Probleem 1: Schizophrenia
1. What is schizophrenia?
Walker, Kestler, Bollini & Hochman (2004). Schizophrenia: Etiology and Course.
Introductie
Geschiedenis en Fenomenologie
Emil Kraepelin (1856–1926) was de eerste die schizofrenie onderscheidde. Hij noemde dit dementia
praecox (‘dementia of the young’). Hij nam ook hebefrenie, paranoia en catatonie samen (voorheen
waren dit aparte stoornissen) en classificeerde ze als subtypes van dementia praecox.
De term schizofrenie werd begin 20e eeuw geïntroduceerd door Eugen Bleuler (1857–1939). Het
refereert naar de splitsing van de geest en emotionele stabiliteit van een patiënt. Bleuler classificeerde
symptomen in fundamental en accessory symptoms. Fundamental symptomen zijn ambivalentie,
verstoorde associatie, verstoord affect en voorkeur voor fantasie over realiteit. Volgens hem waren
deze symptomen aanwezig in alle patiënten, in alle stages. De accessory symptomen hebben
betrekking wanen, hallucinaties, bewegingsstoornissen, somatische symptomen en manische en
melancholische staten. Deze waren niet zozeer bij alle patiënten aanwezig.
De meest recente ontwikkeling in de conceptualisatie van schizofrenie kwam midden 20e eeuw door
Kurt Schneider. Hij dacht dat bepaalde hoofdsymptomen typisch waren voor schizofrenie; deze
noemde hij first-rank symptomen. Dit waren verschillende soorten hallucinaties en wanen.
Begin 1980 werd er onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve symptomen van schizofrenie.
Positieve symptomen hebben betrekking op ideeën, sensorische ervaringen en gedrag (hallucinaties
en wanen). Negatieve symptomen hebben betrekking op een achteruitgang in gedrag, zoals vlak affect,
anhedonie en gebrek aan motivatie.
Hedendaagse criteria staat beschreven in de DSM. Volgens de DSM-IV:
- De symptomen moeten minimaal 6 maanden aanwezig zijn.
- Hallucinaties
- Wanen
- Ongeorganiseerde spraak
- Ongeorganiseerd of catatonisch gedrag
- Negatieve symptomen
De vier subtypes die beschreven staan in de DSM-IV zijn:
- Paranoïde (beste prognose)
- Ongeorganiseerd (slechtste prognose)
- Catatonisch
- Ongedifferentieerd
- Residueel
- Schizofreniform (voor als het geen 6 maanden duurt)
Toch zijn de diagnostische grenzen van schizofrenie nog niet helemaal bekend en er is veel overlap met
stemmingsstoornissen. Daarom staat in de DSM-IV ook een schizoaffectieve stoornis. Dit is een soort
hybride tussen de stemmingsstoornissen en schizofrenie. De subtypes hiervan zijn depressieve
subtype en bipolaire subtype.
1
,Cognitieve en Socio-emotionele Aspecten van Schizofrenie
Schizofreniepatiënten laten prestatiegebreken zien bij cognitieve taken, van simpel tot complex. Deze
gebreken zijn geen bijwerkingen van behandelingen; ze zijn al aanwezig bij onbehandelde patiënten.
Het voornaamste gebrek is in de vroege stage van sensorische informatieverwerking. Schizo-patiënten
zijn langzamer in de initiële verwerking van visuele stimuli. Dit wordt ook teruggezien in de
verminderde activiteit in de thalamus, PFC en pariëtale kwab.
Ook laten schizo-patiënten een vermindering in prepulse inhibition zien. Dit indiceert iemands schrik-
reactie op herhaaldelijke, sensorische stimuli. De schrikreactie wordt verminderd wanneer een
verrassende gebeurtenis voorafgegaan is door een prestimulus die zwak en niet verrassend is. Schizo-
patiënten reageren op een sensorische stimulus alsof het niet voorafgegaan is door een prestimulus.
Ook laten schizo-patiënten verslechtering zien in reacties op stimuli, zoals reactietijd en uitvoeren van
motorreacties. Verder laten ze gebreken zien in verbaal en ruimtelijk geheugen, aandacht en
executieve functies, zoals abstract redeneren en plannen.
Er zijn ook gebreken in het denken over sociale fenomenen. Schizo-patiënten kunnen minder goed
sociale problemen begrijpen en oplossen. Dit komt gedeeltelijk door de cognitieve gebreken, maar het
is geen volledige verklaring.
Bovendien laten schizo-patiënten abnormaliteiten zien in het uitdrukken van emoties, zowel verbaal
als in hun gezicht. Ze tonen minder intense gezichtsuitdrukkingen, minder positieve en meer negatieve
uitdrukkingen, en ze zijn minder nauwkeurig in het herkennen van andermans gezichtsuitdrukking of
emotie.
Onderzoeksbevindingen stellen dat de bovengenoemde gebreken niet specifiek zijn voor een bepaalde
sensorische modaliteit, stage van informatieverwerking of cognitief domein. Het lijkt erop dat de
gebreken gegeneraliseerd zijn. Ook is het belangrijk om op te merken dat individuele verschillen
verborgen worden door alle samengevoegde data. Sommige patiënten presteren bovengemiddeld;
anderen presteren ondergemiddeld.
De Oorsprong van Kwetsbaarheid
Hedendaagse theoretici stellen dat er een biologische kwetsbaarheid voor schizofrenie is die aanwezig
is bij de geboorte. Hier worden twee bronnen van kwetsbaarheid onderscheiden: genetische factoren
en prenatale of bevallingscomplicaties.
De Genetica van Schizofrenie
Geneticastudies wijzen uit dat het risico voor schizofrenie hoger is als iemand een familielid heeft met
de stoornis. Hoe groter het genetische verwantschap, hoe hoger het risico. Monozygote tweelingen
hebben de grootste indicatie rate voor schizofrenie; 25-50% van de co-tweelingen van een schizo-
patiënt zal de ook stoornis ontwikkelen. Bij dizygote tweelingen en andere broers/zussen is dit 10-15%.
Adoptiestudies tonen aan dat schizofrene neigingen in families niet zozeer te wijten zijn aan
omgevingsfactoren, maar dat deze voornamelijk genetisch zijn. Echter, recentere bevindingen tonen
aan dat genetische invloeden wel samenwerken met omgevingsfactoren. Uit een adoptiestudie bleek
dat de rate van psychoses en andere stoornissen hoger was in associatie met verstoorde adoptie-
omgevingen, vergeleken met gezonde adoptieomgevingen.
Alles bij elkaar leidt het tot de conclusie dat de stoornis betrekking heeft op meerdere genen. Deze
werken mogelijk samen, of er is sprake van meerdere genen die onafhankelijk van elkaar werken.
2
, Onderzoek is er nog niet in geslaagd om een genetische locus te identificeren die verantwoordelijk is
voor een groot deel van de schizofreniegevallen. Wel is een reeks genen geïdentificeerd die
verantwoordelijk lijkt te zijn voor een kleine proportie van patiënten of variantie. Het gaat hier dan om
bepaalde specifieke genen, zoals het serotonine type 2a receptor (5-HT2a) gen, het dopamine D3
receptor gen, en meerdere chromosomale regio’s op chromosomen 6, 8, 13 en 22.
De meest opmerkelijke ontdekking is de associatie tussen de 22q11 deletion en schizofrenie. 25% van
de individuen met 22q deletion syndrome voldoet aan schizofrenie-criteria, maar slechts 2% van alle
schizo-patiënten heeft de 22q11 deletion.
Eerder genetisch onderzoek concludeerde dat er aparte genetische oorzaken waren voor schizofrenie
en major affectieve stoornissen, maar recenter onderzoek toont aan dat dit niet zo is. Er is juist
significante overlap. Dit maakt het identificeren van genetische oorzaken van schizofrenie lastiger.
Een ander probleem is het relatieve belang van geërfde kwetsbaarheid vs. externe factoren. Het is nog
niet duidelijk hoe groot de bijdrage van beiden precies is. Het feit dat de ontwikkelingsratio van MZ
tweelingen (waarvan 1 patiënt is) niet 100% is, toont aan dat sommige genetisch kwetsbare individuen
de stoornis niet ontwikkelen. De aanwezigheid van onuitgedrukte genetische kwetsbaarheid maakt
het nog lastiger om genetische oorzaken te identificeren.
Prenatale en Postnatale Factoren
Er is veel bewijs dat verloskundige complicaties (VC’s) een schadelijk effect kunnen hebben op de
ontwikkeling van foetale hersenen. Hier worden zowel zwangerschaps- als bevallingsproblemen bij
betrokken. Deze laatste twee zijn het sterkst gelinkt met schizofrenie op latere leeftijd.
Een andere prenatale gebeurtenis die gelinkt is aan schizofrenie, is maternale infectie. De risico rate
voor schizofrenie is hoger voor individuen die geboren zijn na een griepepidemie of een prenatale
blootstelling aan rubella. Ook stressvolle gebeurtenissen tijdens de zwangerschap zijn geassocieerd
met een groter risico voor schizofrenie en andere psychiatrische stoornissen. Het is waarschijnlijk dat
prenatale stress de vrijlating van maternale hormonen triggert, wat zorgt voor verstoring in de foetale
neuro-ontwikkeling en het functioneren van de HPA-as. Dit beïnvloedt vervolgens gedrag en cognitie.
Naast prenatale factoren, zijn er ook postnatale factoren die het risico op schizofrenie kunnen
verhogen. Een voorbeeld hiervan is een hoofdletsel. De associatie tussen schizofrenie en hoofdletsel
is groter als het letsel in het begin van de jeugd opgelopen wordt. Het is niet duidelijk of VC’s en
postnatale breintrauma’s onafhankelijk van elkaar het risico verhogen, of dat hun effect samengaat
met een genetische kwetsbaarheid.
Verloop en Prognose
Ervan uitgaande dat genetische en verloskundige factoren bijdragen aan een kwetsbaarheid voor
schizofrenie, moet de diathese aanwezig zijn bij de geboorte. Echter, schizofrenie wordt typisch pas
vastgesteld in late adolescentie of vroege volwassenheid. Dit roept vragen op over de ontwikkeling
voorafgaand aan de klinische onset.
Premorbide Ontwikkeling
Kinderen die later schizofrenie ontwikkelen laten gebreken in meerdere domeinen merken, vergeleken
met gezonde kinderen. Zo presteren preschizo-kinderen ondergemiddeld op cognitief functioneren.
Dit is terug te zien in lagere scores op intelligentie en prestatie en lagere cijfers op school. Ook laten
deze kinderen abnormaliteit zien in sociaal gedrag. Ze reageren minder op sociale situaties, laten
minder positieve emoties zien, kunnen zich minder goed sociaal aanpassen en laten meer negatieve
gezichtsuitdrukkingen van emoties zien.
3
1. What is schizophrenia?
Walker, Kestler, Bollini & Hochman (2004). Schizophrenia: Etiology and Course.
Introductie
Geschiedenis en Fenomenologie
Emil Kraepelin (1856–1926) was de eerste die schizofrenie onderscheidde. Hij noemde dit dementia
praecox (‘dementia of the young’). Hij nam ook hebefrenie, paranoia en catatonie samen (voorheen
waren dit aparte stoornissen) en classificeerde ze als subtypes van dementia praecox.
De term schizofrenie werd begin 20e eeuw geïntroduceerd door Eugen Bleuler (1857–1939). Het
refereert naar de splitsing van de geest en emotionele stabiliteit van een patiënt. Bleuler classificeerde
symptomen in fundamental en accessory symptoms. Fundamental symptomen zijn ambivalentie,
verstoorde associatie, verstoord affect en voorkeur voor fantasie over realiteit. Volgens hem waren
deze symptomen aanwezig in alle patiënten, in alle stages. De accessory symptomen hebben
betrekking wanen, hallucinaties, bewegingsstoornissen, somatische symptomen en manische en
melancholische staten. Deze waren niet zozeer bij alle patiënten aanwezig.
De meest recente ontwikkeling in de conceptualisatie van schizofrenie kwam midden 20e eeuw door
Kurt Schneider. Hij dacht dat bepaalde hoofdsymptomen typisch waren voor schizofrenie; deze
noemde hij first-rank symptomen. Dit waren verschillende soorten hallucinaties en wanen.
Begin 1980 werd er onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve symptomen van schizofrenie.
Positieve symptomen hebben betrekking op ideeën, sensorische ervaringen en gedrag (hallucinaties
en wanen). Negatieve symptomen hebben betrekking op een achteruitgang in gedrag, zoals vlak affect,
anhedonie en gebrek aan motivatie.
Hedendaagse criteria staat beschreven in de DSM. Volgens de DSM-IV:
- De symptomen moeten minimaal 6 maanden aanwezig zijn.
- Hallucinaties
- Wanen
- Ongeorganiseerde spraak
- Ongeorganiseerd of catatonisch gedrag
- Negatieve symptomen
De vier subtypes die beschreven staan in de DSM-IV zijn:
- Paranoïde (beste prognose)
- Ongeorganiseerd (slechtste prognose)
- Catatonisch
- Ongedifferentieerd
- Residueel
- Schizofreniform (voor als het geen 6 maanden duurt)
Toch zijn de diagnostische grenzen van schizofrenie nog niet helemaal bekend en er is veel overlap met
stemmingsstoornissen. Daarom staat in de DSM-IV ook een schizoaffectieve stoornis. Dit is een soort
hybride tussen de stemmingsstoornissen en schizofrenie. De subtypes hiervan zijn depressieve
subtype en bipolaire subtype.
1
,Cognitieve en Socio-emotionele Aspecten van Schizofrenie
Schizofreniepatiënten laten prestatiegebreken zien bij cognitieve taken, van simpel tot complex. Deze
gebreken zijn geen bijwerkingen van behandelingen; ze zijn al aanwezig bij onbehandelde patiënten.
Het voornaamste gebrek is in de vroege stage van sensorische informatieverwerking. Schizo-patiënten
zijn langzamer in de initiële verwerking van visuele stimuli. Dit wordt ook teruggezien in de
verminderde activiteit in de thalamus, PFC en pariëtale kwab.
Ook laten schizo-patiënten een vermindering in prepulse inhibition zien. Dit indiceert iemands schrik-
reactie op herhaaldelijke, sensorische stimuli. De schrikreactie wordt verminderd wanneer een
verrassende gebeurtenis voorafgegaan is door een prestimulus die zwak en niet verrassend is. Schizo-
patiënten reageren op een sensorische stimulus alsof het niet voorafgegaan is door een prestimulus.
Ook laten schizo-patiënten verslechtering zien in reacties op stimuli, zoals reactietijd en uitvoeren van
motorreacties. Verder laten ze gebreken zien in verbaal en ruimtelijk geheugen, aandacht en
executieve functies, zoals abstract redeneren en plannen.
Er zijn ook gebreken in het denken over sociale fenomenen. Schizo-patiënten kunnen minder goed
sociale problemen begrijpen en oplossen. Dit komt gedeeltelijk door de cognitieve gebreken, maar het
is geen volledige verklaring.
Bovendien laten schizo-patiënten abnormaliteiten zien in het uitdrukken van emoties, zowel verbaal
als in hun gezicht. Ze tonen minder intense gezichtsuitdrukkingen, minder positieve en meer negatieve
uitdrukkingen, en ze zijn minder nauwkeurig in het herkennen van andermans gezichtsuitdrukking of
emotie.
Onderzoeksbevindingen stellen dat de bovengenoemde gebreken niet specifiek zijn voor een bepaalde
sensorische modaliteit, stage van informatieverwerking of cognitief domein. Het lijkt erop dat de
gebreken gegeneraliseerd zijn. Ook is het belangrijk om op te merken dat individuele verschillen
verborgen worden door alle samengevoegde data. Sommige patiënten presteren bovengemiddeld;
anderen presteren ondergemiddeld.
De Oorsprong van Kwetsbaarheid
Hedendaagse theoretici stellen dat er een biologische kwetsbaarheid voor schizofrenie is die aanwezig
is bij de geboorte. Hier worden twee bronnen van kwetsbaarheid onderscheiden: genetische factoren
en prenatale of bevallingscomplicaties.
De Genetica van Schizofrenie
Geneticastudies wijzen uit dat het risico voor schizofrenie hoger is als iemand een familielid heeft met
de stoornis. Hoe groter het genetische verwantschap, hoe hoger het risico. Monozygote tweelingen
hebben de grootste indicatie rate voor schizofrenie; 25-50% van de co-tweelingen van een schizo-
patiënt zal de ook stoornis ontwikkelen. Bij dizygote tweelingen en andere broers/zussen is dit 10-15%.
Adoptiestudies tonen aan dat schizofrene neigingen in families niet zozeer te wijten zijn aan
omgevingsfactoren, maar dat deze voornamelijk genetisch zijn. Echter, recentere bevindingen tonen
aan dat genetische invloeden wel samenwerken met omgevingsfactoren. Uit een adoptiestudie bleek
dat de rate van psychoses en andere stoornissen hoger was in associatie met verstoorde adoptie-
omgevingen, vergeleken met gezonde adoptieomgevingen.
Alles bij elkaar leidt het tot de conclusie dat de stoornis betrekking heeft op meerdere genen. Deze
werken mogelijk samen, of er is sprake van meerdere genen die onafhankelijk van elkaar werken.
2
, Onderzoek is er nog niet in geslaagd om een genetische locus te identificeren die verantwoordelijk is
voor een groot deel van de schizofreniegevallen. Wel is een reeks genen geïdentificeerd die
verantwoordelijk lijkt te zijn voor een kleine proportie van patiënten of variantie. Het gaat hier dan om
bepaalde specifieke genen, zoals het serotonine type 2a receptor (5-HT2a) gen, het dopamine D3
receptor gen, en meerdere chromosomale regio’s op chromosomen 6, 8, 13 en 22.
De meest opmerkelijke ontdekking is de associatie tussen de 22q11 deletion en schizofrenie. 25% van
de individuen met 22q deletion syndrome voldoet aan schizofrenie-criteria, maar slechts 2% van alle
schizo-patiënten heeft de 22q11 deletion.
Eerder genetisch onderzoek concludeerde dat er aparte genetische oorzaken waren voor schizofrenie
en major affectieve stoornissen, maar recenter onderzoek toont aan dat dit niet zo is. Er is juist
significante overlap. Dit maakt het identificeren van genetische oorzaken van schizofrenie lastiger.
Een ander probleem is het relatieve belang van geërfde kwetsbaarheid vs. externe factoren. Het is nog
niet duidelijk hoe groot de bijdrage van beiden precies is. Het feit dat de ontwikkelingsratio van MZ
tweelingen (waarvan 1 patiënt is) niet 100% is, toont aan dat sommige genetisch kwetsbare individuen
de stoornis niet ontwikkelen. De aanwezigheid van onuitgedrukte genetische kwetsbaarheid maakt
het nog lastiger om genetische oorzaken te identificeren.
Prenatale en Postnatale Factoren
Er is veel bewijs dat verloskundige complicaties (VC’s) een schadelijk effect kunnen hebben op de
ontwikkeling van foetale hersenen. Hier worden zowel zwangerschaps- als bevallingsproblemen bij
betrokken. Deze laatste twee zijn het sterkst gelinkt met schizofrenie op latere leeftijd.
Een andere prenatale gebeurtenis die gelinkt is aan schizofrenie, is maternale infectie. De risico rate
voor schizofrenie is hoger voor individuen die geboren zijn na een griepepidemie of een prenatale
blootstelling aan rubella. Ook stressvolle gebeurtenissen tijdens de zwangerschap zijn geassocieerd
met een groter risico voor schizofrenie en andere psychiatrische stoornissen. Het is waarschijnlijk dat
prenatale stress de vrijlating van maternale hormonen triggert, wat zorgt voor verstoring in de foetale
neuro-ontwikkeling en het functioneren van de HPA-as. Dit beïnvloedt vervolgens gedrag en cognitie.
Naast prenatale factoren, zijn er ook postnatale factoren die het risico op schizofrenie kunnen
verhogen. Een voorbeeld hiervan is een hoofdletsel. De associatie tussen schizofrenie en hoofdletsel
is groter als het letsel in het begin van de jeugd opgelopen wordt. Het is niet duidelijk of VC’s en
postnatale breintrauma’s onafhankelijk van elkaar het risico verhogen, of dat hun effect samengaat
met een genetische kwetsbaarheid.
Verloop en Prognose
Ervan uitgaande dat genetische en verloskundige factoren bijdragen aan een kwetsbaarheid voor
schizofrenie, moet de diathese aanwezig zijn bij de geboorte. Echter, schizofrenie wordt typisch pas
vastgesteld in late adolescentie of vroege volwassenheid. Dit roept vragen op over de ontwikkeling
voorafgaand aan de klinische onset.
Premorbide Ontwikkeling
Kinderen die later schizofrenie ontwikkelen laten gebreken in meerdere domeinen merken, vergeleken
met gezonde kinderen. Zo presteren preschizo-kinderen ondergemiddeld op cognitief functioneren.
Dit is terug te zien in lagere scores op intelligentie en prestatie en lagere cijfers op school. Ook laten
deze kinderen abnormaliteit zien in sociaal gedrag. Ze reageren minder op sociale situaties, laten
minder positieve emoties zien, kunnen zich minder goed sociaal aanpassen en laten meer negatieve
gezichtsuitdrukkingen van emoties zien.
3
