SV AP H14 Safety at Work
Active failures; unsafe acts
Latent failures; condities waarin active failures accidents worden
14.2 Accidents: Exposure and Propensity
Exposure wordt gedefinieerd als de hoeveelheid mogelijkheden voor ongelukken van een
bepaald type in een bepaalde tijd binnen bepaalde area. Kortom, exposure gaat om de
natuur van het systeem onder normale condities.
Propensity; de kans dat een ongeluk voorkomt, gegeven de mogelijkheid ertoe. Denk aan
safety regulations, work pressure, fatigue etc. Het gaat dus om specifieke omstandigheden
binnen een bepaald systeem, onafhankelijk van hoe dit onder normale condities werkt.
Hoe meer kans op een ongeluk (E), en hoe groter de aanwezigheid van factoren die de kans
op een ongeluk vergroten (P), hoe meer ongelukken gebeuren.
Dus banen kunnen inherent gevaarlijk zijn = E, het hangt van bepaalde safety gedragingen (P)
af of het daadwerkelijk leidt tot ongeluk.
Accident rates kunnen beïnvloedt worden door de organisatie door propensity aan te passen.
14.3 Safety-related Behaviours: Slips, Lapses, Mistakes and Violations
Generic Error-Modelling System Model van: Reason
Gebaseerd op 3 vragen:
1. Was het gepland
2. Had het gewenst resultaat
3. Was het legitiem
Unintended Errors; actie matcht niet met intentie; Slips & Lapses
- Slips; simpele actie die niet was zoals bedoeld; spelfout
- Lapse; korte termijn geheugen lapse; vergeten om iets aan te draaien
o Oplossing; afleidingen verwijderen
Intended erros; actie matcht met intentie maar zonder de gewenste uitkomst
- Rule based error; incorrecte toepassing van regel; alarm negeren
- Knowledge based error; situatie verkeerd begrepen; baseren op oude kennis
o Oplossing; competentie en kennis vergroten
Intended action, not an error; Violation
- Violation; vrijwillig afwijken van de regels waarmee gewilde resultaat bereikt wordt;
veiligheidsregelingen negeren om job af te krijgen
3 categorieën van Violation:
1. Optimizing; non-functionele doelen optimaliseren ten koste van veiligheid; harder
rijden met auto voor de lol
2. Routine; corner cutting; pad nemen van minste moeite
3. Situational to get the job done; bijvoorbeeld hard werken om baan af te krijgen
binnen de tijd.
14.4 Active and Latent failures
Active failures; unsafe acts
Latent failures; condities waarin active failures accidents worden
14.2 Accidents: Exposure and Propensity
Exposure wordt gedefinieerd als de hoeveelheid mogelijkheden voor ongelukken van een
bepaald type in een bepaalde tijd binnen bepaalde area. Kortom, exposure gaat om de
natuur van het systeem onder normale condities.
Propensity; de kans dat een ongeluk voorkomt, gegeven de mogelijkheid ertoe. Denk aan
safety regulations, work pressure, fatigue etc. Het gaat dus om specifieke omstandigheden
binnen een bepaald systeem, onafhankelijk van hoe dit onder normale condities werkt.
Hoe meer kans op een ongeluk (E), en hoe groter de aanwezigheid van factoren die de kans
op een ongeluk vergroten (P), hoe meer ongelukken gebeuren.
Dus banen kunnen inherent gevaarlijk zijn = E, het hangt van bepaalde safety gedragingen (P)
af of het daadwerkelijk leidt tot ongeluk.
Accident rates kunnen beïnvloedt worden door de organisatie door propensity aan te passen.
14.3 Safety-related Behaviours: Slips, Lapses, Mistakes and Violations
Generic Error-Modelling System Model van: Reason
Gebaseerd op 3 vragen:
1. Was het gepland
2. Had het gewenst resultaat
3. Was het legitiem
Unintended Errors; actie matcht niet met intentie; Slips & Lapses
- Slips; simpele actie die niet was zoals bedoeld; spelfout
- Lapse; korte termijn geheugen lapse; vergeten om iets aan te draaien
o Oplossing; afleidingen verwijderen
Intended erros; actie matcht met intentie maar zonder de gewenste uitkomst
- Rule based error; incorrecte toepassing van regel; alarm negeren
- Knowledge based error; situatie verkeerd begrepen; baseren op oude kennis
o Oplossing; competentie en kennis vergroten
Intended action, not an error; Violation
- Violation; vrijwillig afwijken van de regels waarmee gewilde resultaat bereikt wordt;
veiligheidsregelingen negeren om job af te krijgen
3 categorieën van Violation:
1. Optimizing; non-functionele doelen optimaliseren ten koste van veiligheid; harder
rijden met auto voor de lol
2. Routine; corner cutting; pad nemen van minste moeite
3. Situational to get the job done; bijvoorbeeld hard werken om baan af te krijgen
binnen de tijd.
14.4 Active and Latent failures
