Task 2
Bipolar Disorder
Problem 2.1 Virginia Woolf and the bipolar disorder.
▪ Wat is bipolaire stoornis?
Kupka & Nolen (2009). Bipolaire stemmingsstoornissen.
De bipolaire stoornis (BS) is een ernstige, recidiverende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt
door het afwisselend optreden van depressieve, manische, hypo-manische en gemengde episodes,
met daartussen relatief symptoomvrije intervallen van kortere (dagen tot weken) of langere
(maanden tot jaren) duur. Deze stoornis stond vroeger bekend als de manisch-depressieve stoornis.
BS wordt onderscheiden in verschillen subtypes:
- Bij de bipolaire I-stoornis treden er naast depressieve episoden ook manische episoden op.
- Bij de bipolaire II-stoornis komen er naast de depressieve slechts hypo-manische episoden voor,
die bovendien vaak onopgemerkt blijven, zodat er ogenschijnlijk sprake lijkt te zijn van een
recidiverende depressie.
- De cyclothyme stoornis is een minder ernstige variant, waarbij er over een lange periode wel
frequent elkaar afwisselende depressie en manische symptomen aanwezig zijn, maar nooit
volledige depressie of manische episoden zijn opgetreden.
BS begint veelal vroeg in de jonge volwassenheid en duurt voort tot in de ouderdom, waardoor de
stoornis een grote invloed kan hebben op het leven. Een vroegtijdige diagnose en adequate
behandeling zijn van groot belang.
Syndromen
BS wordt gekarakteriseerd door het optreden van hypo-manische en manische episoden en er is
sprake van een eufore of prikkelbare stemming. Het meest kenmerkend is de toegenomen activiteit,
waarbij de patiënt overmatig energiek is en een vermindering van de slaapbehoefte. In een
hypomanie kunnen activiteiten doelmatig zijn, maar in een ernstigere manie is de patiënt roekeloos,
ongeremd en chaotisch, waardoor hij in ernstige relationele, financiële en arbeidsproblemen kan
komen. Ook kan de manie gepaard gaan met psychotische kenmerken in de vorm van
grootheidswanen en met ernstige oordeelsstoornissen. Door een afwezig ziektebesef is de manisch
ontremde patiënt niet meer voor rede vatbaar en kan hij zichzelf en anderen schade toebrengen.
Hypo-manische episoden leiden per definitie niet tot grote moeilijkheden en worden vaak juist als
positief ervaren vanwege toegenomen activiteit en creativiteit. Soms kunnen de (hypo-)manie en
depressie elkaar snel afwisselen, wat een rapid cycling-subtype wordt genoemd.
Manie Depressie
Contact Overrompelend Aarzelend
Aandacht en concentratie Hypervigiliteit, verhoogd Hypovigiliteit, concentratie-
afleidbaar stoornis
Tempo van het denken Gestuwd, gejaagd Geremd
Inhoud van het denken Grootheidswanen Depressieve wanen (bv. schuld)
Gevoel van eigenwaarde Overmatige zelfbewustzijn Gevoel van insufficiëntie
Lichamelijke mogelijkheden Onkwetsbaarheid Hypochondrische wanen
Stemming Euforie of dysforie Depressief
Eetlust Toegenomen (soms afgenomen) Afgenomen (soms toegenomen)
Psychomotoriek en spraak Versneld Vertraagd
Sociaal gedrag Overactief, expansief, intrusief Teruggetrokken, vermijdend
Energieniveau Hoog Laag
1
,Patiënten met een bipolaire stoornis hebben veel vaker en langer last van hun depressies dan van
hun hypo-manische en manische episoden. Wanneer deze door elkaar lopen spreekt men van een
gemengde episode. Vaak gaat het dan om een depressie stemming met versnelde en niet te stoppen
gedachten en een toegenomen activiteit (ontstemd en ontremd).
Tabel 1 Aanwijzing voor een bipolaire stoornis bij patiënten die zich melden met een depressie
Kenmerken van de depressieve episode Langetermijnbeloop en voorgeschiedenis
Snel begin en snel eind van een episode Familie-anamnese met bipolaire stoornissen
Korte episoden (<2 weken) Eerste episode
Psychotische kenmerken Frequente episoden
Atypische kenmerken Eerdere korte depressies
Psychomotorische retardatie en anergie Eerdere manie of hypomanie
Hypersomnie Eerdere antidepressivum geïnduceerde
(hypo)manie
Stemmingslabiliteit Eerdere depressie postpartum
Ongunstige respons op antidepressiva Cyclothyme of hyperthyme temperament
Gunstige respons op lithium
Diagnostiek
Dit berust geheel op de anamnese (=wat de patiënt kan vertellen) en het psychiatrisch onderzoek,
waarbij de reconstructie van het voorafgaande ziektebeloop essentieel is. Tijdens een manische
episode is het vaststellen van de diagnose relatief eenvoudig door duidelijk herkenbare kern-
symptomen. Bij op de voorgrond staande psychotische symptomen of een gemengde episode, kan de
diagnose moeilijker zijn. Tijdens een hypo-manische episode is het soms lastiger, omdat deze episode
alleen te onderscheiden is van het normale functioneren door iemand die de patiënt goed kent.
Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnose is tussen BS en (unipolaire) depressie. Bij manische of
depressieve episoden met psychotische kenmerken kan het onderscheid met schizofrenie moeilijk
zijn. Een episodisch beloop met tussenliggend herstel, en met name het verdwijnen van psychotische
symptomen als de stemming normaliseert, pleiten dan voor een BS. Bovendien zijn bij BS de wanen
tijdens de manie en de depressie vaak stemmingscongruent (grootheidswanen, schuld- of
nihilistische wanen). Wanneer de patiënt kenmerken van zowel schizofrenie als een BS wordt
gesproken van een schizo-affectieve stoornis.
Patiënten met BS met zeer frequente en kortdurende stemmingswisselingen (ultra rapid cycling) zijn
soms moeilijk te onderscheiden van patiënt met borderline persoonlijkheidsstoornis;
interpersoonlijke problemen staan vaker op de voorgrond en de stemmingswisselingen zijn vaak een
reactie daarop. Ook hebben de moeilijkheden eerder een continu dan een episodisch karakter.
Somatische aandoeningen (zoals trauma, ziekte van Huntington) kunnen manische symptomen
veroorzaken. Bij een stemmingsepisode die voor het eerst op latere leeftijd optreedt moet men
denken aan een somatische oorzaak, met name aan cerebrale, cerebrovasculaire of endocriene
aandoeningen. Het gebruik van geneesmiddelen (zoals antidepressiva) en andere psychoactieve
stoffen kan ook leiden tot manische symptomen. De meeste klachten zullen verdwijnen wanneer het
middel uit het lichaam is, door het af te bouwen of het staken van het middel.
Epidemiologie
De life-time prevalentie van de bipolaire-I en II-stoornis is 1.9%. In de VS werd een life-time
prevalentie gevonden van 3.9% en een jaarprevalentie van 2.6%, duidend op een neiging tot
recidivering dan wel chroniciteit. De prevalentie bij mannen en vrouwen is gelijk, waar meer
vrouwen de depressieve stoornis hebben. BS begint meestal tussen 15-25 jaar. Het komt zeer zelden
voor in de pubertijd.
2
, Oorzaken
Neurobiologische factoren
De heretabiliteit van BS wordt geschat op 85%. Het gaat hierbij om een complexe poly-genetische
overerving. De genen die bekend zijn overlappen met die voor andere stoornissen, waaronder
schizofrenie en unipolaire depressie. Waarschijnlijk zijn verschillende systemen betrokken bij de
regulatie van stemming en activiteit, en daarmee bij de pathogenese van (bipolaire)
stemmingsstoornissen. Het gaat om neuronale circuits, met name het limbische systeem en
subcorticale hersendelen, waarbij verschillende neurotransmitters (serotonine, noradrenaline,
dopamine) een rol speelt. Deze staan ook in verbinden met de HPA-as, die bij stemmingsstoornis
patiënten waarschijnlijk kwetsbaarder is voor ontregeling. Ook het immuunsysteem speelt een rol bij
de stressrespons en zijn er aanwijzingen dat deze stoornissen gepaard gaan met verandering in de
immuunreacties. Er worden in de hersen zowel witte- als grijze stofafwijkingen gezien.
Psychologische factoren
Deze kunnen op verschillende wijzen bijdragen aan het optreden van stemmingsepisoden. De
episoden worden meestal voorafgegaan door emotionele stressfactoren. Daarbij wordt
verondersteld dat deze stressfactoren leiden tot een verandering van het normale leefpatroon bv.
verstoring van slaap. Positieve en negatieve gebeurtenissen kunnen leiden tot een depressie of
manie, maar positieve leiden vaker tot een manie dan negatieve. Omdat bv. een nieuwe baan ook een
aanleiding kan zijn bij gezonde mensen voor een uitbundige stemming, korter slapen en een toename
van motivatie, activiteit en energie, heeft dit geleid tot de hypothese dat hierbij betrokken
hersencircuits (behavioural activation system) bij patiënten met een bipolaire stoornis overmatig
reageren op dergelijke prikkels, wat dan leidt tot een hypomanie of manie.
Preventie
Vooral het vroegtijdig stellen van de juiste diagnose en het overwegen van onderhoudsbehandeling is
zijn belangrijk. Daarnaast kan het aanpassen van de levensstijl, het onder controle krijgen van
alcohol- en druggebruik, en het beter hanteren van stressfactoren in het gezin en op het werk,
bijdragen aan een grotere stabiliteit. Sommige patiënten moet geen antidepressiva krijgen, zeker als
deze een manie hebben uitgelokt. De patiënt en naastbetrokkenen moeten ook goed op de hoogte zijn
van de aard van de stoornis en de behandeling, en gemotiveerd blijven om het contact met de
behandelaar voort te zetten. Als er een manische of depressieve episode optreedt, moeten er
adequate maatregelen genomen worden om emotionele, sociale en materiële schade te voorkomen.
Behandeling
Deze is gericht op het verminderen van de frequentie en de ernst van de stemmingsepisoden, en het
optimaliseren van het interepisodisch functioneren. De behandeling wordt onderscheiden in acute
behandeling van de episoden, vervolgbehandeling om terugval te voorkomen en
onderhoudsbehandeling om nieuwe episoden te voorkomen of de frequentie en ernst van
toekomstige episoden te beperken. De behandeling is het meest intensief in de acute fase. Daarna
moet veel aandacht gegeven worden aan het bevorderen van functioneel herstel, acceptatie van de
aandoening en therapietrouw op lange termijn. Psycho-educatie kan individueel en in
groepsverband. Meestal zijn die cursussen van 6-8 sessies voor patiënten met familieleden of
vrienden.
Farmacologische behandeling
- Acute en vervolgbehandeling van een bipolaire stemmingsstoornis: de behandeling is complex
door de mogelijke verschillende fasen en er doen zich verschillende episodepatronen voor, die
wisselend reageren op behandeling met stemmingsstabilisatoren. Er kan ook gebruik gemaakt
worden door antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepinen. Het belangrijkste is het
gebruik van stemmingsstabilisatoren (bv. lithiumcarbonaat) in de onderhoudsbehandeling.
3
Bipolar Disorder
Problem 2.1 Virginia Woolf and the bipolar disorder.
▪ Wat is bipolaire stoornis?
Kupka & Nolen (2009). Bipolaire stemmingsstoornissen.
De bipolaire stoornis (BS) is een ernstige, recidiverende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt
door het afwisselend optreden van depressieve, manische, hypo-manische en gemengde episodes,
met daartussen relatief symptoomvrije intervallen van kortere (dagen tot weken) of langere
(maanden tot jaren) duur. Deze stoornis stond vroeger bekend als de manisch-depressieve stoornis.
BS wordt onderscheiden in verschillen subtypes:
- Bij de bipolaire I-stoornis treden er naast depressieve episoden ook manische episoden op.
- Bij de bipolaire II-stoornis komen er naast de depressieve slechts hypo-manische episoden voor,
die bovendien vaak onopgemerkt blijven, zodat er ogenschijnlijk sprake lijkt te zijn van een
recidiverende depressie.
- De cyclothyme stoornis is een minder ernstige variant, waarbij er over een lange periode wel
frequent elkaar afwisselende depressie en manische symptomen aanwezig zijn, maar nooit
volledige depressie of manische episoden zijn opgetreden.
BS begint veelal vroeg in de jonge volwassenheid en duurt voort tot in de ouderdom, waardoor de
stoornis een grote invloed kan hebben op het leven. Een vroegtijdige diagnose en adequate
behandeling zijn van groot belang.
Syndromen
BS wordt gekarakteriseerd door het optreden van hypo-manische en manische episoden en er is
sprake van een eufore of prikkelbare stemming. Het meest kenmerkend is de toegenomen activiteit,
waarbij de patiënt overmatig energiek is en een vermindering van de slaapbehoefte. In een
hypomanie kunnen activiteiten doelmatig zijn, maar in een ernstigere manie is de patiënt roekeloos,
ongeremd en chaotisch, waardoor hij in ernstige relationele, financiële en arbeidsproblemen kan
komen. Ook kan de manie gepaard gaan met psychotische kenmerken in de vorm van
grootheidswanen en met ernstige oordeelsstoornissen. Door een afwezig ziektebesef is de manisch
ontremde patiënt niet meer voor rede vatbaar en kan hij zichzelf en anderen schade toebrengen.
Hypo-manische episoden leiden per definitie niet tot grote moeilijkheden en worden vaak juist als
positief ervaren vanwege toegenomen activiteit en creativiteit. Soms kunnen de (hypo-)manie en
depressie elkaar snel afwisselen, wat een rapid cycling-subtype wordt genoemd.
Manie Depressie
Contact Overrompelend Aarzelend
Aandacht en concentratie Hypervigiliteit, verhoogd Hypovigiliteit, concentratie-
afleidbaar stoornis
Tempo van het denken Gestuwd, gejaagd Geremd
Inhoud van het denken Grootheidswanen Depressieve wanen (bv. schuld)
Gevoel van eigenwaarde Overmatige zelfbewustzijn Gevoel van insufficiëntie
Lichamelijke mogelijkheden Onkwetsbaarheid Hypochondrische wanen
Stemming Euforie of dysforie Depressief
Eetlust Toegenomen (soms afgenomen) Afgenomen (soms toegenomen)
Psychomotoriek en spraak Versneld Vertraagd
Sociaal gedrag Overactief, expansief, intrusief Teruggetrokken, vermijdend
Energieniveau Hoog Laag
1
,Patiënten met een bipolaire stoornis hebben veel vaker en langer last van hun depressies dan van
hun hypo-manische en manische episoden. Wanneer deze door elkaar lopen spreekt men van een
gemengde episode. Vaak gaat het dan om een depressie stemming met versnelde en niet te stoppen
gedachten en een toegenomen activiteit (ontstemd en ontremd).
Tabel 1 Aanwijzing voor een bipolaire stoornis bij patiënten die zich melden met een depressie
Kenmerken van de depressieve episode Langetermijnbeloop en voorgeschiedenis
Snel begin en snel eind van een episode Familie-anamnese met bipolaire stoornissen
Korte episoden (<2 weken) Eerste episode
Psychotische kenmerken Frequente episoden
Atypische kenmerken Eerdere korte depressies
Psychomotorische retardatie en anergie Eerdere manie of hypomanie
Hypersomnie Eerdere antidepressivum geïnduceerde
(hypo)manie
Stemmingslabiliteit Eerdere depressie postpartum
Ongunstige respons op antidepressiva Cyclothyme of hyperthyme temperament
Gunstige respons op lithium
Diagnostiek
Dit berust geheel op de anamnese (=wat de patiënt kan vertellen) en het psychiatrisch onderzoek,
waarbij de reconstructie van het voorafgaande ziektebeloop essentieel is. Tijdens een manische
episode is het vaststellen van de diagnose relatief eenvoudig door duidelijk herkenbare kern-
symptomen. Bij op de voorgrond staande psychotische symptomen of een gemengde episode, kan de
diagnose moeilijker zijn. Tijdens een hypo-manische episode is het soms lastiger, omdat deze episode
alleen te onderscheiden is van het normale functioneren door iemand die de patiënt goed kent.
Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnose is tussen BS en (unipolaire) depressie. Bij manische of
depressieve episoden met psychotische kenmerken kan het onderscheid met schizofrenie moeilijk
zijn. Een episodisch beloop met tussenliggend herstel, en met name het verdwijnen van psychotische
symptomen als de stemming normaliseert, pleiten dan voor een BS. Bovendien zijn bij BS de wanen
tijdens de manie en de depressie vaak stemmingscongruent (grootheidswanen, schuld- of
nihilistische wanen). Wanneer de patiënt kenmerken van zowel schizofrenie als een BS wordt
gesproken van een schizo-affectieve stoornis.
Patiënten met BS met zeer frequente en kortdurende stemmingswisselingen (ultra rapid cycling) zijn
soms moeilijk te onderscheiden van patiënt met borderline persoonlijkheidsstoornis;
interpersoonlijke problemen staan vaker op de voorgrond en de stemmingswisselingen zijn vaak een
reactie daarop. Ook hebben de moeilijkheden eerder een continu dan een episodisch karakter.
Somatische aandoeningen (zoals trauma, ziekte van Huntington) kunnen manische symptomen
veroorzaken. Bij een stemmingsepisode die voor het eerst op latere leeftijd optreedt moet men
denken aan een somatische oorzaak, met name aan cerebrale, cerebrovasculaire of endocriene
aandoeningen. Het gebruik van geneesmiddelen (zoals antidepressiva) en andere psychoactieve
stoffen kan ook leiden tot manische symptomen. De meeste klachten zullen verdwijnen wanneer het
middel uit het lichaam is, door het af te bouwen of het staken van het middel.
Epidemiologie
De life-time prevalentie van de bipolaire-I en II-stoornis is 1.9%. In de VS werd een life-time
prevalentie gevonden van 3.9% en een jaarprevalentie van 2.6%, duidend op een neiging tot
recidivering dan wel chroniciteit. De prevalentie bij mannen en vrouwen is gelijk, waar meer
vrouwen de depressieve stoornis hebben. BS begint meestal tussen 15-25 jaar. Het komt zeer zelden
voor in de pubertijd.
2
, Oorzaken
Neurobiologische factoren
De heretabiliteit van BS wordt geschat op 85%. Het gaat hierbij om een complexe poly-genetische
overerving. De genen die bekend zijn overlappen met die voor andere stoornissen, waaronder
schizofrenie en unipolaire depressie. Waarschijnlijk zijn verschillende systemen betrokken bij de
regulatie van stemming en activiteit, en daarmee bij de pathogenese van (bipolaire)
stemmingsstoornissen. Het gaat om neuronale circuits, met name het limbische systeem en
subcorticale hersendelen, waarbij verschillende neurotransmitters (serotonine, noradrenaline,
dopamine) een rol speelt. Deze staan ook in verbinden met de HPA-as, die bij stemmingsstoornis
patiënten waarschijnlijk kwetsbaarder is voor ontregeling. Ook het immuunsysteem speelt een rol bij
de stressrespons en zijn er aanwijzingen dat deze stoornissen gepaard gaan met verandering in de
immuunreacties. Er worden in de hersen zowel witte- als grijze stofafwijkingen gezien.
Psychologische factoren
Deze kunnen op verschillende wijzen bijdragen aan het optreden van stemmingsepisoden. De
episoden worden meestal voorafgegaan door emotionele stressfactoren. Daarbij wordt
verondersteld dat deze stressfactoren leiden tot een verandering van het normale leefpatroon bv.
verstoring van slaap. Positieve en negatieve gebeurtenissen kunnen leiden tot een depressie of
manie, maar positieve leiden vaker tot een manie dan negatieve. Omdat bv. een nieuwe baan ook een
aanleiding kan zijn bij gezonde mensen voor een uitbundige stemming, korter slapen en een toename
van motivatie, activiteit en energie, heeft dit geleid tot de hypothese dat hierbij betrokken
hersencircuits (behavioural activation system) bij patiënten met een bipolaire stoornis overmatig
reageren op dergelijke prikkels, wat dan leidt tot een hypomanie of manie.
Preventie
Vooral het vroegtijdig stellen van de juiste diagnose en het overwegen van onderhoudsbehandeling is
zijn belangrijk. Daarnaast kan het aanpassen van de levensstijl, het onder controle krijgen van
alcohol- en druggebruik, en het beter hanteren van stressfactoren in het gezin en op het werk,
bijdragen aan een grotere stabiliteit. Sommige patiënten moet geen antidepressiva krijgen, zeker als
deze een manie hebben uitgelokt. De patiënt en naastbetrokkenen moeten ook goed op de hoogte zijn
van de aard van de stoornis en de behandeling, en gemotiveerd blijven om het contact met de
behandelaar voort te zetten. Als er een manische of depressieve episode optreedt, moeten er
adequate maatregelen genomen worden om emotionele, sociale en materiële schade te voorkomen.
Behandeling
Deze is gericht op het verminderen van de frequentie en de ernst van de stemmingsepisoden, en het
optimaliseren van het interepisodisch functioneren. De behandeling wordt onderscheiden in acute
behandeling van de episoden, vervolgbehandeling om terugval te voorkomen en
onderhoudsbehandeling om nieuwe episoden te voorkomen of de frequentie en ernst van
toekomstige episoden te beperken. De behandeling is het meest intensief in de acute fase. Daarna
moet veel aandacht gegeven worden aan het bevorderen van functioneel herstel, acceptatie van de
aandoening en therapietrouw op lange termijn. Psycho-educatie kan individueel en in
groepsverband. Meestal zijn die cursussen van 6-8 sessies voor patiënten met familieleden of
vrienden.
Farmacologische behandeling
- Acute en vervolgbehandeling van een bipolaire stemmingsstoornis: de behandeling is complex
door de mogelijke verschillende fasen en er doen zich verschillende episodepatronen voor, die
wisselend reageren op behandeling met stemmingsstabilisatoren. Er kan ook gebruik gemaakt
worden door antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepinen. Het belangrijkste is het
gebruik van stemmingsstabilisatoren (bv. lithiumcarbonaat) in de onderhoudsbehandeling.
3
