WEEK 3: een patient die bloed plast. Waar moet ik aan denken? Kan het ook vaginaal bloedverlies zijn?
I. HC 1: Gynaecologische oncologie
Zie e-modules op BB voor vulva-, cervix en ovariumcarcinoom! Duurt half uur/driewartier per e-module.
Gynaecologische tumoren
• Circa 12,5% van alle kanker bij vrouwen
• Classificatie volgens FIGO
• Stagering: klinisch (zonder scan ofzo) of chirurgisch
Radicale chirurgie
• Lokale proces met gezond weefsel
• Eerste klierstations
• Kennis anatomie >>>
Vulvacarcinoom
• Circa 386 per jaar in NL
• Oudere leeftijd
• Klachten
o Puritus, branderigheid, zwelling, pijn (laat)
o Patient delay 10 maanden, doctor delay 3 maanden
• Onderzoek
o Biopsie (standsbiopt 1e keus (=appelboortje), eventueel
excisie)
o Cervixcytologie
• Aanvullend onderzoek
o X-thorax, echo-liezen, (evt CT-scan of MRI)
Vulva >>>
Lymfklier metastasering
• Eerste station vulva
o Liezen
Dus metastasering lymfogeen liesklieren
Therapie
• Primair chirurgisch
o Lokale radicale excisie
+ sentinal node procedure (SN)
(=schildwachtklier procedure)
of
+ liesklierdissectie beiderzijds
- Tumor > 4 cm
- Multifocale tumor
- Geen SN opgekomen
• Radiotherapie (chemoradiatie)
Sentinal node proceedure
• Principe schildwachtklier
• Procedure
o Inspuiten radioactief colloid
o Elke 5 minuten dynamische scan
o Na 2,5 uur statische scan, markeren klier
o Op OK inspuiten patent blue
o Verwijderen ‘hete’ klier (radioactieve klier)
Specifieke complicaties
• Chirurgie
o Gestoorde wondgenezing
o Mictieproblemen
o Sexualiteit
o Problemen met zitten
o Lymfoedeem (waardoor je olifanten been kan krijgen. Door schildwachtklierprocedure gebeurd dit
eigenlijk nooit meer)
• Radiotherapie
o Kort: nattende dermatitis
o Lang: verlittekening
85
,Prognose
>>>
Wel vaak een nieuwe tumor; dus dan vaker repareren. Je haalt hem nu maar
beperkt weg; marge van 2 cm (hogere kans dat hij op andere plek terug
komt). Vroeger wel alles, maar dat was te ingrijpend.
Cervixcarcinoom
• 847 nieuwe patienten per jaar in NL
• sterfte in Nederland circa 215 per jaar in NL
• HPV gerelateerd (high risk HPV)
o Type 16, 18 (belangrijkste circa 70%)
Cervixcarcinoom in Nederland
55% jonger dan 50 jaar. Meeste rond de 35-40.
Ontstaan cervixcarcinoom >>>
Als eerst zie je ophelderingen in het cytoplasma;
coloicytose??. Dan krijg je dysplasie. Deze dysplasie
wordt langzaamaan erger. Dit proces duurt 15 jaar. Met
de screening probeer je de premaligne afwijkingen weg
te halen; de CIN2 en CIN 3. Om er zo voor te zorgen
dat mensen geen kanker krijgen.
Cervixcarcinoom symptomen
• Symptomen lage stadia
o Abnormaal bloedverlies
o Fluorklachten
o Contactbloedingen (na gemeenschap bijv)
• Symptomen hoge stadia (hierbij groeit je tumor buiten de baarmoederhals door in het steunweefsel links
en rechts; hier ligt je ureter en deze kan dichtgedrukt worden; dan krijg je een hydronefrose)
o Symptomen lage stadia
o Mictie/defaecatieklachten
o Pijn: rug, flank, onderbuik, been
o Lymfoedeem
Diagnose
• Afwijkende uitstrijk / portio
• Colposcopie
• Biopt voor pathologie
• Onderzoek in narcose (klinisch stadium onderzoeken)
o Cystoscopie
• Disseminatie onderzoek
o Laboratorium
o X-thorax
o MRI scan (nu vaak. Want geeft veel info over lokalisatie tumor, lymfklieren bekken)
▪ PET scan (op indicatie) ( als er verdachte lymfklieren gevonden worden)
Lymfklier metastasering >>>
• Parametrium
• Fossa obturatorius
• Langs iliacale vaten (iliaca interna, externa, communis)
• Para aortaal
Therapie
• Operatief
o Conisatie
o Trachelectomie (baarmoedersparend)
o Radicale hysterectomie (dus baarmoeder weghalen. Radicaal = ook
steunweefsel meenemen) + pelviene lymfadenectomie (de klieren en
ondrezoek naar schildwachtklier)
o Excenteratie (bij recidief)
• Radiotherapie / chemoradiatie bij hoog stadium
o Chemoradiatie
o Radiotherapie + hyperthermie
o Image Modulated Radiotherapy (IMRT)
o Brachytherapie (MRI geleid)
o Neo-adjuvante chemotherapie
86
,Laag stadium
• FIGO stadium IA-2, IBI, kleine IIA
o Beperkt tot de cervix en kleiner dan 4 cm
o Beperkt tot proximale vagina
• Therapie
o Standaard = radicale hysterectomie + pelviene lymfadenectomie bdz
o Optioneel
▪ Trachelectomie +laparoscopische pelviene lymfadenectomie
• Tumoren <2 cm en kinderwens
▪ Radiotherapie of chemoradiatie
Adjuvante therapie na primaire chirurgie
• Indicatie
o Krappe snijranden
o Ingroei parametrium
o Positieve lymfklieren (die je dus nog niet had gezien)
• Therapie adjuvant
o Standaard = radiotherapie
o Optioneel
▪ Chemoradiatie: bij prognostisch ongunstige factoren
Complicaties chirurgie cervixcarcinoom
• Mictiestoornissen
• Defaecatiestoornissen
• Lymfoedeem (±10%)
• Hormonale stoornissen
• Algemene chirurgische complicaties
Hoog stadium
• FIGO stadium IB2, bulky 2A en 2B – IVA
• Therapie
o Standaard = chemoradiatie
o Optioneel
▪ Radiotherapie + hyperthermie
▪ Neo-adjuvante chemotherapie
▪ Alleen radiotherapie
▪ Palliatieve therapie
Chemoradiatie
• Sinds 2000 standaard behandeling
• Stadium (IB-2 > 4 cm) en hoger
• Radiotherapie dagelijks ged. 6 weken
o 2 x 24 uur brachytherapie (inwendige bestraling)
• Chemotherapie 1 x per week cisplatin (in dagbehandeling)
o Chemotherapie werkt als ‘sensibilisator’ (dus in lage dosis, waardoor de radiotherapie beter werkt)
Complicaties chemoradiatie
• Radiatie-enteritis/procitis
• Mictiestoornissen
• Stenosering en fibrosering vagina (seksualiteit)
• Fistelvorming
• Ovariele dysfunctie (menopauze…)
Radiotherapie volop in beweging
Markeren regio’s (IMRT) = beeldgestuurde
radiotherapie
>>>
Image guided treatment planning
• Box
o Conventioneel
o 3-D conformal
• IMRT (intensity modulated)
>>>
87
, Prognose cervixcarcinoom
>>>
Ovariumcarcinoom
• 1348 per jaar in NL
• 5-15% erfelijke component (meestal BRCA-I mutatie)
Classificatie overiumcarcinomen
• Epitheliale tumoren (80%)
o Carcinomen (inclusief extraovarieel en tuba)
o Borderline tumoren (tussenvorm; niet goed en niet slecht. Hierbij prolifereren de tumor in zichzelf;
grote tumoren met capillaire structuren, maar deze kan je goed eruit halen en goede prognose.
Ook geen chemo hierbij)
• Niet epitheliale tumoren (vergelijkbaar met testiscarinoom met man. Zijn jonge vrouwen. Goeie prognose.
Zeer chemosensitief)
o Seks cord-stroma tumoren
o Kiemceltumoren
o Metastasen (vooral maag, mamma. Kan ook groot worden. kurkenbergtumor (zie e-module))
Epitheliale tumoren
• 80% van de ovarium carcinomen
• Ontstaan uit coeloomepitheel (ovarium, tuba, peritoneum)
• ‘Silent killer’
o Pas laat klachten
o 70% reeds stadium iii of hoger
• Klachten
o Laag stadium
▪ Vaak geen klachten, toeval solitaire cyste
o Hoog stadium
▪ Bolle buik, ascites
Intraperitoneale verspreiding
Tumorcellen blijven in omentum hangen en gaan hier uitgroeien
verdikking van vetschort. is typisch beeld van peritonitis carcinomatosa
Het is dus een ziekte van de buikholte geworden en niet alleen maar van
de eierstokken.
Therapie (epitheliale ovarium tumoren)
• Chirurgie
o Debulking laparotomie (hoog-stadium eierstokkanker;
totdat je met het blote oog niets meer ziet)
o Stadiering laparotomie/scopie
• Interval debulking (eerst chemo (±3 x) en dan debulking starten)
komt meeste voor. Is er dus tussenin)
• Chemotherapie
o Platinum en paclitaxel
o (Bevacizumab)
o (Olaparib)
Reageert wel goed op chemotherapie
Stadieringsoperatie ovariumcarcinoom
• Indicatie: verdenking LAAG stadium ovarium ca (dus kijken of er ergens nog meer maligniteit tegenkomt)
Wat doe je/haal je weg:
• Spoelvocht
• Uterus + adnex extirpatie
• Omentectomie
• Lymfadenectomie ileacaal bdz
• Lymfadenectomie para-aortaal
• Biopten blaaskoepel, douglas, paracolisch, diafragma
CAVE ‘upstaging’ in circa 20% vd patienten je komt erachter dat bij patienten waarvan je dacht stadium I te
hebben, ook al stadium III te hebben, aangezien de ziekte ook al ergens anders in de buikholte zit. behandeling
veranderd dan natuurlijk.
88
I. HC 1: Gynaecologische oncologie
Zie e-modules op BB voor vulva-, cervix en ovariumcarcinoom! Duurt half uur/driewartier per e-module.
Gynaecologische tumoren
• Circa 12,5% van alle kanker bij vrouwen
• Classificatie volgens FIGO
• Stagering: klinisch (zonder scan ofzo) of chirurgisch
Radicale chirurgie
• Lokale proces met gezond weefsel
• Eerste klierstations
• Kennis anatomie >>>
Vulvacarcinoom
• Circa 386 per jaar in NL
• Oudere leeftijd
• Klachten
o Puritus, branderigheid, zwelling, pijn (laat)
o Patient delay 10 maanden, doctor delay 3 maanden
• Onderzoek
o Biopsie (standsbiopt 1e keus (=appelboortje), eventueel
excisie)
o Cervixcytologie
• Aanvullend onderzoek
o X-thorax, echo-liezen, (evt CT-scan of MRI)
Vulva >>>
Lymfklier metastasering
• Eerste station vulva
o Liezen
Dus metastasering lymfogeen liesklieren
Therapie
• Primair chirurgisch
o Lokale radicale excisie
+ sentinal node procedure (SN)
(=schildwachtklier procedure)
of
+ liesklierdissectie beiderzijds
- Tumor > 4 cm
- Multifocale tumor
- Geen SN opgekomen
• Radiotherapie (chemoradiatie)
Sentinal node proceedure
• Principe schildwachtklier
• Procedure
o Inspuiten radioactief colloid
o Elke 5 minuten dynamische scan
o Na 2,5 uur statische scan, markeren klier
o Op OK inspuiten patent blue
o Verwijderen ‘hete’ klier (radioactieve klier)
Specifieke complicaties
• Chirurgie
o Gestoorde wondgenezing
o Mictieproblemen
o Sexualiteit
o Problemen met zitten
o Lymfoedeem (waardoor je olifanten been kan krijgen. Door schildwachtklierprocedure gebeurd dit
eigenlijk nooit meer)
• Radiotherapie
o Kort: nattende dermatitis
o Lang: verlittekening
85
,Prognose
>>>
Wel vaak een nieuwe tumor; dus dan vaker repareren. Je haalt hem nu maar
beperkt weg; marge van 2 cm (hogere kans dat hij op andere plek terug
komt). Vroeger wel alles, maar dat was te ingrijpend.
Cervixcarcinoom
• 847 nieuwe patienten per jaar in NL
• sterfte in Nederland circa 215 per jaar in NL
• HPV gerelateerd (high risk HPV)
o Type 16, 18 (belangrijkste circa 70%)
Cervixcarcinoom in Nederland
55% jonger dan 50 jaar. Meeste rond de 35-40.
Ontstaan cervixcarcinoom >>>
Als eerst zie je ophelderingen in het cytoplasma;
coloicytose??. Dan krijg je dysplasie. Deze dysplasie
wordt langzaamaan erger. Dit proces duurt 15 jaar. Met
de screening probeer je de premaligne afwijkingen weg
te halen; de CIN2 en CIN 3. Om er zo voor te zorgen
dat mensen geen kanker krijgen.
Cervixcarcinoom symptomen
• Symptomen lage stadia
o Abnormaal bloedverlies
o Fluorklachten
o Contactbloedingen (na gemeenschap bijv)
• Symptomen hoge stadia (hierbij groeit je tumor buiten de baarmoederhals door in het steunweefsel links
en rechts; hier ligt je ureter en deze kan dichtgedrukt worden; dan krijg je een hydronefrose)
o Symptomen lage stadia
o Mictie/defaecatieklachten
o Pijn: rug, flank, onderbuik, been
o Lymfoedeem
Diagnose
• Afwijkende uitstrijk / portio
• Colposcopie
• Biopt voor pathologie
• Onderzoek in narcose (klinisch stadium onderzoeken)
o Cystoscopie
• Disseminatie onderzoek
o Laboratorium
o X-thorax
o MRI scan (nu vaak. Want geeft veel info over lokalisatie tumor, lymfklieren bekken)
▪ PET scan (op indicatie) ( als er verdachte lymfklieren gevonden worden)
Lymfklier metastasering >>>
• Parametrium
• Fossa obturatorius
• Langs iliacale vaten (iliaca interna, externa, communis)
• Para aortaal
Therapie
• Operatief
o Conisatie
o Trachelectomie (baarmoedersparend)
o Radicale hysterectomie (dus baarmoeder weghalen. Radicaal = ook
steunweefsel meenemen) + pelviene lymfadenectomie (de klieren en
ondrezoek naar schildwachtklier)
o Excenteratie (bij recidief)
• Radiotherapie / chemoradiatie bij hoog stadium
o Chemoradiatie
o Radiotherapie + hyperthermie
o Image Modulated Radiotherapy (IMRT)
o Brachytherapie (MRI geleid)
o Neo-adjuvante chemotherapie
86
,Laag stadium
• FIGO stadium IA-2, IBI, kleine IIA
o Beperkt tot de cervix en kleiner dan 4 cm
o Beperkt tot proximale vagina
• Therapie
o Standaard = radicale hysterectomie + pelviene lymfadenectomie bdz
o Optioneel
▪ Trachelectomie +laparoscopische pelviene lymfadenectomie
• Tumoren <2 cm en kinderwens
▪ Radiotherapie of chemoradiatie
Adjuvante therapie na primaire chirurgie
• Indicatie
o Krappe snijranden
o Ingroei parametrium
o Positieve lymfklieren (die je dus nog niet had gezien)
• Therapie adjuvant
o Standaard = radiotherapie
o Optioneel
▪ Chemoradiatie: bij prognostisch ongunstige factoren
Complicaties chirurgie cervixcarcinoom
• Mictiestoornissen
• Defaecatiestoornissen
• Lymfoedeem (±10%)
• Hormonale stoornissen
• Algemene chirurgische complicaties
Hoog stadium
• FIGO stadium IB2, bulky 2A en 2B – IVA
• Therapie
o Standaard = chemoradiatie
o Optioneel
▪ Radiotherapie + hyperthermie
▪ Neo-adjuvante chemotherapie
▪ Alleen radiotherapie
▪ Palliatieve therapie
Chemoradiatie
• Sinds 2000 standaard behandeling
• Stadium (IB-2 > 4 cm) en hoger
• Radiotherapie dagelijks ged. 6 weken
o 2 x 24 uur brachytherapie (inwendige bestraling)
• Chemotherapie 1 x per week cisplatin (in dagbehandeling)
o Chemotherapie werkt als ‘sensibilisator’ (dus in lage dosis, waardoor de radiotherapie beter werkt)
Complicaties chemoradiatie
• Radiatie-enteritis/procitis
• Mictiestoornissen
• Stenosering en fibrosering vagina (seksualiteit)
• Fistelvorming
• Ovariele dysfunctie (menopauze…)
Radiotherapie volop in beweging
Markeren regio’s (IMRT) = beeldgestuurde
radiotherapie
>>>
Image guided treatment planning
• Box
o Conventioneel
o 3-D conformal
• IMRT (intensity modulated)
>>>
87
, Prognose cervixcarcinoom
>>>
Ovariumcarcinoom
• 1348 per jaar in NL
• 5-15% erfelijke component (meestal BRCA-I mutatie)
Classificatie overiumcarcinomen
• Epitheliale tumoren (80%)
o Carcinomen (inclusief extraovarieel en tuba)
o Borderline tumoren (tussenvorm; niet goed en niet slecht. Hierbij prolifereren de tumor in zichzelf;
grote tumoren met capillaire structuren, maar deze kan je goed eruit halen en goede prognose.
Ook geen chemo hierbij)
• Niet epitheliale tumoren (vergelijkbaar met testiscarinoom met man. Zijn jonge vrouwen. Goeie prognose.
Zeer chemosensitief)
o Seks cord-stroma tumoren
o Kiemceltumoren
o Metastasen (vooral maag, mamma. Kan ook groot worden. kurkenbergtumor (zie e-module))
Epitheliale tumoren
• 80% van de ovarium carcinomen
• Ontstaan uit coeloomepitheel (ovarium, tuba, peritoneum)
• ‘Silent killer’
o Pas laat klachten
o 70% reeds stadium iii of hoger
• Klachten
o Laag stadium
▪ Vaak geen klachten, toeval solitaire cyste
o Hoog stadium
▪ Bolle buik, ascites
Intraperitoneale verspreiding
Tumorcellen blijven in omentum hangen en gaan hier uitgroeien
verdikking van vetschort. is typisch beeld van peritonitis carcinomatosa
Het is dus een ziekte van de buikholte geworden en niet alleen maar van
de eierstokken.
Therapie (epitheliale ovarium tumoren)
• Chirurgie
o Debulking laparotomie (hoog-stadium eierstokkanker;
totdat je met het blote oog niets meer ziet)
o Stadiering laparotomie/scopie
• Interval debulking (eerst chemo (±3 x) en dan debulking starten)
komt meeste voor. Is er dus tussenin)
• Chemotherapie
o Platinum en paclitaxel
o (Bevacizumab)
o (Olaparib)
Reageert wel goed op chemotherapie
Stadieringsoperatie ovariumcarcinoom
• Indicatie: verdenking LAAG stadium ovarium ca (dus kijken of er ergens nog meer maligniteit tegenkomt)
Wat doe je/haal je weg:
• Spoelvocht
• Uterus + adnex extirpatie
• Omentectomie
• Lymfadenectomie ileacaal bdz
• Lymfadenectomie para-aortaal
• Biopten blaaskoepel, douglas, paracolisch, diafragma
CAVE ‘upstaging’ in circa 20% vd patienten je komt erachter dat bij patienten waarvan je dacht stadium I te
hebben, ook al stadium III te hebben, aangezien de ziekte ook al ergens anders in de buikholte zit. behandeling
veranderd dan natuurlijk.
88
