Week 8: Exposure & Environment
Literatuur
Wulterkens (2013) Handboek Spoedeisende geneeskunde
o H12 (p 109-115)
o H18 (p 173-180)
o H24 (p 227-244)
Van den Brink & Lindsen (2013) Leerboek Intensive Care Verpleegkunde 1
o H5: par 5.5 (p 373-381)
Septische shock
o Eigen uitgewerkt stuk over septische shock voor leerteam leren, omdat merck
manual link niet klopte en te laat doorgegeven is om nog samen te vatten.
Leerdoelen
De student:
kent de inhoud van E ‘Exposure & Environment’ van de ABCDE-systematiek.
kan voorkomende temperatuurgerelateerde letsels, traumatisch en niet-traumatisch in
de ‘E’ beschrijven en uitleggen en beargumenteren hoe hierop interventies ingezet
kunnen worden.
kan uitleggen waarom anafylaxie en acute buik levensbedreigend kunnen zijn.
kent het begrip en de klinische verschijnselen van Sepsis en Septische shock en kan
de relatie naar Multiorgaanfalen beschrijven.
kan omschrijven wat Multiorgaanfalen is en wat de symptomen zijn.
De student kan:
op basis van casuïstiek klinisch redeneren (aan de hand van de 6 stappen van
Bakker) beargumenteren waarom bepaalde onderzoeken worden aangevraagd en
interventies worden ingezet en rapporteren.
de primary survey uitwerken volgens het ABCDE-model.
de stappen van het model ProActive nursing bij klinisch redeneren doorlopen.
de rederneerhulpen SBAR, AMPLE en SCEGS toepassen binnen het model van
ProActive nursing.
kan beredeneren welke orgaansystemen betrokken zijn of kunnen raken bij de
gegeven casus.
vanuit verkregen informatie differentiaal diagnoses beredeneren
aanvullende diagnostiek formuleren.
rapporteren a.d.h.v. de orgaansystemen.
formuleren van verpleegkundige diagnoses met hierbij de dd van de etiologie
(medisch).
Wulterkens, Handboek spoedeisende geneeskunde
Hoofdstuk 12: E: Exposure en Environment & Secondary survey
12.1 Inleiding
Exposure: ontkleden van patiënt om een systematisch onderzoek van het gehele
lichaam te kunnen verrichten
Environment: Waardigheid van patiënt respecteren, bescherm de temperatuur van de
patiënt.
12.2 Pathofysiologie
, Lethal triad (dodelijke drie-eenheid): drie factoren die de prognose van patiënten
ernstig verslechteren:
o Coagulopathie
o Acidose
o Hypothermie
Stollingsfactoren worden bij bloedingen verbruikt en infusie van vocht verdunt ze
verder. Hypoperfusie van weefsels veroorzaakt acidose en verminderde productie
warmte, wat verminderde effectiviteit van stollingsfactoren tot gevolg heeft.
Blootstelling aan koude omgeving en infusie van onverwarmde vloeistoffen koelt de
patiënt af.
Door ingewikkeld samenspel versterken drie factoren elkaar en uiteindelijk kan dit
proces onomkeerbaar worden.
12.3 Systematische beoordeling van de E
Eerst globaal onderzoek van top tot teen, gezocht naar direct levensbedreigende
afwijkingen, of die aanvullende informatie geven over eerder geconstateerde
levensbedreigende problemen.
o Bijv. niet onmiddellijk evidente bronnen van significant bloedverlies en
huidafwijkingen die bijv diagnose meningokokkensepsis (petechiën) of
anafylaxie (quincke-oedeem) kunnen ondersteunen.
Daarna herbeoordeling gehele ABCDE en interventies beoordelen.
Indien voldoende stabiel secondary survey, uitgebreid beoordelen.
Indien niet stabiel patiënt wordt eerst naar hoger niveau spoedzorg verplaatst,
daarna beoordeling (tertiairy survey)
12.3.1 Hoofd en hals
Inspecteer behaarde hoofdhuid en gelaat.
Palpeer schedel inclusief aangezichtsbeenderen op pijn, vervorming (‘step-off’,
asymmetrie, beweegbaarheid).
Kijk of oogbewegingen normaal mogelijk zijn, zonder dubbelzien.
Inspecteer mondholte, gebit en keel (zwellingen, verwondingen, tekenen van
infectie).
Kijk in oren en neus indien aanleiding.
o Bloed achter trommelvlies of verlies helder vocht uit het oor of de neus kan
wijzen op schedelbasisfractuur.
12.3.2 Nek inclusief cervicale wervelkolom
Beoordeling door getrainde professional, maar bij twijfel immobiliseren met manuele
stabilisatie (H34).
Professionals gebruiken bij beoordeling CWK vaak NEXUS-criteria. Indien patiënt
aan alle vijf de voorwaarden voldoet, is er zeer laag risico op significant nekletsel.
o Patiënt wakker en alert
o Geen intoxicaties
o Geen pijn elders in het lichaam die aandacht van eventuele pijn in nek afleidt
o Geen drukpijn in middenlijn nek
o Geen focale neurologische uitvalsverschijnselen.
Bij penetrerend letsel van nek waarbij voorwerp zich in de patiënt bevindt nooit
verwijderen! Fixeren. Voorwerp verwijderd? Nekkraag alleen noodzakelijk wanneer er
focale neurologische uitvalsverschijnselen zijn.
Nekstijfheid kan aanwijzing zijn voor meningitis.
o Komt ook voor bij virale of bacteriële keelinfecties, griep.
o Cervicale hernia’s, artrose of spierpijn veroorzaken wel pijn, geen koorts.
, o CVA’s (vooral subarachnoïdale bloeding) kunnen nekstijfheid veroorzaken.
12.3.3 Thorax en rug
Aanwijzingen fracturen van schoudergordel, ribben en sternum.
Controleer rug ook op verwondingen.
Luister naar ademgeruis en harttonen.
12.3.4 Abdomen, bekken en perineum
Acute buikpijn een van meest voorkomend en meest complexe symptomen in
spoedeisende geneeskunde.
Traumatische buikpijn
Pijnlijk en/of opgezette buik na trauma altijd reden voor urgent transport en
presentatie op SEH.
Globaal twee typen veelvoorkomende intra-abdominale letsels, zowel bij stompe als
penetrerende trauma’s:
o Letsel grote bloedvaten (aorta, nierarteriën en grote venen) of rijk doorbloede
organen (lever en milt), waarbij bloedverlies leidt tot progressieve
hypovolemische shock. Opgezette buik kan teken zijn van gevorderd
bloedverlies; urgente chirurgische interventie noodzakelijk.
o Perforaties holle viscera (maag en darmen) peritonitis binnen enkele uren
septische shock. CT-scan!
Aanwezigheid seat belt sign (schaafwond over buik, veroorzaakt door autogordel)
versterkt verdenking op intra-abdominale verwondingen.
Bij penetrerend letsel geen voorwerpen verwijderen.
Als buikorganen door verwonding naar buiten komen (evisceratie) niet terugduwen,
steriel afdekken met vochtige gazen.
Ernstige bekkenfracturen kunnen leiden tot aanzienlijk inwendig bloedverlies. Kan je
prehospitaal deels stelpen door laken om bekken heen te slaan en dicht te binden.
Niet-traumatische buikpijn
Locatie pijn correleert losjes met oorzaak, wel essentieel om goed beeld te krijgen
van pijnlocatie en karakter pijn.
Let op drukpijn, loslaatpijn, darmgeluiden en eventueel palpabele massa’s.
Zie H18
12.3.5 Ledematen
Lange beenderen intact, gewrichten stabiel en normale beweging?
Afwezigheid perifere pulsaties belangrijke aanwijzing voor mogelijk vasculair letsel.
Bij spierletsel/fracturen: combinatie van disproportionele pijn bij strekken van spier,
afwezigheid perifere pulsaties en abnormale perifere sensatie kan wijzen op
compartimentsyndroom.
Niet-traumatische pijn: zoek naar ontsteking of infectie.
12.3.6 Huid
Uitslag kan wijzen op infecties, hetzij systemisch (vaak viraal), hetzij lokaal (cellulitis),
of allergische reacties.
Stollingsstoornissen (variërend van trombocytopenie tot gedissemineerde
intravasculaire coagulatie) petechiën of ecchymosen.
Brandwonden: inschatting diepte en totale oppervlak H24
12.3.7 Neurologisch onderzoek
Literatuur
Wulterkens (2013) Handboek Spoedeisende geneeskunde
o H12 (p 109-115)
o H18 (p 173-180)
o H24 (p 227-244)
Van den Brink & Lindsen (2013) Leerboek Intensive Care Verpleegkunde 1
o H5: par 5.5 (p 373-381)
Septische shock
o Eigen uitgewerkt stuk over septische shock voor leerteam leren, omdat merck
manual link niet klopte en te laat doorgegeven is om nog samen te vatten.
Leerdoelen
De student:
kent de inhoud van E ‘Exposure & Environment’ van de ABCDE-systematiek.
kan voorkomende temperatuurgerelateerde letsels, traumatisch en niet-traumatisch in
de ‘E’ beschrijven en uitleggen en beargumenteren hoe hierop interventies ingezet
kunnen worden.
kan uitleggen waarom anafylaxie en acute buik levensbedreigend kunnen zijn.
kent het begrip en de klinische verschijnselen van Sepsis en Septische shock en kan
de relatie naar Multiorgaanfalen beschrijven.
kan omschrijven wat Multiorgaanfalen is en wat de symptomen zijn.
De student kan:
op basis van casuïstiek klinisch redeneren (aan de hand van de 6 stappen van
Bakker) beargumenteren waarom bepaalde onderzoeken worden aangevraagd en
interventies worden ingezet en rapporteren.
de primary survey uitwerken volgens het ABCDE-model.
de stappen van het model ProActive nursing bij klinisch redeneren doorlopen.
de rederneerhulpen SBAR, AMPLE en SCEGS toepassen binnen het model van
ProActive nursing.
kan beredeneren welke orgaansystemen betrokken zijn of kunnen raken bij de
gegeven casus.
vanuit verkregen informatie differentiaal diagnoses beredeneren
aanvullende diagnostiek formuleren.
rapporteren a.d.h.v. de orgaansystemen.
formuleren van verpleegkundige diagnoses met hierbij de dd van de etiologie
(medisch).
Wulterkens, Handboek spoedeisende geneeskunde
Hoofdstuk 12: E: Exposure en Environment & Secondary survey
12.1 Inleiding
Exposure: ontkleden van patiënt om een systematisch onderzoek van het gehele
lichaam te kunnen verrichten
Environment: Waardigheid van patiënt respecteren, bescherm de temperatuur van de
patiënt.
12.2 Pathofysiologie
, Lethal triad (dodelijke drie-eenheid): drie factoren die de prognose van patiënten
ernstig verslechteren:
o Coagulopathie
o Acidose
o Hypothermie
Stollingsfactoren worden bij bloedingen verbruikt en infusie van vocht verdunt ze
verder. Hypoperfusie van weefsels veroorzaakt acidose en verminderde productie
warmte, wat verminderde effectiviteit van stollingsfactoren tot gevolg heeft.
Blootstelling aan koude omgeving en infusie van onverwarmde vloeistoffen koelt de
patiënt af.
Door ingewikkeld samenspel versterken drie factoren elkaar en uiteindelijk kan dit
proces onomkeerbaar worden.
12.3 Systematische beoordeling van de E
Eerst globaal onderzoek van top tot teen, gezocht naar direct levensbedreigende
afwijkingen, of die aanvullende informatie geven over eerder geconstateerde
levensbedreigende problemen.
o Bijv. niet onmiddellijk evidente bronnen van significant bloedverlies en
huidafwijkingen die bijv diagnose meningokokkensepsis (petechiën) of
anafylaxie (quincke-oedeem) kunnen ondersteunen.
Daarna herbeoordeling gehele ABCDE en interventies beoordelen.
Indien voldoende stabiel secondary survey, uitgebreid beoordelen.
Indien niet stabiel patiënt wordt eerst naar hoger niveau spoedzorg verplaatst,
daarna beoordeling (tertiairy survey)
12.3.1 Hoofd en hals
Inspecteer behaarde hoofdhuid en gelaat.
Palpeer schedel inclusief aangezichtsbeenderen op pijn, vervorming (‘step-off’,
asymmetrie, beweegbaarheid).
Kijk of oogbewegingen normaal mogelijk zijn, zonder dubbelzien.
Inspecteer mondholte, gebit en keel (zwellingen, verwondingen, tekenen van
infectie).
Kijk in oren en neus indien aanleiding.
o Bloed achter trommelvlies of verlies helder vocht uit het oor of de neus kan
wijzen op schedelbasisfractuur.
12.3.2 Nek inclusief cervicale wervelkolom
Beoordeling door getrainde professional, maar bij twijfel immobiliseren met manuele
stabilisatie (H34).
Professionals gebruiken bij beoordeling CWK vaak NEXUS-criteria. Indien patiënt
aan alle vijf de voorwaarden voldoet, is er zeer laag risico op significant nekletsel.
o Patiënt wakker en alert
o Geen intoxicaties
o Geen pijn elders in het lichaam die aandacht van eventuele pijn in nek afleidt
o Geen drukpijn in middenlijn nek
o Geen focale neurologische uitvalsverschijnselen.
Bij penetrerend letsel van nek waarbij voorwerp zich in de patiënt bevindt nooit
verwijderen! Fixeren. Voorwerp verwijderd? Nekkraag alleen noodzakelijk wanneer er
focale neurologische uitvalsverschijnselen zijn.
Nekstijfheid kan aanwijzing zijn voor meningitis.
o Komt ook voor bij virale of bacteriële keelinfecties, griep.
o Cervicale hernia’s, artrose of spierpijn veroorzaken wel pijn, geen koorts.
, o CVA’s (vooral subarachnoïdale bloeding) kunnen nekstijfheid veroorzaken.
12.3.3 Thorax en rug
Aanwijzingen fracturen van schoudergordel, ribben en sternum.
Controleer rug ook op verwondingen.
Luister naar ademgeruis en harttonen.
12.3.4 Abdomen, bekken en perineum
Acute buikpijn een van meest voorkomend en meest complexe symptomen in
spoedeisende geneeskunde.
Traumatische buikpijn
Pijnlijk en/of opgezette buik na trauma altijd reden voor urgent transport en
presentatie op SEH.
Globaal twee typen veelvoorkomende intra-abdominale letsels, zowel bij stompe als
penetrerende trauma’s:
o Letsel grote bloedvaten (aorta, nierarteriën en grote venen) of rijk doorbloede
organen (lever en milt), waarbij bloedverlies leidt tot progressieve
hypovolemische shock. Opgezette buik kan teken zijn van gevorderd
bloedverlies; urgente chirurgische interventie noodzakelijk.
o Perforaties holle viscera (maag en darmen) peritonitis binnen enkele uren
septische shock. CT-scan!
Aanwezigheid seat belt sign (schaafwond over buik, veroorzaakt door autogordel)
versterkt verdenking op intra-abdominale verwondingen.
Bij penetrerend letsel geen voorwerpen verwijderen.
Als buikorganen door verwonding naar buiten komen (evisceratie) niet terugduwen,
steriel afdekken met vochtige gazen.
Ernstige bekkenfracturen kunnen leiden tot aanzienlijk inwendig bloedverlies. Kan je
prehospitaal deels stelpen door laken om bekken heen te slaan en dicht te binden.
Niet-traumatische buikpijn
Locatie pijn correleert losjes met oorzaak, wel essentieel om goed beeld te krijgen
van pijnlocatie en karakter pijn.
Let op drukpijn, loslaatpijn, darmgeluiden en eventueel palpabele massa’s.
Zie H18
12.3.5 Ledematen
Lange beenderen intact, gewrichten stabiel en normale beweging?
Afwezigheid perifere pulsaties belangrijke aanwijzing voor mogelijk vasculair letsel.
Bij spierletsel/fracturen: combinatie van disproportionele pijn bij strekken van spier,
afwezigheid perifere pulsaties en abnormale perifere sensatie kan wijzen op
compartimentsyndroom.
Niet-traumatische pijn: zoek naar ontsteking of infectie.
12.3.6 Huid
Uitslag kan wijzen op infecties, hetzij systemisch (vaak viraal), hetzij lokaal (cellulitis),
of allergische reacties.
Stollingsstoornissen (variërend van trombocytopenie tot gedissemineerde
intravasculaire coagulatie) petechiën of ecchymosen.
Brandwonden: inschatting diepte en totale oppervlak H24
12.3.7 Neurologisch onderzoek
