College-aantekeningen Psychopathologie
Kind en Jeugdige
Hoorcollege 1 ADHD
15/11/2017
Wat is psychopathologie?
Abnormaliteit definiëren op basis van:
- Statistische afwijking (meer of minder dan gemiddeld).
o Symptoomlijstjes
o Infrequentie: gedrag komt niet veel voor
o Maar:
Zeldzaam gedrag hoeft geen probleem te zijn
Context blijft buiten beschouwing
- Mate van disfunctie
o Interferentie met schools en sociaal functioneren
o Maar:
Geen objectieve criteria
Niet altijd zichtbaar
- Psychisch lijden
o Somber, geagiteerd, piekeren, paniek, frustratie, boosheid, etc
o Maar:
Kinderen kunnen psychisch lijden niet altijd verwoorden
Gedragsproblemen gaan niet altijd samen met ervaren psychisch lijden
- Culturele afwijkingen
o Maatschappelijke normen en waarden overtreden
o Maar:
Deze normen variëren per cultuur
- Geestelijk/psychisch
- Regiditeit/inflexibiliteit
o Terugkerende inflexibele gedachten en gedragingen in bijna alle situaties
o Maar:
Rigiditeit en inflexibiliteit zijn vage en moeilijk te operationaliseren termen
Al te flexibel is ook niet gezond: bijvoorbeeld verwaarloosde kinderen passen zich
overmatig aan en hebben hierdoor bijna geen eigen identiteit meer.
- Schadelijk disfunctioneren (Jerome Wakefield)
o Een interne functie werkt niet naar behoren
o Dit veroorzaakt schade/leed
Veel gedragingen die disfunctioneel lijken, zijn gepast of te verklaren vanuit de
context an een kind
o Maar:
Afwijkend gedrag moet berusten op een disfunctie, maar disfunctie wordt vervolgens
geoperationaliseerd in termen van afwijkingen in het gedrag (cirkelredening bij bijv.
ADHD)
DSM
Definitie psychopathologie/stoornis in de DSM:
Volgens DSM-5 is een psychische stoornis een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op
het gebied van de cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een uiting is van
een disfunctie in de psychologische, biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen an het
psychische functioneren. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk en/of
beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of bij andere belangrijke bezigheden.
Een reactie op een veelvoorkomende stressor of een verlies, bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare, die
te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis. Sociaal deviant gedrag
(politiek, religieus of seksueel bijvoorbeeld) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de
,maatschappij zijn geen psychische stoornissen, tenzij de deviantie of het conflict het gevolg is van
disfunctioneren van het individu, zoals in het voorgaande wordt beschreven.
Medisch model: pathologie in het individu.
Onderliggende psychobiologische disfunctie.
Aan de definities zitten vaak veel haken en ogen.
Op dit moment hanteren we de DSM-5.
Hoe ontstaan DSM classificaties? Mensen gaan om de tafel zitten en bepalen of iets een stoornis is of niet.
DSM = handboek van omgekeerde etiquette. Wordt sociaal wenselijk gedrag niet verward met gezondheid?
DSM-diagnoses worden door de mens gemaakt, is niet iets wat in de natuur voorkomt.
Steeds meer gedragingen en emoties als stoornis in de DSM. Voorbeelden: driftbuien, verzamelwoede,
ouderdom, overeten, menstruatiemoods worden ook een stoornis genoemd.
Voordelen DSM:
- Communicatie over categorieën mogelijk
- Onderzoek naar oorzakelijke factoren van omschreven stoornissen mogelijk
- Onderzoek naar effecten van verschillende behandelmethoden mogelijk
Nadelen DSM:
- Onduidelijk onderscheid tussen verschillende categorieën: veel comorbiditeit
- Onduidelijk onderscheid normaal vs. gestoord
- Niet iedereen past in een hokje
- Niet onafhankelijk: verstrengeling tussen kennis en macht. Veel farmaceutische bedrijven houden zich
bezig met psychopathologische beelden waar veel geld in omgaat. Farmaceutische bedrijven bemoeien
zich er dus erg mee. Wat doen zij? Brengen websites in de lucht en sponsoren websites. Sponsoren
patiëntenverenigingen, sponsoren expert meeting, sponsoren experts die aan de DSM werken,
sponsoren experts die aan de richtlijnen werken, sponsoren wetenschappers voor onderzoek, betalen
wetenschappers voor ‘voorlichting’, publiceren zelf onderzoek naar hun producten en betalen veel geld
voor advertenties in wetenschappelijke tijdschriften en op websites.
- Reïficatie:
Op een aantal manieren in de filosofie kan je dingen zien:
o Realisme/essentialisme: DSM classificaties komen overeen met een in de natuur bestaande
ordening we hebben de stoornissen ontdekt
o Nominalisme: DSM classificaties zijn mensenwerk en dus arbitrair en kunstmatig we hebben
de stoornissen gemaakt
o Pragmatisme: waar is wat werkt we hebben de stoornissen gemaakt op basis van wat we
zien en kijken wat hierbij werkt.
Bij reïficatie wordt iets abstracts iets concreets. Een kunstmatige soort wordt een natuurlijke soort.
Kunstmatige door mensen bedachte DSM categorieën worden gezien als door de natuur gegeven
ziektebeelden.
Wat betekent dit? Naar aanleiding van symptomen wordt er een label aan geplakt. ADHD veroorzaakt
hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen. Wat vind je hiervan? Naming versus
explaining. Goed: hij is druk en ongeconcentreerd en dat noemen we ADHD. Fout: hij is druk en
ongeconcentreerd door zijn ADHD.
Gevolgen van reïficatie in de psychiatrie:
o Overwaardering DSM-classificaties: schijnverklaring, DBC, PGB, rugzakje
o Neiging tot cirkelredeneringen: kinderen met ASS hebben meer sociale problemen. Het is
natuurlijk omgekeerd! Kinderen hebben sociale problemen, en dit noemen we ASS.
o Namen van categorieën aanzien voor oorzaken van ongewenste emoties/gedragingen.
Onderzoekers/artsen classificeren gedrag X (concentratiegebrek) als stoornis Y (ADHD).
Waarna ze aangeven dat stoornis Y (ADHD) zich uit als gedrag X (concentratiegebrek).
Wat betekent reïficatie nou? Het gaat altijd om de symptomen! We plakken hier een stoornis aan om
er makkelijk over te kunnen praten.
ADHD
,Beeld
Drie beelden:
- Het overwegend onoplettende beeld
- Het overwegend hyperactiviteit-impulsieve beeld
- Het gecombineerde beeld
Daarnaast verdeling in:
- Licht (lichte beperkingen)
- Matig
- Ernstig (veel meer symptomen, duidelijke beperkingen)
Dit lijkt simpel, maar een ziekte als diabetes kan je door middel van een objectieve test aantonen. Bij ADHD is
dit moeilijker, het gaat namelijk om een subjectief oordeel door middel van een vragenlijst. Vragenlijst
ingedeeld in gebied met aandachtsproblemen (zes van de negen) en een gebied met impulsiviteit en
hyperactiviteit (zes van de negen).
Symptomen moeten voor het 12e levensjaar aanwezig zijn. En moeten op twee of meer terreinen zijn (school en
thuis bijvoorbeeld). Dus zowel de leerkracht als de ouders een vragenlijst laten invullen. Het moet interfereren
met het sociale en schoolse functioneren.
Maar: vragenlijst is dus erg subjectief en rekbaar (wat is bijv. ‘vaak’).
ADHD = een naam, een definitie (aan de hand van een aantal gedragingen). Maar dit zijn alleen maar menselijke
beslissingen geweest. Vervolgens is gekeken of er wat terug van is te vinden in de hersenen. Dit gaf veel
verschillende uitkomsten (deze informatie is te vinden op internet):
- Een kind met ADHD is door een tekort aan dopamine niet in staat om de belangrijke boodschappen te
selecteren uit de stroom van informatie waarmee de hersenen worden bestookt.
- Ook zien de hersenen van iemand met ADHD er iets anders uit. Speciale gebieden in je hersenen zijn
dan wat kleiner dan normaal en je hersenen werken ook wat anders.
- Het is gebleken dat de neurotransmitters dopamine en noradrenaline in verminderde hoeveelheid
voorkomen in het voorste gedeelte van de hersenen van ADHD-patiënten, de prefontaalkwabben.
Maar: dit is natuurlijk niet bij ieder kind met ADHD het geval. Het is een uitkomst van statistisch onderzoek
onder een groot aantal proefpersonen, het geldt niet voor iedereen.
Prevalentie
- 5,3%
- Neemt af met leeftijd: dit zegt iets over of het wel echt zo ernstig is.
- Meestal: gecombineerde type
- 25% onoplettende type
- 10% hyperactief-impulsief
- Jongens-meisjes 3:1
Weinig verschillen cross-cultureel.
Geen medische oorzaken zijn duidelijk te vinden.
Comorbiditeit
- Normoverschrijdende gedragsstoornis
- Angst en depressie
- Stoornissen in de ontwikkeling van taal, leren en motoriek
- ASS
- TIC-stoornissen
- Middelenmisbruik
- Slaapproblemen
Differentiaaldiagnose
Belangrijk om deze uit te sluiten, want er is dan een andere behandeling noodzakelijk. Je wilt de oorzaak
aanpakken en niet de symptomen.
- Leeftijdsadequate overbeweeglijkheid
- Verstandelijke beperking
- ASS
- Angst en depressie
, - Reactieve hechtingsstoornis
- Normoverschrijdende gedragsstoornis, oppositionele- opstandige stoornis
Achtergrond
- Genetisch: ja er is een genetische oorzaak, maar nog niet precies bekend wat.
- Omgeving:
- Neurobiologisch
o Dopaminetekort? Nog niet 100% aangetoond.
o MRI-onderzoek en hersenvolumes/activiteit: weer bij grote groepen onderzocht, dus echt niet
bij elk kind het geval.
Genen en omgeving beïnvloeden elkaar.
Behandeling
Medicatie of stepped care?
Na publicatie van DSM-IV in 1994, onder kinderen grote toename van ADHD:
- US: 3-5% in 1994, 11% in 2011.
- NL: verviervoudiging afgelopen 10 jaar: 5.3%
Voordelen DSM diagnose:
- Toegang tot hulp
- Hulp vergoed
- Houvast: Nu weten we wat er aan de hand is
Maar: je weet nog niks over de oorzaak als je het gedrag een naam geeft!
Kindgedrag: vele oorzaken, binnen en buiten het kind.
De complexe interactie tussen biogenetische, psychologische, familiale en sociaal-culturele factoren beïnvloedt
de ontwikkeling van een kind.
Nadelen toename DSM-diagnoses;
- Stoornisdenken: over het hoofd zien contextuele factoren
- Niet meer te betalen
- Devaluatie psychiatrische diagnoses
- Balans voordelen-nadelen voor kind zoek
Mogelijke nadelen diagnose voor kind:
- Zelfbeeld: ik ben ziek/raar/een last of ik presteer niet goed genoeg
- Zelf-effectiviteit: heeft geen zin om te vechten tegen een aangeboren ziekte
- Pygmalion-effect: self-fulfilling prophecy ik word behandeld als ziek, dus ben ik het ook
- Stigmatisering
Balans voor- en nadelen zoek?
- Kinderen die geen cognitieve gedragtherapie hadden gehad waren er 8 jaar later beter aan toe dan de
kinderen die wel behandeld waren.
- Kinderen die GGZ hulp hadden gehad voor hun emotionele en gedragsproblemen waren er 6 jaar later
slechter aan toe dan kinderen die geen hulp hadden gehad.
De vraag is dus: wat wil je? Wil je helemaal geen diagnose?
Probleem: Hoe onderscheid je degenen die psychiatrische behandeling echt nodig hebben van hen die zonder
kunnen? Gewoon geen milde problematiek meer behandelen? Nee! Milde problematiek kan bij niks doen
ernstige vormen aannemen.
Diagnose =
- Classificerende diagnose: DSM-classificatie: wat doet/voelt de persoon? onderzoek, communicatie,
vergoeding hulp.
- Verklarende diagnose: ideografisch: waarom doet/voelt de persoon zich zo? therapie.
Kind en Jeugdige
Hoorcollege 1 ADHD
15/11/2017
Wat is psychopathologie?
Abnormaliteit definiëren op basis van:
- Statistische afwijking (meer of minder dan gemiddeld).
o Symptoomlijstjes
o Infrequentie: gedrag komt niet veel voor
o Maar:
Zeldzaam gedrag hoeft geen probleem te zijn
Context blijft buiten beschouwing
- Mate van disfunctie
o Interferentie met schools en sociaal functioneren
o Maar:
Geen objectieve criteria
Niet altijd zichtbaar
- Psychisch lijden
o Somber, geagiteerd, piekeren, paniek, frustratie, boosheid, etc
o Maar:
Kinderen kunnen psychisch lijden niet altijd verwoorden
Gedragsproblemen gaan niet altijd samen met ervaren psychisch lijden
- Culturele afwijkingen
o Maatschappelijke normen en waarden overtreden
o Maar:
Deze normen variëren per cultuur
- Geestelijk/psychisch
- Regiditeit/inflexibiliteit
o Terugkerende inflexibele gedachten en gedragingen in bijna alle situaties
o Maar:
Rigiditeit en inflexibiliteit zijn vage en moeilijk te operationaliseren termen
Al te flexibel is ook niet gezond: bijvoorbeeld verwaarloosde kinderen passen zich
overmatig aan en hebben hierdoor bijna geen eigen identiteit meer.
- Schadelijk disfunctioneren (Jerome Wakefield)
o Een interne functie werkt niet naar behoren
o Dit veroorzaakt schade/leed
Veel gedragingen die disfunctioneel lijken, zijn gepast of te verklaren vanuit de
context an een kind
o Maar:
Afwijkend gedrag moet berusten op een disfunctie, maar disfunctie wordt vervolgens
geoperationaliseerd in termen van afwijkingen in het gedrag (cirkelredening bij bijv.
ADHD)
DSM
Definitie psychopathologie/stoornis in de DSM:
Volgens DSM-5 is een psychische stoornis een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op
het gebied van de cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een uiting is van
een disfunctie in de psychologische, biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen an het
psychische functioneren. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk en/of
beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of bij andere belangrijke bezigheden.
Een reactie op een veelvoorkomende stressor of een verlies, bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare, die
te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis. Sociaal deviant gedrag
(politiek, religieus of seksueel bijvoorbeeld) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de
,maatschappij zijn geen psychische stoornissen, tenzij de deviantie of het conflict het gevolg is van
disfunctioneren van het individu, zoals in het voorgaande wordt beschreven.
Medisch model: pathologie in het individu.
Onderliggende psychobiologische disfunctie.
Aan de definities zitten vaak veel haken en ogen.
Op dit moment hanteren we de DSM-5.
Hoe ontstaan DSM classificaties? Mensen gaan om de tafel zitten en bepalen of iets een stoornis is of niet.
DSM = handboek van omgekeerde etiquette. Wordt sociaal wenselijk gedrag niet verward met gezondheid?
DSM-diagnoses worden door de mens gemaakt, is niet iets wat in de natuur voorkomt.
Steeds meer gedragingen en emoties als stoornis in de DSM. Voorbeelden: driftbuien, verzamelwoede,
ouderdom, overeten, menstruatiemoods worden ook een stoornis genoemd.
Voordelen DSM:
- Communicatie over categorieën mogelijk
- Onderzoek naar oorzakelijke factoren van omschreven stoornissen mogelijk
- Onderzoek naar effecten van verschillende behandelmethoden mogelijk
Nadelen DSM:
- Onduidelijk onderscheid tussen verschillende categorieën: veel comorbiditeit
- Onduidelijk onderscheid normaal vs. gestoord
- Niet iedereen past in een hokje
- Niet onafhankelijk: verstrengeling tussen kennis en macht. Veel farmaceutische bedrijven houden zich
bezig met psychopathologische beelden waar veel geld in omgaat. Farmaceutische bedrijven bemoeien
zich er dus erg mee. Wat doen zij? Brengen websites in de lucht en sponsoren websites. Sponsoren
patiëntenverenigingen, sponsoren expert meeting, sponsoren experts die aan de DSM werken,
sponsoren experts die aan de richtlijnen werken, sponsoren wetenschappers voor onderzoek, betalen
wetenschappers voor ‘voorlichting’, publiceren zelf onderzoek naar hun producten en betalen veel geld
voor advertenties in wetenschappelijke tijdschriften en op websites.
- Reïficatie:
Op een aantal manieren in de filosofie kan je dingen zien:
o Realisme/essentialisme: DSM classificaties komen overeen met een in de natuur bestaande
ordening we hebben de stoornissen ontdekt
o Nominalisme: DSM classificaties zijn mensenwerk en dus arbitrair en kunstmatig we hebben
de stoornissen gemaakt
o Pragmatisme: waar is wat werkt we hebben de stoornissen gemaakt op basis van wat we
zien en kijken wat hierbij werkt.
Bij reïficatie wordt iets abstracts iets concreets. Een kunstmatige soort wordt een natuurlijke soort.
Kunstmatige door mensen bedachte DSM categorieën worden gezien als door de natuur gegeven
ziektebeelden.
Wat betekent dit? Naar aanleiding van symptomen wordt er een label aan geplakt. ADHD veroorzaakt
hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen. Wat vind je hiervan? Naming versus
explaining. Goed: hij is druk en ongeconcentreerd en dat noemen we ADHD. Fout: hij is druk en
ongeconcentreerd door zijn ADHD.
Gevolgen van reïficatie in de psychiatrie:
o Overwaardering DSM-classificaties: schijnverklaring, DBC, PGB, rugzakje
o Neiging tot cirkelredeneringen: kinderen met ASS hebben meer sociale problemen. Het is
natuurlijk omgekeerd! Kinderen hebben sociale problemen, en dit noemen we ASS.
o Namen van categorieën aanzien voor oorzaken van ongewenste emoties/gedragingen.
Onderzoekers/artsen classificeren gedrag X (concentratiegebrek) als stoornis Y (ADHD).
Waarna ze aangeven dat stoornis Y (ADHD) zich uit als gedrag X (concentratiegebrek).
Wat betekent reïficatie nou? Het gaat altijd om de symptomen! We plakken hier een stoornis aan om
er makkelijk over te kunnen praten.
ADHD
,Beeld
Drie beelden:
- Het overwegend onoplettende beeld
- Het overwegend hyperactiviteit-impulsieve beeld
- Het gecombineerde beeld
Daarnaast verdeling in:
- Licht (lichte beperkingen)
- Matig
- Ernstig (veel meer symptomen, duidelijke beperkingen)
Dit lijkt simpel, maar een ziekte als diabetes kan je door middel van een objectieve test aantonen. Bij ADHD is
dit moeilijker, het gaat namelijk om een subjectief oordeel door middel van een vragenlijst. Vragenlijst
ingedeeld in gebied met aandachtsproblemen (zes van de negen) en een gebied met impulsiviteit en
hyperactiviteit (zes van de negen).
Symptomen moeten voor het 12e levensjaar aanwezig zijn. En moeten op twee of meer terreinen zijn (school en
thuis bijvoorbeeld). Dus zowel de leerkracht als de ouders een vragenlijst laten invullen. Het moet interfereren
met het sociale en schoolse functioneren.
Maar: vragenlijst is dus erg subjectief en rekbaar (wat is bijv. ‘vaak’).
ADHD = een naam, een definitie (aan de hand van een aantal gedragingen). Maar dit zijn alleen maar menselijke
beslissingen geweest. Vervolgens is gekeken of er wat terug van is te vinden in de hersenen. Dit gaf veel
verschillende uitkomsten (deze informatie is te vinden op internet):
- Een kind met ADHD is door een tekort aan dopamine niet in staat om de belangrijke boodschappen te
selecteren uit de stroom van informatie waarmee de hersenen worden bestookt.
- Ook zien de hersenen van iemand met ADHD er iets anders uit. Speciale gebieden in je hersenen zijn
dan wat kleiner dan normaal en je hersenen werken ook wat anders.
- Het is gebleken dat de neurotransmitters dopamine en noradrenaline in verminderde hoeveelheid
voorkomen in het voorste gedeelte van de hersenen van ADHD-patiënten, de prefontaalkwabben.
Maar: dit is natuurlijk niet bij ieder kind met ADHD het geval. Het is een uitkomst van statistisch onderzoek
onder een groot aantal proefpersonen, het geldt niet voor iedereen.
Prevalentie
- 5,3%
- Neemt af met leeftijd: dit zegt iets over of het wel echt zo ernstig is.
- Meestal: gecombineerde type
- 25% onoplettende type
- 10% hyperactief-impulsief
- Jongens-meisjes 3:1
Weinig verschillen cross-cultureel.
Geen medische oorzaken zijn duidelijk te vinden.
Comorbiditeit
- Normoverschrijdende gedragsstoornis
- Angst en depressie
- Stoornissen in de ontwikkeling van taal, leren en motoriek
- ASS
- TIC-stoornissen
- Middelenmisbruik
- Slaapproblemen
Differentiaaldiagnose
Belangrijk om deze uit te sluiten, want er is dan een andere behandeling noodzakelijk. Je wilt de oorzaak
aanpakken en niet de symptomen.
- Leeftijdsadequate overbeweeglijkheid
- Verstandelijke beperking
- ASS
- Angst en depressie
, - Reactieve hechtingsstoornis
- Normoverschrijdende gedragsstoornis, oppositionele- opstandige stoornis
Achtergrond
- Genetisch: ja er is een genetische oorzaak, maar nog niet precies bekend wat.
- Omgeving:
- Neurobiologisch
o Dopaminetekort? Nog niet 100% aangetoond.
o MRI-onderzoek en hersenvolumes/activiteit: weer bij grote groepen onderzocht, dus echt niet
bij elk kind het geval.
Genen en omgeving beïnvloeden elkaar.
Behandeling
Medicatie of stepped care?
Na publicatie van DSM-IV in 1994, onder kinderen grote toename van ADHD:
- US: 3-5% in 1994, 11% in 2011.
- NL: verviervoudiging afgelopen 10 jaar: 5.3%
Voordelen DSM diagnose:
- Toegang tot hulp
- Hulp vergoed
- Houvast: Nu weten we wat er aan de hand is
Maar: je weet nog niks over de oorzaak als je het gedrag een naam geeft!
Kindgedrag: vele oorzaken, binnen en buiten het kind.
De complexe interactie tussen biogenetische, psychologische, familiale en sociaal-culturele factoren beïnvloedt
de ontwikkeling van een kind.
Nadelen toename DSM-diagnoses;
- Stoornisdenken: over het hoofd zien contextuele factoren
- Niet meer te betalen
- Devaluatie psychiatrische diagnoses
- Balans voordelen-nadelen voor kind zoek
Mogelijke nadelen diagnose voor kind:
- Zelfbeeld: ik ben ziek/raar/een last of ik presteer niet goed genoeg
- Zelf-effectiviteit: heeft geen zin om te vechten tegen een aangeboren ziekte
- Pygmalion-effect: self-fulfilling prophecy ik word behandeld als ziek, dus ben ik het ook
- Stigmatisering
Balans voor- en nadelen zoek?
- Kinderen die geen cognitieve gedragtherapie hadden gehad waren er 8 jaar later beter aan toe dan de
kinderen die wel behandeld waren.
- Kinderen die GGZ hulp hadden gehad voor hun emotionele en gedragsproblemen waren er 6 jaar later
slechter aan toe dan kinderen die geen hulp hadden gehad.
De vraag is dus: wat wil je? Wil je helemaal geen diagnose?
Probleem: Hoe onderscheid je degenen die psychiatrische behandeling echt nodig hebben van hen die zonder
kunnen? Gewoon geen milde problematiek meer behandelen? Nee! Milde problematiek kan bij niks doen
ernstige vormen aannemen.
Diagnose =
- Classificerende diagnose: DSM-classificatie: wat doet/voelt de persoon? onderzoek, communicatie,
vergoeding hulp.
- Verklarende diagnose: ideografisch: waarom doet/voelt de persoon zich zo? therapie.
