Samenvatting Casus 17 - CVA

Casus 17
Student informatie CVA

CVA rechts, infarct A. Cerebri Media
Dhr R, 56 jaar, rechtshandig.

Sociale context: dhr is ongehuwd en heeft geen kinderen. Hij heeft altijd bij zijn moeder
ingewoond in een eengezinswoning, maar zijn moeder is een jaar geleden plotseling
overleden. Nu woont hij zelfstandig in dit huis. De slaapkamers en badkamer zijn boven,
dus moet hij gebruik maken van de trap. Hij heeft 2 zussen die een oogje in het zeil
houden. Werk: Pianodocent. Hij is privéleraar en werkt 3 dagen op een muziekschool.
Hobby’s: Klust veel in huis. Zijn grootste hobby is muziek maken en wandelen in het bos.
Variant 1: ziekenhuisfase Variant 2 en 3: klinische revalidatie Variant 4: poliklinische revalidatie


Bloedvoorziening van de hersenen
De hoofdslagaders zijn de bloedvaten, die de hersenen en het aangezicht van zuurstofrijk bloed
voorzien. De volgende slagaders voorzien de hersenen direct van bloed:
 arteria cerebri anterior (voorste hersenslagader);
 arteria cerebri media (middelste hersenslagader);
 arteria cerebri posterior (achterste hersenslagader);
 cirkel van Willis.
De volgende arteriën zijn voorbeelden van slagaderen die het aangezicht van bloed voorzien:
 arteria lingualis;
 arteria thyreoidea superior;
 arteria maxillaris.

De cirkel van Willis
De cirkel van Willis ligt tussen de twee slaapkwabben en is een soort verkeersknooppunt en reserve-
omweg om de bloedvoorziening van de hersenen veilig te stellen. Hij wordt gevoed door de arteria
basilaris en de linker en rechter arteria cerebri media. De cirkel van Willis geeft het bloed weer af aan
de linker en rechter arteria cerebri anterior, media en posterior. Deze hersenslagaders verdelen het
bloed vervolgens over alle delen van de hersenen.

CVA
Bij een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA) is de bloedtoevoer naar de hersenen verstoord. De
hersencellen krijgen daardoor geen zuurstof meer, waardoor delen van de hersenen niet meer
functioneren en afsterven. Afhankelijk van de duur van de verschijnselen en het wel of niet bestaan
van restverschijnselen, spreekt men over een CVA, een TIA of een RIND.

Er worden twee typen CVA onderscheiden:
1. De ischemische (herseninfarct) CVA: een bloedvat dat een deel van de hersenen van bloed
voorziet, raakt verstopt. De oorzaak van zo'n verstopping kan zijn:
 een bloedstolsel, in het vat zelf (thrombus) of vanuit bijvoorbeeld het hart (embolie). Als er een
bloedstolsel in het hart is ontstaan, kan dit loslaten. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren na een
hartoperatie of bij hartritmestoornissen (vaak boezemfibrilleren). Het losse stolsel wordt met de
bloedstoom meegevoerd naar de hersenen, waar het vastloopt in een van de bloedvaten.
 aderverkalking (arteriosclerose). Er zet zich een vetachtig materiaal af tegen de wand van een
slagader in de hersenen. Hierdoor raakt het vat vernauwd en kan er een verstopping ontstaan. Ook
kunnen bij aderverkalking van de halsslagaders stukjes vetachtig materiaal los komen. Deze
worden met de bloedstroom meegevoerd en kunnen in de bloedvaten van de hersenen vastlopen
(embolie).
 minder voorkomende oorzaken: een plaatselijke afwijking in een bloedvat van de hersenen, een
vetembolie (stukje vet dat bijvoorbeeld bij een botbreuk vrijkomt uit het beenmerg), ontsteking
van de bloedvaten in de hersenen, een ernstig lage bloeddruk gedurende langere tijd, drugs.

,80% van alle beroertegevallen zijn herseninfarcten. Een herseninfarct wordt veroorzaakt door een
verstopping van een bloedvat (bloedpropje of een dichtgeslibd bloedvaatje), waardoor een deel van de
hersenen te weinig bloed krijgt en afsterft. Het beschadigde deel van de hersenen wordt het infarct
genoemd.

2. De hemorragische (hersenbloeding) CVA: een gesprongen bloedvat veroorzaakt een bloeding in of
rond de hersenen. Soms neemt het bloed zoveel ruimte in beslag dat de druk in de hersenen
toeneemt. Een hersenbloeding komt minder vaak voor dan een ischemische beroerte.

20% van alle beroertegevallen zijn hersenbloedingen. Een hersenbloeding treedt op als gevolg van een
lek in een hersenbloedvat. Zo’n lek kan ontstaan door een zwakke plek in de bloedvatwand, waardoor
bloed de hersenen instroomt. Er is een indeling te maken in soorten hersenbloedingen. De
verschillende soorten worden weergegeven van meest diepgelegen bloedingen tot de meer
oppervlakkige.
 Intracerebrale bloedingen: bloedingen, diep of oppervlakkig, in het hersenweefsel.
 Extracerebrale bloedingen: een bloeding tussen het hersenweefsel en het spinnenwebvlies.
 Subduraal hematoom: een bloeding tussen het spinnenwebvlies en het harde hersenvlies.
 Epiduraal hematoom: een bloeding tussen het harde hersenvlies en het schedeldak.

CVA, TIA en RIND
Een typische CVA of beroerte wordt gekenmerkt door snel optredende verschijnselen die langer dan
24 uur aanhouden en niet volledig overgaan. Wanneer de symptomen wel langer dan 24 uur duren,
maar er geen restverschijnselen overblijven, is er sprake van een RIND. Dit betekent: een reversibel
(omkeerbaar) ischemisch (door zuurstofgebrek) neurologisch (van het zenuwstelsel) deficit (defect).
Bij verschijnselen korter dan 24 uur is er sprake van een TIA, een transient ischaemic attack.
Een TIA ontstaat vaak door een bloedstolsel of door aderverkalking. Doordat de zuurstoftoevoer naar
de hersenen zich herstelt, zijn eventuele uitvalsverschijnselen binnen 24 uur verdwenen. Meestal
verdwijnen deze uitvalsverschijnselen zelfs al na een half uur tot een uur. TIA's kunnen vaker
optreden. Soms volgt op zo'n aanval een beroerte. Op korte termijn, of pas een paar jaar later.

Er zijn eigenlijk zelfs 4 verschillende soorten (onbloedige) infarcten te benoemen:
1. TIA: (Transient Ischaemic Attack): 20 tot 40% van alle beroertes wordt voorafgegaan door
kortdurendeverschijnselen: TIA. Dit is een voorbijgaande aanval (binnen 24 uur zijn de
verschijnselen verdwenen)door belemmering in de bloedtoevoer. Deze voorboden kunnen zich
soms meerdere malen herhalen voordat een beroerte ontstaat. Een TIA valt niet onder CVA.
2. RIND: Reversible Ischaemic Neurological Deficit: als de patiënt na 24 uur, maar binnen 6 weken
na een infarct volledig is hersteld, wordt hiervan gesproken. Ook een RIND valt niet onder CVA.
3. Progressief CVA: het herstel is niet volledig, de verschijnselen zijn nog niet meteen volledig
aanwezig en nemen gedurende korte tijd na het ontstaan van het infarct zelfs nog enigszins toe.
4. Compleet CVA: de verschijnselen zijn blijvend en meteen volledig aanwezig, ze kunnen na kortere
of langere tijd wel enige verbetering vertonen.

Het ontstaan van motorische uitval aan één zijde van het lichaam (hemiparese) en het ontstaan
van sensorische uitval aan één zijde van het lichaam
 Motorische uitval:
Het probleem bij motorische uitval is dat de motorische opdrachtsignalen het lichaamsdeel niet of
misvormd bereiken. Dit komt door beschadiging van hersenweefsel, als gevolg van de CVA. Bij een
hemiparese is er een centrale parese, er is een laesie in het centrale gedeelte van het motorische
systeem.
Bij een parese is er iets effect van de spieren, waar de beweging is kwalitatief en kwantitief gestoord.
Bij een paralyse is er geen enkel bewegingseffect.
De primaire schorsgebieden van de hemisferen van de grote hersenen zijn gekruist verbonden met de
lichaamshelften. Primaire symptomen zijn dus altijd hetrolateraal(contralateraal). Een CVA links zorgt

, dus voor een hemiparese rechts.

 Sensorische uitval:
Als de CVA een beschadiging veroorzaakt van de gyrus postcentralis (primaire somatosensorische
schors) of van de banen die daarop projecteren, ontstaat een uitval of vermindering van de sensibiliteit
(anesthesie). Als de pijnzin gestoord is noem je dit analgesie. Door de somatotopie in de gyrus
postcentralis kan de lokatie van de anesthesie verschillen. Bij mediale leasies is vooral het
contralaterale been aangedaan, en bij meer laterale laesies arm, hand en gelaat. Bij
hersenbeschadigingen komen vaker stoornissen van de gnostische sensibiliteit voor.
Sensibiliteitsproblemen komen contralateraal voor. De afferente informatie kruist op ruggenmerg
niveau en wordt verwerkt in de contralaterale hemisfeer.

De spasticiteit uit zich bij CVA-patiënten in bepaalde patronen in de aangedane arm of been
 Schouder: retractie, endorotatie en depressie.
 Elleboog: flexie en pronatie.
 Pols: palmairflexie en ulnairdeviatie.
 Vinders: flexie.
 Duim: adductie en flexie.
 Heup: retractie, endorotatie en elevatie.
 Knie: extensie en endorotatie.
 Enkel: plantaireflexie en inversie.
 Tenen: klauwen/flexie.

Revalidatie
Training van patiënten met een CVA blijkt taakspecifiek te werken en generaliseert nauwelijks naar
andere niet direct getrainde vaardigheden. Training moet zich zoveel mogelijk richten op het (her)leren
van vaardigheden die voor het dagelijks leven van de patiënt relevant zijn. Het principe van de
specificiteit van de behandeleffecten beperkt zich niet tot de bewegingshandeling zelf, maar heeft ook
betrekking op de omgeving waarin de bewegingshandeling wordt uitgevoerd. De exacte rol van de
omgevingfactoren of het verwerven van vaardigheden is nog niet met gecontroleerd onderzoek
onderzocht.
Trainen in de eigen werk en woonomgeving heeft de voorkeur van de patiënt. Literatuuronderzoek
heeft laten zien dat vroegtijdig ontslaan van patiënten, met als doel de behandeling in de thuissituatie
te continueren, niet ten koste gaat van de kwaliteit van leven. Wel zijn aanwijzingen dat snel ontslag
ten kost gaat van de kwaliteit van leven van de patiënt. Ook zijn er aanwijzingen dat vroegtijdig
ontslag met de nodige zorg thuis(wijkverpleging, fysiotherapie, ergotherapie) goedkoper is dan
(poli)klinische zorgverlening.

Rouwverwerking volgens Kübler-Ross
Rouwverwerking is de manier waarop iemand na een ingrijpende verdrietige ervaring tot rust probeert
te komen. Dit proces kan optreden bij het verlies van een baan, een geliefde, een woning, ouders of
kinderen of een wedstrijd.

De fasen volgens Kübler-Ross
1. Ontkenning
2. Protest (of boosheid)
3. Onderhandelen en vechten
4. Depressie
5. Aanvaarding
Deze fasen zijn niet voor iedereen even intensief en ook verschilt de volgorde vaak. Iedereen verwerkt
rouw op zijn eigen manier.