Task 3
Depression
Problem 3.1 Epidemiology of depression and psychological theories.
▪ Wat is depressie?
▪ Welke modellen verklaren depressie het best?
Hoogendijk (2009). Unipolaire stemmingsstoornissen.
Een sombere stemming kan pas pathologisch genoemd worden als de intensiteit en de duur van de
somberheid niet in verhouding staan tot de aanleiding. In dat geval is de verdrietige of sombere
stemming een depressief symptoom dat in combinatie met een aantal andere symptomen tot een
syndroom, een depressie episode wordt. Bij een unipolaire stoornis komen alleen depressieve
episoden voor, terwijl een bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door zowel depressieve als manische
episoden.
Syndromen
Depressieve stoornis
De unipolaire depressieve stoornis wordt gekenmerkt door het optreden van een of meer
depressieve episoden. Hier staat affectieve symptomen centraal, maar hieronder worden ook
somatische klachten gerubriceerd. Daarnaast komen er ook cognitieve en conatieve (=gedrag)
symptomen voor.
Affectieve symptomen
De kernsymptomen zijn somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden
(=anhedonie). Er moet altijd minstens één hiervan aanwezig zijn om de diagnose depressie te
krijgen. Daarnaast kan de stemming hopeloos, prikkelbaar en angstig zijn. Patiënten voelen zich
ellendig. In lichte vorm leidt anhedonie tot verminderde eetlust, maar in het ergste geval verliest de
patiënt zijn gevoel voor directe naasten, zoals de partner (=onthechting) en het leven verliest zijn
betekenis. De stemmingsklachten kunnen schommelen over de dag, waar het in de ochtend het
slechts is.
Somatische symptomen
Depressie gaat vaak gepaard met lichamelijke klachten, zoals moeheid, slaapstoornissen,
eetlustvermindering, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies en amenorroe (=niet ongesteld
worden) bij vrouwen. Het meest kenmerkend is vroeg wakker worden, maar het komt ook voor dat
de patiënt moeilijk in slaap valt en vervolgens vaak wakker wordt. Sommige patiënten slapen juist
extreem veel zonder zich uitgerust te voelen. Het gewichtsverlies is vaak groter dan door de
verminderde eetlust, maar er zijn ook patiënten die normaal eten en aankomen.
Cognitieve symptomen
Deze liggen vooral op het gebied van concentratie, geheugen, oordeelvermogen en vorm en inhoud
van denken. De patiënt is gepreoccupeerd met het idee waardeloos te zijn. Er is sprake van
overwaardige en/of misplaatste schuldgevoelens, besluiteloosheid, gedachten van uitzichtloosheid,
hopeloosheid, hulpeloosheid en preoccupatie met de dood dan wel zelfmoord. Pessimistische
gedachten of depressieve cognities ten gevolge van de sombere stemming betreffen gedachten over
het heden, de toekomst en het verleden. Suïcidale gedachten van de patiënt kunnen over gaan in
suïcideplannen. Negatieve herinneringen komen vaker voor naarmate de ernst van de depressie
toeneemt. Het tempo van het denken kan vertraagd zijn. Bij een ernstig depressieve stemming kan de
patiënt het contact met de realiteit kwijtraken. Dit is de psychotische depressie. De inhoud van het
denken wordt dan bepaald door depressieve wanen, zoals de schuldwaan.
1
,Conatieve symptomen
Deze zijn bij lichte depressie net altijd even duidelijk aanwezig, bij matige tot ernstige depressieve
beelden echter wel. Zowel de psychomotoriek als de motivatie en het gedrag veranderen bij een
depressie. De psychomotorische stoornissen betreffen zowel remming als agitatie, waar de remming
het meest typisch is. Deze uit zich in vertraagde motoriek, verminderde mimiek, armoede aan
spontane bewegingen, een ineengezakte houding en terneergeslagen blik en vertraagde, vaak
monosyllabische antwoorden. Ook kan de patiënt stuporeus (= verminderde bewustzijn) worden.
Agitatie uit zich in rusteloosheid, ijsberen en handenwringen.
Dysthyme stoornis
Deze kenmerkt zich door grotendeels dezelfde symptomen als bij depressieve stoornis, maar minder
in aantal. Er is sprake van deze stoornis wanneer de depressieve stemming lang duurt (minstens 2
jaar) en als er gedurende deze periode nooit sprake is geweest van een depressieve stoornis.
Diagnostiek
Deze is geheel gebaseerd op anamnese en psychiatrisch onderzoek. Bij de matige en ernstige
depressie valt de slechte uiterlijke verzorging op. Soms wordt er geen oogcontact gemaakt. Patiënten
kunnen zich presenteren met zorgen over niet-specifieke en lichamelijke klachten zonder dat er
direct psychische klachten aan bod komen, wat vooral bij ouderen voorkomt. Wanneer er sprake is
van een depressieve episode, wordt er onderscheidt gemaakt tussen een eenmalige en een
recidiverende depressieve stoornis. Bij de laatste wordt nagegaan of de patiënt tussen de
verschillende episodes volledig herstelde of dat er restsymptomen bleven bestaan. Wanneer
depressieve klachten zijn begonnen in het kraambed, noem je dit een depressieve stoornis met
postpartumbegin. Een depressieve stoornis met een seizoensgebonden patroon wordt
gekenmerkt door verergering in de winter of de herfst.
Er moet uitgesloten worden of de klachten veroorzaakt worden door een somatische aandoening of
door een middel. Men kan de ernst van de stoornis bepalen door te kijken naar de beperking in het
functioneren en de hoeveelheid symptomen die aanwezig zijn boven het aantal dat nodig is om de
diagnose te stellen. Bij verbetering of genezing wordt ook onderscheid gemaakt; een depressieve
stoornis gedeeltelijk of volledig in remissie.
Differentiële diagnose
Bij een stemmingsstoornis veroorzaakt door een somatische aandoening wordt de behandeling van
de somatische aandoening geoptimaliseerd. Voorbeelden van een somatische aandoening hierbij is
hersentumoren, diabetes, HIV, etc. In de meeste gevallen zullen de stemmingsklachten verbeteren of
verdwijnen. Het is belangrijk om goed somatisch onderzoek te doen omdat veel patiënten naast hun
depressieve stoornissen ook nog klachten hebben die een lichamelijke oorzaak kunnen hebben, zoals
verminderde concentratie en moeheid.
Het gebruik van diverse geneesmiddelen en andere psychoactieve stoffen kan leiden tot
stemmingsklachten. Dit geld voornamelijk voor intoxicatie; veel minder bij onthouden van het
middel. Voorbeeld van deze middel zijn alcohol, cocaïne en benzodiazepinen. De behandeling van een
stemmingsstoornis door een middel bestaat uit het afbouwen en zo mogelijk staken van het middel.
Wanneer de klachten ontstaan door onthouden moet men minder snel afbouwen. Mocht de
stemmingsstoornis blijven bestaan dan verandert de classificatie. In de differentiële diagnostiek is
een aantal andere psychiatrische stoornissen van belang die verward kunnen worden met
stemmingsstoornissen.
- Angststoornissen: lichte depressieve symptomen zijn soms moeilijk te onderscheiden. Juiste
diagnose hangt af van het vaststellen van relatieve ernst van angst vs. depressie en volgorde in
tijd van symptomen.
- Schizofrenie: onderscheid door vast te stellen of de wanen ontstonden na de depressieve
symptomen of andersom en of wanen stemmingscongruent zijn.
2
, - Dementie: bij depressieve stoornissen ontstaan het geheugenprobleem deels omdat slechte
concentratie en desinteresse tot inadequate registratie leidt.
- Persoonlijkheidsstoornissen: na behandeling van depressie verdwijnt
persoonlijkheidsproblematiek vaak. Omgekeerd komen depressieve klachten voor in het kader
van een persoonlijkheidsstoornis zonder dat er voldaan wordt aan de criteria voor een
depressieve stoornis.
Men spreekt van een rouwreactie wanneer de stemmingsklachten zijn ontstaan na het verlies van
een dierbaar persoon. Het onderscheid zit vooral in het feit dat iemand met deze reactie zijn
depressieve stemming als normaal ziet voor de situatie. Wanneer er sprake is van een zeer ernstige
stemmingsstoornis na het overlijden van een dierbare of wanneer na twee maanden nog altijd
depressieve kenmerken aanwezig zijn, kan er sprake zijn van een depressieve stoornis.
Epidemiologie
De life-time prevalentie van de depressieve stoornis is 15% en die van de dysthyme stoornis 6%. Bij
vrouwen komt de depressieve stoornis ongeveer 2 keer zoveel voor. De stoornis kan beginnen op
elke leeftijd. Ongeveer 40% heeft zijn eerste episode tussen het 15e en 35e levensjaar. Symptomen
ontstaan doorgaans in de loop van dagen of weken. De duur van de episode is variabel. Mensen met
een dysthyme stoornis lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een volledige depressieve
stoornis (zo’n 40%). Een dysthyme stoornis heeft in het typische geval een vroeg begin en een
chronisch beloop.
Oorzaken
Depressieve stoornissen worden veroorzaakt door een interactie tussen stressvolle gebeurtenissen
en/of langer bestaande moeilijkheden (sociale factoren) en constitutionele factoren (somatische en
psychische factoren) die ontstaan door genetische belasting en ervaringen in de kindertijd. De
kwetsbaarheid voor depressie is voor een deel erfelijk bepaald, maar omgevingsfactoren spelen ook
een rol. Eerstegraadsfamilieleden hebben ruim 2 keer zoveel kans om een stemmingsstoornis te
krijgen. Vergeleken met bipolaire stoornissen is de invloed van erfelijk belasting minder groot end ie
van omgeving groter. Stressvolle levensgebeurtenissen spelen een belangrijke rol; het risico in de
eerste 6 maanden na het ervaren van een ernstige levensgebeurtenis is zo’n 6 keer vergroot. Net
iedereen die een stressvolle gebeurtenis doormaakt krijgt een depressie. Er lijkt hiervoor een
genetische aanleg noodzakelijk te zijn.
Neurobiologische factoren
Op neuro-endocrien gebied speelt een afwijkende stressregulatie een belangrijke rol wat zich uit in
hyperactiviteit van de HPA-as. Een groot deel van de patiënt heeft een verhoogde cortisoluitscheiding
of een verminderde gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor. Bij 50% van de patiënten met een
ernstige depressie is de dexamethason suppressietest ook gestoord. Noradrenaline en serotonine
beïnvloeden elkaar in de hersenstam en in de corticale projectiegebieden. Het serotoninesysteem
vertoont bij een deel van de depressieve patiënten afwijkingen, zoals veranderde activiteit van
centrale serotonineneuronen. Een acute verlaging van de concentratie van tryptofaan, de voorloper
voor serotonine, leidt bij opgeknapte depressieve mensen tot een terugval. Antidepressiva en ECT
leiden vaak tot een toegenomen productie van de brain derived neurothorif factor (BFND), die een
antidepressief effect zou kunnen hebben via het versterken van neuronale connecties binnen emotie
regulerende hersensystemen.
Een verstoring van het noradrenerge systeem wordt in verband gebracht met attentiestoornis, het
serotoninesysteem met stemmingsdaling, het dopaminerge systeem met het onvermogen te
genieten, de PFC met gebrek aan initiatieven, de HPA-as met inadequate stressregulatie en
slaapstoornissen, de biologische klok met verstoorde dag-nacht- of seizoen ritme, het
immuunsysteem met lichamelijke klachten, vasopressine met suïcidaliteit en oxytocine met
verminderde eetlust.
3
Depression
Problem 3.1 Epidemiology of depression and psychological theories.
▪ Wat is depressie?
▪ Welke modellen verklaren depressie het best?
Hoogendijk (2009). Unipolaire stemmingsstoornissen.
Een sombere stemming kan pas pathologisch genoemd worden als de intensiteit en de duur van de
somberheid niet in verhouding staan tot de aanleiding. In dat geval is de verdrietige of sombere
stemming een depressief symptoom dat in combinatie met een aantal andere symptomen tot een
syndroom, een depressie episode wordt. Bij een unipolaire stoornis komen alleen depressieve
episoden voor, terwijl een bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door zowel depressieve als manische
episoden.
Syndromen
Depressieve stoornis
De unipolaire depressieve stoornis wordt gekenmerkt door het optreden van een of meer
depressieve episoden. Hier staat affectieve symptomen centraal, maar hieronder worden ook
somatische klachten gerubriceerd. Daarnaast komen er ook cognitieve en conatieve (=gedrag)
symptomen voor.
Affectieve symptomen
De kernsymptomen zijn somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden
(=anhedonie). Er moet altijd minstens één hiervan aanwezig zijn om de diagnose depressie te
krijgen. Daarnaast kan de stemming hopeloos, prikkelbaar en angstig zijn. Patiënten voelen zich
ellendig. In lichte vorm leidt anhedonie tot verminderde eetlust, maar in het ergste geval verliest de
patiënt zijn gevoel voor directe naasten, zoals de partner (=onthechting) en het leven verliest zijn
betekenis. De stemmingsklachten kunnen schommelen over de dag, waar het in de ochtend het
slechts is.
Somatische symptomen
Depressie gaat vaak gepaard met lichamelijke klachten, zoals moeheid, slaapstoornissen,
eetlustvermindering, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies en amenorroe (=niet ongesteld
worden) bij vrouwen. Het meest kenmerkend is vroeg wakker worden, maar het komt ook voor dat
de patiënt moeilijk in slaap valt en vervolgens vaak wakker wordt. Sommige patiënten slapen juist
extreem veel zonder zich uitgerust te voelen. Het gewichtsverlies is vaak groter dan door de
verminderde eetlust, maar er zijn ook patiënten die normaal eten en aankomen.
Cognitieve symptomen
Deze liggen vooral op het gebied van concentratie, geheugen, oordeelvermogen en vorm en inhoud
van denken. De patiënt is gepreoccupeerd met het idee waardeloos te zijn. Er is sprake van
overwaardige en/of misplaatste schuldgevoelens, besluiteloosheid, gedachten van uitzichtloosheid,
hopeloosheid, hulpeloosheid en preoccupatie met de dood dan wel zelfmoord. Pessimistische
gedachten of depressieve cognities ten gevolge van de sombere stemming betreffen gedachten over
het heden, de toekomst en het verleden. Suïcidale gedachten van de patiënt kunnen over gaan in
suïcideplannen. Negatieve herinneringen komen vaker voor naarmate de ernst van de depressie
toeneemt. Het tempo van het denken kan vertraagd zijn. Bij een ernstig depressieve stemming kan de
patiënt het contact met de realiteit kwijtraken. Dit is de psychotische depressie. De inhoud van het
denken wordt dan bepaald door depressieve wanen, zoals de schuldwaan.
1
,Conatieve symptomen
Deze zijn bij lichte depressie net altijd even duidelijk aanwezig, bij matige tot ernstige depressieve
beelden echter wel. Zowel de psychomotoriek als de motivatie en het gedrag veranderen bij een
depressie. De psychomotorische stoornissen betreffen zowel remming als agitatie, waar de remming
het meest typisch is. Deze uit zich in vertraagde motoriek, verminderde mimiek, armoede aan
spontane bewegingen, een ineengezakte houding en terneergeslagen blik en vertraagde, vaak
monosyllabische antwoorden. Ook kan de patiënt stuporeus (= verminderde bewustzijn) worden.
Agitatie uit zich in rusteloosheid, ijsberen en handenwringen.
Dysthyme stoornis
Deze kenmerkt zich door grotendeels dezelfde symptomen als bij depressieve stoornis, maar minder
in aantal. Er is sprake van deze stoornis wanneer de depressieve stemming lang duurt (minstens 2
jaar) en als er gedurende deze periode nooit sprake is geweest van een depressieve stoornis.
Diagnostiek
Deze is geheel gebaseerd op anamnese en psychiatrisch onderzoek. Bij de matige en ernstige
depressie valt de slechte uiterlijke verzorging op. Soms wordt er geen oogcontact gemaakt. Patiënten
kunnen zich presenteren met zorgen over niet-specifieke en lichamelijke klachten zonder dat er
direct psychische klachten aan bod komen, wat vooral bij ouderen voorkomt. Wanneer er sprake is
van een depressieve episode, wordt er onderscheidt gemaakt tussen een eenmalige en een
recidiverende depressieve stoornis. Bij de laatste wordt nagegaan of de patiënt tussen de
verschillende episodes volledig herstelde of dat er restsymptomen bleven bestaan. Wanneer
depressieve klachten zijn begonnen in het kraambed, noem je dit een depressieve stoornis met
postpartumbegin. Een depressieve stoornis met een seizoensgebonden patroon wordt
gekenmerkt door verergering in de winter of de herfst.
Er moet uitgesloten worden of de klachten veroorzaakt worden door een somatische aandoening of
door een middel. Men kan de ernst van de stoornis bepalen door te kijken naar de beperking in het
functioneren en de hoeveelheid symptomen die aanwezig zijn boven het aantal dat nodig is om de
diagnose te stellen. Bij verbetering of genezing wordt ook onderscheid gemaakt; een depressieve
stoornis gedeeltelijk of volledig in remissie.
Differentiële diagnose
Bij een stemmingsstoornis veroorzaakt door een somatische aandoening wordt de behandeling van
de somatische aandoening geoptimaliseerd. Voorbeelden van een somatische aandoening hierbij is
hersentumoren, diabetes, HIV, etc. In de meeste gevallen zullen de stemmingsklachten verbeteren of
verdwijnen. Het is belangrijk om goed somatisch onderzoek te doen omdat veel patiënten naast hun
depressieve stoornissen ook nog klachten hebben die een lichamelijke oorzaak kunnen hebben, zoals
verminderde concentratie en moeheid.
Het gebruik van diverse geneesmiddelen en andere psychoactieve stoffen kan leiden tot
stemmingsklachten. Dit geld voornamelijk voor intoxicatie; veel minder bij onthouden van het
middel. Voorbeeld van deze middel zijn alcohol, cocaïne en benzodiazepinen. De behandeling van een
stemmingsstoornis door een middel bestaat uit het afbouwen en zo mogelijk staken van het middel.
Wanneer de klachten ontstaan door onthouden moet men minder snel afbouwen. Mocht de
stemmingsstoornis blijven bestaan dan verandert de classificatie. In de differentiële diagnostiek is
een aantal andere psychiatrische stoornissen van belang die verward kunnen worden met
stemmingsstoornissen.
- Angststoornissen: lichte depressieve symptomen zijn soms moeilijk te onderscheiden. Juiste
diagnose hangt af van het vaststellen van relatieve ernst van angst vs. depressie en volgorde in
tijd van symptomen.
- Schizofrenie: onderscheid door vast te stellen of de wanen ontstonden na de depressieve
symptomen of andersom en of wanen stemmingscongruent zijn.
2
, - Dementie: bij depressieve stoornissen ontstaan het geheugenprobleem deels omdat slechte
concentratie en desinteresse tot inadequate registratie leidt.
- Persoonlijkheidsstoornissen: na behandeling van depressie verdwijnt
persoonlijkheidsproblematiek vaak. Omgekeerd komen depressieve klachten voor in het kader
van een persoonlijkheidsstoornis zonder dat er voldaan wordt aan de criteria voor een
depressieve stoornis.
Men spreekt van een rouwreactie wanneer de stemmingsklachten zijn ontstaan na het verlies van
een dierbaar persoon. Het onderscheid zit vooral in het feit dat iemand met deze reactie zijn
depressieve stemming als normaal ziet voor de situatie. Wanneer er sprake is van een zeer ernstige
stemmingsstoornis na het overlijden van een dierbare of wanneer na twee maanden nog altijd
depressieve kenmerken aanwezig zijn, kan er sprake zijn van een depressieve stoornis.
Epidemiologie
De life-time prevalentie van de depressieve stoornis is 15% en die van de dysthyme stoornis 6%. Bij
vrouwen komt de depressieve stoornis ongeveer 2 keer zoveel voor. De stoornis kan beginnen op
elke leeftijd. Ongeveer 40% heeft zijn eerste episode tussen het 15e en 35e levensjaar. Symptomen
ontstaan doorgaans in de loop van dagen of weken. De duur van de episode is variabel. Mensen met
een dysthyme stoornis lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een volledige depressieve
stoornis (zo’n 40%). Een dysthyme stoornis heeft in het typische geval een vroeg begin en een
chronisch beloop.
Oorzaken
Depressieve stoornissen worden veroorzaakt door een interactie tussen stressvolle gebeurtenissen
en/of langer bestaande moeilijkheden (sociale factoren) en constitutionele factoren (somatische en
psychische factoren) die ontstaan door genetische belasting en ervaringen in de kindertijd. De
kwetsbaarheid voor depressie is voor een deel erfelijk bepaald, maar omgevingsfactoren spelen ook
een rol. Eerstegraadsfamilieleden hebben ruim 2 keer zoveel kans om een stemmingsstoornis te
krijgen. Vergeleken met bipolaire stoornissen is de invloed van erfelijk belasting minder groot end ie
van omgeving groter. Stressvolle levensgebeurtenissen spelen een belangrijke rol; het risico in de
eerste 6 maanden na het ervaren van een ernstige levensgebeurtenis is zo’n 6 keer vergroot. Net
iedereen die een stressvolle gebeurtenis doormaakt krijgt een depressie. Er lijkt hiervoor een
genetische aanleg noodzakelijk te zijn.
Neurobiologische factoren
Op neuro-endocrien gebied speelt een afwijkende stressregulatie een belangrijke rol wat zich uit in
hyperactiviteit van de HPA-as. Een groot deel van de patiënt heeft een verhoogde cortisoluitscheiding
of een verminderde gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor. Bij 50% van de patiënten met een
ernstige depressie is de dexamethason suppressietest ook gestoord. Noradrenaline en serotonine
beïnvloeden elkaar in de hersenstam en in de corticale projectiegebieden. Het serotoninesysteem
vertoont bij een deel van de depressieve patiënten afwijkingen, zoals veranderde activiteit van
centrale serotonineneuronen. Een acute verlaging van de concentratie van tryptofaan, de voorloper
voor serotonine, leidt bij opgeknapte depressieve mensen tot een terugval. Antidepressiva en ECT
leiden vaak tot een toegenomen productie van de brain derived neurothorif factor (BFND), die een
antidepressief effect zou kunnen hebben via het versterken van neuronale connecties binnen emotie
regulerende hersensystemen.
Een verstoring van het noradrenerge systeem wordt in verband gebracht met attentiestoornis, het
serotoninesysteem met stemmingsdaling, het dopaminerge systeem met het onvermogen te
genieten, de PFC met gebrek aan initiatieven, de HPA-as met inadequate stressregulatie en
slaapstoornissen, de biologische klok met verstoorde dag-nacht- of seizoen ritme, het
immuunsysteem met lichamelijke klachten, vasopressine met suïcidaliteit en oxytocine met
verminderde eetlust.
3
