreep te laten verlopen.
Bij ongeveer 90% van de patiënten gebeurt het preoperatieve onderzoek poliklinisch. Alleen bij
patiënten die een acute ingreep ondergaan of al zijn opgenomen vindt het onderzoek in het
ziekenhuis plaats. Het onderzoek blijft ongeveer zes tot negen maanden geldig, behalve natuurlijk als
er grote veranderingen zijn opgetreden.
Het onderzoek wordt meestal door de anesthesioloog uitgevoerd. In sommige ziekenhuizen ook door
een verpleegkundig specialist ofphysician assistant.
De basis van het preoperatieve onderzoek wordt gevormd door de anamnese en het lichamelijk
onderzoek. Aanvullend onderzoek wordt alleen op indicatie verricht. Zoals gezegd is het onderzoek
bedoeld om een risico-inschatting te maken. Hiervoor wordt onder andere gebruikgemaakt van de
ASA-classificatie (zie tab. 3.1).
, Tabel 3.1 de ASA-classificatie.
ASA
patiënt in goede gezondheid
I
patiënt met een lichte aandoening, die geen invloed heeft op
ASA
zijn dagelijks functioneren, bijvoorbeeld een patiënt met een
II
milde hypertensie die met medicijnen goed onder controle is
patiënt met een ernstige aandoening, die wel invloed heeft
ASA
op zijn dagelijks functioneren, bijvoorbeeld ernstige diabetes
III
mellitus met hart- en vaatproblemen
patiënt met ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen;
ASA
de patiënt heeft een aandoening (hart-, lever- of -nierfalen)
IV
die levensgevaar oplevert bij operatie
patiënt met zeer ernstige preoperatieve
ASA gezondheidsproblemen; de patiënt heeft met of zonder
V operatie een grote kans om te overlijden (ruptuur aneurysma
aortae abdominalis)
Paragraaf 3.4.1 Anamnese
Bij de anamnese wordt gevraagd naar bestaande ziekten en aangeboren afwijkingen. Er wordt vooral
aandacht besteed aan het hart- en vaatstelsel, de longen, de luchtwegen en stollingsproblemen. In
verband met mogelijke geneesmiddeleninteracties wordt gevraagd naar roken, medicijn-, alcohol- en
drugsgebruik. Er wordt gevraagd naar allergieën (antibiotica, latex, jodium). Omdat patiënten die
geen lichamelijke inspanning kunnen verrichten een groter risico hebben op postoperatieve
complicaties wordt gevraagd naar hun inspanningstolerantie. Ook wordt gevraagd naar de reactie op
eerdere anesthesie en op vreemde reacties op anesthesie in de familie.
Paragraaf 3.4.2 Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is vooral gericht op BMI, bloeddruk, saturatie, hart (symptomen van
decompensatio cordis), longen (symptomen van een ontsteking) en extremiteiten. Ook wordt in
verband met een mogelijke intubatie aandacht besteed aan de mond- en keelholte en aan de status
van het gebit. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Mallampati-score , waarbij onder andere
gekeken wordt naar de status van het gebit (zitten er bijvoorbeeld elementen los), de dikte van de
tong, de mondopening en de bewegelijkheid van de cervicale wervelkolom. Hoe hoger de score, hoe
moeilijker de intubatie.
Wanneer de patiënt geopereerd gaat worden onder regionale anesthesie (epiduraal of spinaal),
wordt de wervelkolom onderzocht en gekeken naar de beweeglijkheid van de wervels. Ook wordt
gelet op eventuele lokale infecties.
Een chirurgische ingreep is een trauma, waardoor veranderingen in de stofwisseling ontstaan. Hoe
groter het trauma, hoe meer metabole veranderingen er zullen zijn. Ernstige pijn, afkoeling en
overmatige angst hebben een negatieve invloed op de reactie op het trauma. Ook de ademhaling kan
negatief beïnvloed worden, bijvoorbeeld door pijn bij buikoperaties en/of door het toedienen van
opiaten. Door de chirurgische ingreep ontstaan neuronale effecten (activering van het sympathische
systeem) en humorale effecten (productie acutefase-eiwitten en TNF-α), die een cascade van reacties
in gang zetten.
Bij een operatie nemen de polsfrequentie en de cardiac output toe door het vrijkomen van
catecholaminen. Bij grote buik- en thoraxoperaties verliest het lichaam veel warmte, wat leidt tot
toename van de productie van cathecholaminen en schildklierhormoon. Dit leidt tot verhoging van
het basaalmetabolisme, rillen en vernauwing van de perifere vaten. Ook de tractus digestivus
ondergaat veranderingen: de ontlediging van de maag is vertraagd, evenals de peristaltiek van het
colon. Wanneer opiaten zijn toegediend, neemt de motiliteit van de darm nog meer af. Bij ernstige
infecties kunnen ook stoornissen optreden in de functie van de lever, galblaas en dunne darm. Bij een
operatie wordt de productie van glucose door lever en nier verhoogd, met als gevolg een
verminderde gevoeligheid voor insuline. Bij de anaerobe verbranding van glucose ontstaat lactaat. Dit
wordt in de lever en nieren weer omgezet tot glucose (gluconeogenese). Bij de anaerobe glycolyse
komt minder energie vrij. Bij een wond en genezende weefsels is dit juist nuttige energie, omdat deze
nog niet goed van bloedvaten zijn voorzien.
Bij electieve chirurgie, zoals bij het plaatsen van een knieprothese, kan het lichaam voorbereid
worden op de operatie om zo de stressreactie op het trauma te verminderen. Bij een peracute
ingreep, zoals bij een gebarsten aneurysma is dit niet mogelijk.
Paragraaf 3.3 Risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve complicaties
Een slechte preoperatieve voedingstoestand vermindert de spierfunctie, verzwakt het
immuunsysteem en leidt tot een sterk verhoogde kans op postoperatieve complicaties , een slechtere
wondgenezing, een langere ziekenhuisopname en hogere medische kosten. Zo leidt een afname van
het gewicht met 10–15% een halfjaarvoor de operatie vaker tot het optreden van sepsis
postoperatief. Omdat de klassieke verschijnselen zoals roodheid, pijn en koorts bij sepsis vaak
ontbreken, is de kans op herkenning van dit ziektebeeld tevens verminderd. Screening op
ondervoeding preoperatief is dus van groot belang.
Bij de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ ) worden aan de patiënt de volgende vragen
gesteld:
> 6 kilo in laatste halfjaar: 3 punten
> 3 kilo afgelopen maand: 2 punten
Heeft u de afgelopen maand minder eetlust? 1 punt
Heeft u de afgelopen maand drink-, of sondevoeding gehad? 2 punten
Bij 0–1 punt wordt geen actie ondernomen. Bij 2 punten krijgt de patiënt drie keer per dag een
energierijke versterking en bij 3 punten wordt een diëtist in consult geroepen.
,Een andere screeningstest is de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) . Met deze tool wordt
de body-mass index (BMI), het gewichtsverloop in de laatste drie tot zes maanden en de kans op een
matige voedselinname ten gevolge van de ziekte bepaald, om zo het risico op ondervoeding te
bepalen.
Het risico op postoperatieve complicaties is vergroot in de volgende gevallen:
- Chronische ontsteking
- Hart- of longaandoening
- Nier- en/of leverinsufficiëntie
- Verminderde afweer
- Diabetes mellitus , roken en overgewicht
Ook rokers hebben een verhoogd operatierisico. Dit neemt pas af als de patiënt acht weken niet
gerookt heeft. Door het roken vermindert de functie van het trilhaarepitheel, neemt de slijmvorming
toe en het ophoesten van slijm af. Dit leidt tot obstructie van de luchtwegen. Roken vermindert ook
de afweer en de wondgenezing. Tevens veroorzaakt roken long- en vaataandoeningen. Het nemen
van vijf eenheden alcohol per dag, leidt tot een verhoogd operatierisico. Als één maand voor de
operatie wordt gestopt met de inname van alcohol, neemt het risico enorm af.
Overgewicht (BMI> 30 kg/m 3) kan leiden tot diabetes mellitus, hypertensie en atherosclerose.
Allemaal factoren die de wondgenezing verminderen en de kans op complicaties verhogen. Ook is er
meer kans op vertraagde maagontlediging en obstructief slaapapneusyndroom (OSAS ) . Vanwege de
verminderde ademprikkel en lage saturaties worden OSAS-patiënten vaak postoperatief 24 uur
bewaakt op een highcare-afdeling en soms behandeld met continuous positive airway pressure (CPAP
-masker) .
Paragraaf 3.4 Preoperatieve zorg
Voor de ingreep wordt de patiënt door de anesthesist onderzocht. Dit preoperatieve onderzoek heeft
als doel de fysieke toestand van de patiënt en het anesthesierisico vast te stellen, om zo optimaal en
veilig mogelijk de anesthesie bij de voorgenomen ingreep te laten verlopen.
Bij ongeveer 90% van de patiënten gebeurt het preoperatieve onderzoek poliklinisch. Alleen bij
patiënten die een acute ingreep ondergaan of al zijn opgenomen vindt het onderzoek in het
ziekenhuis plaats. Het onderzoek blijft ongeveer zes tot negen maanden geldig, behalve natuurlijk als
er grote veranderingen zijn opgetreden.
Het onderzoek wordt meestal door de anesthesioloog uitgevoerd. In sommige ziekenhuizen ook door
een verpleegkundig specialist ofphysician assistant.
De basis van het preoperatieve onderzoek wordt gevormd door de anamnese en het lichamelijk
onderzoek. Aanvullend onderzoek wordt alleen op indicatie verricht. Zoals gezegd is het onderzoek
bedoeld om een risico-inschatting te maken. Hiervoor wordt onder andere gebruikgemaakt van de
ASA-classificatie (zie tab. 3.1).
, Tabel 3.1 de ASA-classificatie.
ASA
patiënt in goede gezondheid
I
patiënt met een lichte aandoening, die geen invloed heeft op
ASA
zijn dagelijks functioneren, bijvoorbeeld een patiënt met een
II
milde hypertensie die met medicijnen goed onder controle is
patiënt met een ernstige aandoening, die wel invloed heeft
ASA
op zijn dagelijks functioneren, bijvoorbeeld ernstige diabetes
III
mellitus met hart- en vaatproblemen
patiënt met ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen;
ASA
de patiënt heeft een aandoening (hart-, lever- of -nierfalen)
IV
die levensgevaar oplevert bij operatie
patiënt met zeer ernstige preoperatieve
ASA gezondheidsproblemen; de patiënt heeft met of zonder
V operatie een grote kans om te overlijden (ruptuur aneurysma
aortae abdominalis)
Paragraaf 3.4.1 Anamnese
Bij de anamnese wordt gevraagd naar bestaande ziekten en aangeboren afwijkingen. Er wordt vooral
aandacht besteed aan het hart- en vaatstelsel, de longen, de luchtwegen en stollingsproblemen. In
verband met mogelijke geneesmiddeleninteracties wordt gevraagd naar roken, medicijn-, alcohol- en
drugsgebruik. Er wordt gevraagd naar allergieën (antibiotica, latex, jodium). Omdat patiënten die
geen lichamelijke inspanning kunnen verrichten een groter risico hebben op postoperatieve
complicaties wordt gevraagd naar hun inspanningstolerantie. Ook wordt gevraagd naar de reactie op
eerdere anesthesie en op vreemde reacties op anesthesie in de familie.
Paragraaf 3.4.2 Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is vooral gericht op BMI, bloeddruk, saturatie, hart (symptomen van
decompensatio cordis), longen (symptomen van een ontsteking) en extremiteiten. Ook wordt in
verband met een mogelijke intubatie aandacht besteed aan de mond- en keelholte en aan de status
van het gebit. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Mallampati-score , waarbij onder andere
gekeken wordt naar de status van het gebit (zitten er bijvoorbeeld elementen los), de dikte van de
tong, de mondopening en de bewegelijkheid van de cervicale wervelkolom. Hoe hoger de score, hoe
moeilijker de intubatie.
Wanneer de patiënt geopereerd gaat worden onder regionale anesthesie (epiduraal of spinaal),
wordt de wervelkolom onderzocht en gekeken naar de beweeglijkheid van de wervels. Ook wordt
gelet op eventuele lokale infecties.
