Informed consent formulier
Ik verklaar hierbij op voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard en methode van het
onderzoek, zoals uiteengezet in het informatieblad voor dit onderzoek.
Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Zonder opgaaf van redenen kan ik
weigeren mee te doen aan het onderzoek of mijn deelname voortijdig afbreken. Ook kan ik achteraf,
tot uiterlijk een week na deelname, toestemming intrekken voor het gebruik van mijn antwoorden of
gegevens voor het onderzoek. Mijn anonimiteit is gewaarborgd en mijn antwoorden of gegevens
zullen onder geen enkele voorwaarde aan derden worden verstrekt, tenzij ik hier van te voren
uitdrukkelijke toestemming voor hebt verleend.
Deelname aan het onderzoek zal geen noemenswaardige risico’s of ongemakken met zich
meebrengen, er zal geen moedwillige misleiding plaatsvinden en ik zal niet met expliciet
aanstootgevend materiaal worden geconfronteerd.
Als mijn onderzoeksresultaten worden gebruikt in wetenschappelijke publicaties, of op een andere
manier openbaar worden gemaakt, dan zal dit volledig geanonimiseerd gebeuren. Mijn
persoonsgegevens worden niet door derden ingezien zonder mijn uitdrukkelijke toestemming.
Als ik meer informatie wil, nu of in de toekomst, dan kan ik me wenden tot Floor Jacobs. Tot uiterlijk
vijf maanden na afloop van het onderzoek heb ik de beschikking over een onderzoek rapportage
waarin de algemene resultaten van het onderzoek worden toegelicht.
Voor eventuele klachten over dit onderzoek kan ik me wenden tot het lid van de Commissie Ethiek
namens ASCoR, per adres: ASCoR secretariaat, Commissie Ethiek, Universiteit van Amsterdam,
Postbus 15793, 1001 NG Amsterdam; 020‐525 3680; ascor ‐secr ‐ . Een vertrouwelijke
behandeling van mijn klacht of opmerking is daarbij gewaarborgd.
Datum:
Plaats:
Handtekening deelnemer:
Ik verklaar hierbij op voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard en methode van het
onderzoek, zoals uiteengezet in het informatieblad voor dit onderzoek.
Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Zonder opgaaf van redenen kan ik
weigeren mee te doen aan het onderzoek of mijn deelname voortijdig afbreken. Ook kan ik achteraf,
tot uiterlijk een week na deelname, toestemming intrekken voor het gebruik van mijn antwoorden of
gegevens voor het onderzoek. Mijn anonimiteit is gewaarborgd en mijn antwoorden of gegevens
zullen onder geen enkele voorwaarde aan derden worden verstrekt, tenzij ik hier van te voren
uitdrukkelijke toestemming voor hebt verleend.
Deelname aan het onderzoek zal geen noemenswaardige risico’s of ongemakken met zich
meebrengen, er zal geen moedwillige misleiding plaatsvinden en ik zal niet met expliciet
aanstootgevend materiaal worden geconfronteerd.
Als mijn onderzoeksresultaten worden gebruikt in wetenschappelijke publicaties, of op een andere
manier openbaar worden gemaakt, dan zal dit volledig geanonimiseerd gebeuren. Mijn
persoonsgegevens worden niet door derden ingezien zonder mijn uitdrukkelijke toestemming.
Als ik meer informatie wil, nu of in de toekomst, dan kan ik me wenden tot Floor Jacobs. Tot uiterlijk
vijf maanden na afloop van het onderzoek heb ik de beschikking over een onderzoek rapportage
waarin de algemene resultaten van het onderzoek worden toegelicht.
Voor eventuele klachten over dit onderzoek kan ik me wenden tot het lid van de Commissie Ethiek
namens ASCoR, per adres: ASCoR secretariaat, Commissie Ethiek, Universiteit van Amsterdam,
Postbus 15793, 1001 NG Amsterdam; 020‐525 3680; ascor ‐secr ‐ . Een vertrouwelijke
behandeling van mijn klacht of opmerking is daarbij gewaarborgd.
Datum:
Plaats:
Handtekening deelnemer:
