1
De diagnostische cyclus - De Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer en van Aarle
Referentiekader
2. Uitgangspunten
Wetenschappelijke diagnostiek
Het specifieke van de empirische benadering is dat veronderstellingen over de werkelijkheid aan
de feiten (resultaten van onderzoek) worden getoetst op een wijze die in principe ook door andere
onderzoekers herhaalbaar is. De diagnosticus is wetenschappelijker naarmate hij:
• Explicieter werkt met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met elkaar in
verband brengt.
• Er zich bewust rekenschap van geeft in welke gevallen hij wel en in welke gevallen hij niet voor
een bepaalde theorie kiest.
• Duidelijker de denkstappen vastlegt die geleid hebben tot het advies.
• Onderzoek doet naar de waarde van theorieën voor de problemen waar ze betrekking op
hebben en naar het effect van ingrepen.
• De resultaten van het eigen werk uitwisselt met collega’s.
Verschillende foutenbronnen
Vanaf de eerste ontmoeting met de cliënt begint voor de diagnosticus een proces van verzamelen,
interpreteren en afwegen van informatie.
Een deel van het werk van de diagnosticus bestaat uit het schatten, afwegen en herzien van
kansen. Het complexe beoordelingsproces begint met de keuze van het soort gegevens dat de
diagnosticus wil verzamelen om onderscheid te kunnen maken tussen de mogelijkheid van een
stoornis of van protestgedrag. Kennis die hierbij van nut kan zijn staat niet in een kant-en-klare
tabel, maar is verspreid over verschillende publicaties. Hierom moet de diagnosticus kansen vaak
subjectief inschatten.
De vaststelling dat mensen bij schatten en redeneren met kansen afwijken van wat logisch/
statistisch voorgeschreven wordt, leidde tot onderzoek naar de oorzaken van deze afwijkingen.
Dit zorgde ervoor dat er cognitieve vuistregels en heuristieken ontstonden. Deze leiden echter
tot vertekening bij kansschattingen in een gecontroleerde laboratoriumomgeving.
Mensen hebben de neiging de kans op het optreden van een verschijnsel hoger in te schatten
naarmate zij met minder moeite voorbeelden van het verschijnsel voor de geest kunnen halen
(beschikbaarheidsheuristiek). Dit zorgt ervoor dat de kwaliteit van het professionele oordeel in
klinische beslissingssituaties lager wordt. Fouten en vertekeningen blijken bij de professionele
diagnosticus in elke fase van de diagnostische besluitvorming voor te komen. Hierdoor moet de
diagnosticus de eigen besluitvorming kritisch evalueren, en waar nodig verbeteren.
Besliskundige ondersteuning
De acties van de beslisser maken vaak deel uit van een plan waarbij bewust doelen worden
nagestreefd, die op verschillende manieren kunnen worden bereikt. Hierdoor is het
beslissingsprobleem te beschrijven als een keuzeprobleem waarbij verschillende opties
verschillende consequenties kunnen hebben met betrekking tot het doel. De kansen die de
beslisser inschat hebben te maken met de mogelijkheid dat bepaalde negatieve of positieve
gevolgen optreden.
Het onderzoek naar fouten en vertekeningen is beschrijvend van aard, er wordt nagegaan hoe het
oordelen en beslissen feitelijk verloopt. De normatieve beslissingstheorie schrijft voor hoe de
beslisser formeel te werk moet gaan. De toepassing van de normatieve beslissingstheorie vindt
plaats in de besliskunde: een verzameling modellen die aangeven hoe de beslisser in
verschillende stappen het best kan handelen met het oog op een doel.
, 2
3. De diagnostische cyclus
Van hulpvraag naar cyclus
Hulpvraag, vraagstelling, onderzoeksvraag en type diagnostisch onderzoek
In de klinische praktijk start het diagnostisch proces nadat de cliënt zich rechtstreeks of via een
verwijzer aanmeld met een hulpvraag. Niet elke hulpvraag hoeft tot verder diagnostisch handelen
te leiden: niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag.
Een diagnostische hulpvraag van de cliënt wordt uiteindelijk gezamenlijk geherformuleerd tot een
vraagstelling.
Hulpvraag ( C ) —> type diagnostische hulpvraag ( D ) —> type vraagstelling (C en D) —> type
onderzoek ( D )
Prototype diagnostische hulpvraag Type vraagstelling Type onderzoek Code
Hoe moet ik verwoorden wat ik t.o.v. mij/dit kind Verheldering Verhelderend VHD
ervaar?
Wat is er met mij/dit kind aan de hand? Onderkenning Onderkennend ODK
Waarom is dit met mij/dit kind aan de hand? Verklaring Verklarend VKR
Hoe kan ik/dit kind het best geholpen worden? Indicatie Indicerend IDC
Diagnostische hulpvraag en diagnostisch scenario
De diagnostische hulpvraag van de cliënt is vaak complex, er is vaak niet één hulpvraag maar
meerdere vragen. Bij een samengaan van diagnostische hulpvragen en daarop afgestemde typen
onderzoek is de volgorde waarin het onderzoek wordt doorlopen niet willekeurig. Het doel van het
onderzoek is een optimaal antwoord geven op de vraag van de cliënt. Voor het kunnen
onderkennen van het soort probleem is het niet nodig een uitspraak te doen over de te kiezen
aanpak ervan, maar een verantwoorde vorm van hulp is wel afhankelijke van het type probleem.
Onderkenning gaat vooraf aan indicatie.
Bij combinaties van hulpvraag is er sprake van een intrinsiek noodzakelijke volgorde, deze
geordende sequentie heet het diagnostisch scenario. De diagnosticus moet steeds starten met
de verheldering van de hulpvraag, om deze reden is het verhelderend onderzoek de gepaste
aanvangsstap van elk diagnostisch scenario. Als er na de verheldering geen verder onderzoek
plaatsvindt, spreekt men van een 0-scenario. Als er wel verder onderzoek plaatsvindt, heet het
scenario naar het aantal overgangen dat er moet worden gemaakt (één onderzoek: 1-scenario
etc.).
Onderzoekstype Stap Component Code
Verhelderend 1 Klachtanalyse KA
Onderkennend 2 Probleemanalyse PA
Verklarend 3 Verklaringsanalyse VA
Indicerend 4 Indicatieanalyse IA
Verschillende typen diagnose en typen diagnostische hypothese
De term diagnose wordt in de praktijk voor twee verschillende betekenissen gebruikt: als
onderkenning van een stoornis of als verklaring voor het probleem of de stoornis. Hypothesen
hebben de status van voorlopige uitspraken die nog aan feitenmateriaal getoetst moeten worden.
Ook hier is er een onderscheid tussen verhelderende, onderkennende, verklarende en indicerende
hypothesen.
, 3
De diagnostische cyclus
De aard van de problematiek vergt meestal het herhaald doorlopen van het volledige scenario.
Een optimaal diagnostisch beslissingsproces dwingt in de regel tot een cyclisch verloop. De
cyclus is prescriptief: hij schrijft de stappen en substappen voor die de diagnosticus moet
doorlopen.
De beslissing van de diagnosticus om door te gaan, stappen te herhalen of terug te gaan hangt af
van de mate van zekerheid van de informatie die de betreffende stap oplevert.
Het onderzoek start met de
aanmelding (anm) van de cliënt en
eindigt bij het advies (adv). De
ononderbroken pijlen geven de
grondfiguur van de diagnostische
cyclus weer, de gestippelde
representeren de mogelijkheden
die zich om geldige redenen in de
diagnostische praktijk kunnen
voordoen.
Bij het bewegen door de
diagnostische cyclus is het
resultaat van de voorgaande stap
als uitgangspunt voor de volgende
stap.
Klachtanalyse
Klachten van de cliënt vormen de natuurlijke ingang tot het diagnostisch proces. Het zijn
uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag van de cliënt door de cliënt als negatief
beleefd worden. Ze weerspiegelen ervaringen en belevingen. De uitkomst van de klachtanalyse is
een ordening van de klachten die door de cliënt onderschreven en herkend worden en waarop de
hulpvragen betrekking hebben: de verhelderende diagnose.
Probleemanalyse
Problemen zijn situaties of gedragingen van de cliënt waarover de diagnosticus op empirische/
theoretische gronden kan aannemen dat er sprake is van een ongunstige toestand. Hier legt de
diagnosticus een verband tussen klachten en problemen, groepeert en benoemt de problemen en
taxeert de ernst van deze problemen. De uitkomst is een benoeming van het probleem: de
onderkennende diagnose.
Verklaringsanalyse
Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over condities, die zorgen dat het probleem
ontstaat en/of in stand houdt. Verklarende uitspraken die nog niet zijn getoetst zijn hypothesen,
deze worden in de verklaringsanalyse getoetst. Hierna wordt een integratief beeld opgesteld,
waarin een of meerdere condities met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als verklaring
voor het probleem gelden: de verklarende diagnose.
Indicatieanalyse
Indicaties zijn empirische/theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor een of meerdere
interventies. In deze analyse formuleert de diagnosticus samen met de cliënt een globaal
interventiemodel, bepaalt het nut van alternatieven, schat de kans van slagen in en formuleert een
uiteindelijke aanbeveling. De uitkomst is een lijst van indicaties voor mogelijke interventies: de
indicerende diagnose.
De diagnostische cyclus - De Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer en van Aarle
Referentiekader
2. Uitgangspunten
Wetenschappelijke diagnostiek
Het specifieke van de empirische benadering is dat veronderstellingen over de werkelijkheid aan
de feiten (resultaten van onderzoek) worden getoetst op een wijze die in principe ook door andere
onderzoekers herhaalbaar is. De diagnosticus is wetenschappelijker naarmate hij:
• Explicieter werkt met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met elkaar in
verband brengt.
• Er zich bewust rekenschap van geeft in welke gevallen hij wel en in welke gevallen hij niet voor
een bepaalde theorie kiest.
• Duidelijker de denkstappen vastlegt die geleid hebben tot het advies.
• Onderzoek doet naar de waarde van theorieën voor de problemen waar ze betrekking op
hebben en naar het effect van ingrepen.
• De resultaten van het eigen werk uitwisselt met collega’s.
Verschillende foutenbronnen
Vanaf de eerste ontmoeting met de cliënt begint voor de diagnosticus een proces van verzamelen,
interpreteren en afwegen van informatie.
Een deel van het werk van de diagnosticus bestaat uit het schatten, afwegen en herzien van
kansen. Het complexe beoordelingsproces begint met de keuze van het soort gegevens dat de
diagnosticus wil verzamelen om onderscheid te kunnen maken tussen de mogelijkheid van een
stoornis of van protestgedrag. Kennis die hierbij van nut kan zijn staat niet in een kant-en-klare
tabel, maar is verspreid over verschillende publicaties. Hierom moet de diagnosticus kansen vaak
subjectief inschatten.
De vaststelling dat mensen bij schatten en redeneren met kansen afwijken van wat logisch/
statistisch voorgeschreven wordt, leidde tot onderzoek naar de oorzaken van deze afwijkingen.
Dit zorgde ervoor dat er cognitieve vuistregels en heuristieken ontstonden. Deze leiden echter
tot vertekening bij kansschattingen in een gecontroleerde laboratoriumomgeving.
Mensen hebben de neiging de kans op het optreden van een verschijnsel hoger in te schatten
naarmate zij met minder moeite voorbeelden van het verschijnsel voor de geest kunnen halen
(beschikbaarheidsheuristiek). Dit zorgt ervoor dat de kwaliteit van het professionele oordeel in
klinische beslissingssituaties lager wordt. Fouten en vertekeningen blijken bij de professionele
diagnosticus in elke fase van de diagnostische besluitvorming voor te komen. Hierdoor moet de
diagnosticus de eigen besluitvorming kritisch evalueren, en waar nodig verbeteren.
Besliskundige ondersteuning
De acties van de beslisser maken vaak deel uit van een plan waarbij bewust doelen worden
nagestreefd, die op verschillende manieren kunnen worden bereikt. Hierdoor is het
beslissingsprobleem te beschrijven als een keuzeprobleem waarbij verschillende opties
verschillende consequenties kunnen hebben met betrekking tot het doel. De kansen die de
beslisser inschat hebben te maken met de mogelijkheid dat bepaalde negatieve of positieve
gevolgen optreden.
Het onderzoek naar fouten en vertekeningen is beschrijvend van aard, er wordt nagegaan hoe het
oordelen en beslissen feitelijk verloopt. De normatieve beslissingstheorie schrijft voor hoe de
beslisser formeel te werk moet gaan. De toepassing van de normatieve beslissingstheorie vindt
plaats in de besliskunde: een verzameling modellen die aangeven hoe de beslisser in
verschillende stappen het best kan handelen met het oog op een doel.
, 2
3. De diagnostische cyclus
Van hulpvraag naar cyclus
Hulpvraag, vraagstelling, onderzoeksvraag en type diagnostisch onderzoek
In de klinische praktijk start het diagnostisch proces nadat de cliënt zich rechtstreeks of via een
verwijzer aanmeld met een hulpvraag. Niet elke hulpvraag hoeft tot verder diagnostisch handelen
te leiden: niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag.
Een diagnostische hulpvraag van de cliënt wordt uiteindelijk gezamenlijk geherformuleerd tot een
vraagstelling.
Hulpvraag ( C ) —> type diagnostische hulpvraag ( D ) —> type vraagstelling (C en D) —> type
onderzoek ( D )
Prototype diagnostische hulpvraag Type vraagstelling Type onderzoek Code
Hoe moet ik verwoorden wat ik t.o.v. mij/dit kind Verheldering Verhelderend VHD
ervaar?
Wat is er met mij/dit kind aan de hand? Onderkenning Onderkennend ODK
Waarom is dit met mij/dit kind aan de hand? Verklaring Verklarend VKR
Hoe kan ik/dit kind het best geholpen worden? Indicatie Indicerend IDC
Diagnostische hulpvraag en diagnostisch scenario
De diagnostische hulpvraag van de cliënt is vaak complex, er is vaak niet één hulpvraag maar
meerdere vragen. Bij een samengaan van diagnostische hulpvragen en daarop afgestemde typen
onderzoek is de volgorde waarin het onderzoek wordt doorlopen niet willekeurig. Het doel van het
onderzoek is een optimaal antwoord geven op de vraag van de cliënt. Voor het kunnen
onderkennen van het soort probleem is het niet nodig een uitspraak te doen over de te kiezen
aanpak ervan, maar een verantwoorde vorm van hulp is wel afhankelijke van het type probleem.
Onderkenning gaat vooraf aan indicatie.
Bij combinaties van hulpvraag is er sprake van een intrinsiek noodzakelijke volgorde, deze
geordende sequentie heet het diagnostisch scenario. De diagnosticus moet steeds starten met
de verheldering van de hulpvraag, om deze reden is het verhelderend onderzoek de gepaste
aanvangsstap van elk diagnostisch scenario. Als er na de verheldering geen verder onderzoek
plaatsvindt, spreekt men van een 0-scenario. Als er wel verder onderzoek plaatsvindt, heet het
scenario naar het aantal overgangen dat er moet worden gemaakt (één onderzoek: 1-scenario
etc.).
Onderzoekstype Stap Component Code
Verhelderend 1 Klachtanalyse KA
Onderkennend 2 Probleemanalyse PA
Verklarend 3 Verklaringsanalyse VA
Indicerend 4 Indicatieanalyse IA
Verschillende typen diagnose en typen diagnostische hypothese
De term diagnose wordt in de praktijk voor twee verschillende betekenissen gebruikt: als
onderkenning van een stoornis of als verklaring voor het probleem of de stoornis. Hypothesen
hebben de status van voorlopige uitspraken die nog aan feitenmateriaal getoetst moeten worden.
Ook hier is er een onderscheid tussen verhelderende, onderkennende, verklarende en indicerende
hypothesen.
, 3
De diagnostische cyclus
De aard van de problematiek vergt meestal het herhaald doorlopen van het volledige scenario.
Een optimaal diagnostisch beslissingsproces dwingt in de regel tot een cyclisch verloop. De
cyclus is prescriptief: hij schrijft de stappen en substappen voor die de diagnosticus moet
doorlopen.
De beslissing van de diagnosticus om door te gaan, stappen te herhalen of terug te gaan hangt af
van de mate van zekerheid van de informatie die de betreffende stap oplevert.
Het onderzoek start met de
aanmelding (anm) van de cliënt en
eindigt bij het advies (adv). De
ononderbroken pijlen geven de
grondfiguur van de diagnostische
cyclus weer, de gestippelde
representeren de mogelijkheden
die zich om geldige redenen in de
diagnostische praktijk kunnen
voordoen.
Bij het bewegen door de
diagnostische cyclus is het
resultaat van de voorgaande stap
als uitgangspunt voor de volgende
stap.
Klachtanalyse
Klachten van de cliënt vormen de natuurlijke ingang tot het diagnostisch proces. Het zijn
uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag van de cliënt door de cliënt als negatief
beleefd worden. Ze weerspiegelen ervaringen en belevingen. De uitkomst van de klachtanalyse is
een ordening van de klachten die door de cliënt onderschreven en herkend worden en waarop de
hulpvragen betrekking hebben: de verhelderende diagnose.
Probleemanalyse
Problemen zijn situaties of gedragingen van de cliënt waarover de diagnosticus op empirische/
theoretische gronden kan aannemen dat er sprake is van een ongunstige toestand. Hier legt de
diagnosticus een verband tussen klachten en problemen, groepeert en benoemt de problemen en
taxeert de ernst van deze problemen. De uitkomst is een benoeming van het probleem: de
onderkennende diagnose.
Verklaringsanalyse
Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over condities, die zorgen dat het probleem
ontstaat en/of in stand houdt. Verklarende uitspraken die nog niet zijn getoetst zijn hypothesen,
deze worden in de verklaringsanalyse getoetst. Hierna wordt een integratief beeld opgesteld,
waarin een of meerdere condities met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als verklaring
voor het probleem gelden: de verklarende diagnose.
Indicatieanalyse
Indicaties zijn empirische/theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor een of meerdere
interventies. In deze analyse formuleert de diagnosticus samen met de cliënt een globaal
interventiemodel, bepaalt het nut van alternatieven, schat de kans van slagen in en formuleert een
uiteindelijke aanbeveling. De uitkomst is een lijst van indicaties voor mogelijke interventies: de
indicerende diagnose.
