Samenvatting A6: Nierschade
Klinische symptomen en uitingsvormen
Structuur
- Nieren retroperitoneaal, 150 gram per stuk, Th12
- Hilus: vezels plexus renalis, a. renalis, v. renalis
- Nierparenchym: schors met glomeruli en het merg dat is
opgebouwd uit piramiden.
- 600.000 tot één miljoen nefronen per nier.
o Corticale nefronen: 7 keer zo veel, liggen in de
schors, korte lissen van Henle
o Juxtaglomerulaire nefronen: op grens cortex en
medulla, lange lissen van Henle die doorlopen in de
papillen
- Nefron: glomerulus- en een tubulussysteem. Glomerulus is een capillair netwerk dat tussen
twee in serie geschakelde weerstandsvaten ligt: de afferente en efferente arteriole, ligt in
ruimte van Bowman (pariëtale blad en het viscerale blad). samen lichaampje Malphigi.
- Glomerulaire filter: capillair endotheel met fenestrae en glycocalix, GBM en visceraal epitheel
(podocyten).Is negatief geladen. Tussen glomerulaire lissen mesangium: cellen met
kenmerken van gladde spiercellen en macrofagen, kunnen contraheren en relaxeren
filtratieoppervlak. Gedifferentieerde cellen van de wand van de afferente arteriole, van het
mesangium aan de vaatpool en van de aan de vaatpool grenzende cellen van de distale
tubulus (macula densa), vormen het juxtaglomerulaire apparaat .
- Tubulussysteem: proximale tubulus (pars contorta en pars recta), het dunne segment (de lis
van Henle), de distale tubulus (pars recta en pars contorta) en de verzamelbuis. Verzamelbuis
pyramide
Glomerulaire filtratie
- Transcapillair transport en de eerste stap in de vorming van urine.
- Ultrafiltraat: drukverschil over de capillaire membraan, het filtratieoppervlak, de
permeabiliteitscoëfficiënt en de plasmastroom.
- Ultrafiltratie snelheid: zeer hoog, door hoge bloedvoorziening, doorlaatbaarheid, hoge druk
en filtrerend oppervlak. Eiwitten passeren niet.
- effectieve filtratiedruk: verschil tussen de hydrostatische druk in de capillair (P gc) en de
ruimte van Bowman (P b) en de oncotische druk in de capillair (π gc).
- Bifasische drukverval: ultrafiltratiedruk kan gereguleerd worden door veranderingen in
de pre- en postglomerulaire vaatweerstand. Binnen bepaalde drukken blijven de GFR en RPF
constant door veranderingen in de weerstand van de afferente arteriole.
Klaring:
- Klaring: hoeveelheid plasma die per tijdseenheid van de stof wordt ontdaan
- De GFR wordt uitgedrukt in ml/min en soms in ml/min/1.73m2. normaal: 100-
120ml/min/1.73m2
- Kenmerken ideale GFR-marker: klaring als marker voor GFR
o niet-eiwitgebonden; Ux * V
o ongehinderde passage door GBM; Klaringx = Px
o inert (wordt niet in het lichaam afgebroken);
o geen tubulaire secretie of reabsorptie.
, - Inuline voldoet hieraan. Praktijk gebruikt creatinine klaring. Maar klein gedeelte actief
uitgescheiden, 10-15% overschatting daadwerkelijke GFR
- De relatie van de klaring van een stofje/molecuul en de GRR (of creatinineklaring) noemen
we ook wel de fractionele klaring: klaring (C) van een stofje gedeeld door de GFR (C creatinine =
klaring van creatinine).
- Creatinine klaring schatten:
o Cockcroft creatinineklaring
o MDRD eGFR
o CKD-epi: formule voor schatting GFR
o Schwartz: gebruikt bij kinderen
Tubulaire processen
- Samenstelling eindurine wordt bepaald door tubulaire transportprocessen.
- Klaring < GFR: netto reabsorptie.
- Klaring > GFR: netto secretie.
- Reabsorptie natriumionen belangrijkst. 60 tot 65% PT, 25 tot 30% TDLH en 10% DT en CD.
- Tubulair transport: Na-K-ATPase
o belangrijkste transporter;
o alleen aanwezig in de basolaterale membraan;
o pompt natrium de cel uit, en kalium de cel in, in een ratio van 3 : 2.
o Na-K-ATPase zorgt voor chemische en elektrische gradiënten, waardoor transport van
ionen en andere bloedbestanddelen, zoals glucose en aminozuren, wordt
gewaarborgd.
- Proximale tubuluscel: natriumgradiënt is drijvende kracht voor transport van glucose,
aminozuren en fosfaat (via symporters), van H + via de Na-H-antiport, en van Cl – via een
transporter die gebruikmaakt van geïoniseerd mierenzuur.
o Uitscheiding H +-ionen: alle bicarbonaat reabsorberen carboanhydrase. Wordt
geremd door acetazolamide, gebruikt bij zoutongevoelige vormen metabole alkalose
met oedeem (cor pulmonale en hartfalen) en bij respiratoire alkalemie. Bic
uitscheiden.
o nettoreabsorptie van urinezuur.
- Actieve natriumtransport osmotische gradiënt watertransport. (aquaporine-1)
- Lis van Henle, opstijgend: natriumreabsorptie via Na +-K +-2Cl –-transporter. Calcium en
magnesium gereabsorbeerd via de paracellulaire route op basis van de elektrochemische
gradiënt. Aangrijpingspunt: lisdiuretica.
o Syndroom van Bartter: mutatie NaK2Cl hypokaliëmie, metabole alkalose en
hypercalciurie
o Countercurrent multiplier systeem
- Distale tubulus: reabsorptie natrium en chloor via de apicale Na +-Cl –-cotransporter (NCCT).
Aangrijpingspunt thiazidediuretica. Gereguleerd calcium- en magnesiumtransport.
o Syndroom van Gitelman: mutatie NaCl hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en
hypocalciurie
o Syndroom van Gordon: gain of function van de NCCT wordt gekenmerkt door
hypertensie, hyperkaliëmie en metabole acidose
- Verzamelbuizen: natrium gereabsorbeerd via epitheliale natriumkanaal, excretie kalium.
Epitheliale natriumtransport gestimuleerd door aldosteron en geremd door amiloride.
o Kalium sparend.
- De uitscheiding van H + en HCO 3– vindt plaats in de intercalaire cellen van de verzamelbuizen
en is grotendeels actief en afhankelijk van H-ATPase en H-K-ATPase.
, - Mutaties in kanalen of transporters kunnen ook leiden tot een toegenomen activiteit
syndroom van Liddle: hypertensie door toegenomen natriumreabsorptie als gevolg van een
mutatie in het epitheliale natriumkanaal.
- Verzamelbuizen: ook watertransport. Aquaporine 2 vesikels vasopressine stimulatie op
membraan
- Hypertoniciteit niermerg: tegenstroommultiplicatieprincipe: in het corticale (verdunnende)
segment van de distale tubulus wordt de urine hypotoon gemaakt. Daardoor is de vorming
mogelijk van ‘osmotisch’ vrij water (dit is de extra hoeveelheid water die uitgescheiden wordt
boven de hoeveelheid die nodig is om het osmolaire aanbod in de vorm van isotone urine uit
te scheiden).
Regulatie
- Regulatie extracellulaire volume = regulatie van natriumabsorptie
- Natriumzouten meer dan 90% van de totale hoeveelheid opgeloste stoffen in het
extracellulaire volume (ECV)
De nier als endocrien orgaan
hormoon waar geproduceerd functie
renine juxtaglomerulair apparaat omzetting angiotensinogeen → angiotensine I
erytropoëtine peritubulaire capillairen aanmaak rode bloedcellen
1,25-OH-vitamine proximale tubuli (1- calciumabsorptie darm en nier, remming secretie
D alfahydroxylase) PTH, botopbouw
prostaglandinen glomeruli en tubuli afferente vasodilatatie, toename natriurese
Proteïnurie
- Normaal <150mg/dag, albumine (20%) en Tamm-Horsfall-eiwit.
- >300mg/dag (macro)albuminurie
- Oorzaken:
o Verhoogde filtratie bij een verhoogd aanbod =overloop proteïnurie
o Toegenomen doorlaatbaarheid van de glomerulaire filter =glomerulaire proteïnurie
o Verminderde terugresorptie =tubulaire proteïnurie
Klinische symptomen en uitingsvormen
Structuur
- Nieren retroperitoneaal, 150 gram per stuk, Th12
- Hilus: vezels plexus renalis, a. renalis, v. renalis
- Nierparenchym: schors met glomeruli en het merg dat is
opgebouwd uit piramiden.
- 600.000 tot één miljoen nefronen per nier.
o Corticale nefronen: 7 keer zo veel, liggen in de
schors, korte lissen van Henle
o Juxtaglomerulaire nefronen: op grens cortex en
medulla, lange lissen van Henle die doorlopen in de
papillen
- Nefron: glomerulus- en een tubulussysteem. Glomerulus is een capillair netwerk dat tussen
twee in serie geschakelde weerstandsvaten ligt: de afferente en efferente arteriole, ligt in
ruimte van Bowman (pariëtale blad en het viscerale blad). samen lichaampje Malphigi.
- Glomerulaire filter: capillair endotheel met fenestrae en glycocalix, GBM en visceraal epitheel
(podocyten).Is negatief geladen. Tussen glomerulaire lissen mesangium: cellen met
kenmerken van gladde spiercellen en macrofagen, kunnen contraheren en relaxeren
filtratieoppervlak. Gedifferentieerde cellen van de wand van de afferente arteriole, van het
mesangium aan de vaatpool en van de aan de vaatpool grenzende cellen van de distale
tubulus (macula densa), vormen het juxtaglomerulaire apparaat .
- Tubulussysteem: proximale tubulus (pars contorta en pars recta), het dunne segment (de lis
van Henle), de distale tubulus (pars recta en pars contorta) en de verzamelbuis. Verzamelbuis
pyramide
Glomerulaire filtratie
- Transcapillair transport en de eerste stap in de vorming van urine.
- Ultrafiltraat: drukverschil over de capillaire membraan, het filtratieoppervlak, de
permeabiliteitscoëfficiënt en de plasmastroom.
- Ultrafiltratie snelheid: zeer hoog, door hoge bloedvoorziening, doorlaatbaarheid, hoge druk
en filtrerend oppervlak. Eiwitten passeren niet.
- effectieve filtratiedruk: verschil tussen de hydrostatische druk in de capillair (P gc) en de
ruimte van Bowman (P b) en de oncotische druk in de capillair (π gc).
- Bifasische drukverval: ultrafiltratiedruk kan gereguleerd worden door veranderingen in
de pre- en postglomerulaire vaatweerstand. Binnen bepaalde drukken blijven de GFR en RPF
constant door veranderingen in de weerstand van de afferente arteriole.
Klaring:
- Klaring: hoeveelheid plasma die per tijdseenheid van de stof wordt ontdaan
- De GFR wordt uitgedrukt in ml/min en soms in ml/min/1.73m2. normaal: 100-
120ml/min/1.73m2
- Kenmerken ideale GFR-marker: klaring als marker voor GFR
o niet-eiwitgebonden; Ux * V
o ongehinderde passage door GBM; Klaringx = Px
o inert (wordt niet in het lichaam afgebroken);
o geen tubulaire secretie of reabsorptie.
, - Inuline voldoet hieraan. Praktijk gebruikt creatinine klaring. Maar klein gedeelte actief
uitgescheiden, 10-15% overschatting daadwerkelijke GFR
- De relatie van de klaring van een stofje/molecuul en de GRR (of creatinineklaring) noemen
we ook wel de fractionele klaring: klaring (C) van een stofje gedeeld door de GFR (C creatinine =
klaring van creatinine).
- Creatinine klaring schatten:
o Cockcroft creatinineklaring
o MDRD eGFR
o CKD-epi: formule voor schatting GFR
o Schwartz: gebruikt bij kinderen
Tubulaire processen
- Samenstelling eindurine wordt bepaald door tubulaire transportprocessen.
- Klaring < GFR: netto reabsorptie.
- Klaring > GFR: netto secretie.
- Reabsorptie natriumionen belangrijkst. 60 tot 65% PT, 25 tot 30% TDLH en 10% DT en CD.
- Tubulair transport: Na-K-ATPase
o belangrijkste transporter;
o alleen aanwezig in de basolaterale membraan;
o pompt natrium de cel uit, en kalium de cel in, in een ratio van 3 : 2.
o Na-K-ATPase zorgt voor chemische en elektrische gradiënten, waardoor transport van
ionen en andere bloedbestanddelen, zoals glucose en aminozuren, wordt
gewaarborgd.
- Proximale tubuluscel: natriumgradiënt is drijvende kracht voor transport van glucose,
aminozuren en fosfaat (via symporters), van H + via de Na-H-antiport, en van Cl – via een
transporter die gebruikmaakt van geïoniseerd mierenzuur.
o Uitscheiding H +-ionen: alle bicarbonaat reabsorberen carboanhydrase. Wordt
geremd door acetazolamide, gebruikt bij zoutongevoelige vormen metabole alkalose
met oedeem (cor pulmonale en hartfalen) en bij respiratoire alkalemie. Bic
uitscheiden.
o nettoreabsorptie van urinezuur.
- Actieve natriumtransport osmotische gradiënt watertransport. (aquaporine-1)
- Lis van Henle, opstijgend: natriumreabsorptie via Na +-K +-2Cl –-transporter. Calcium en
magnesium gereabsorbeerd via de paracellulaire route op basis van de elektrochemische
gradiënt. Aangrijpingspunt: lisdiuretica.
o Syndroom van Bartter: mutatie NaK2Cl hypokaliëmie, metabole alkalose en
hypercalciurie
o Countercurrent multiplier systeem
- Distale tubulus: reabsorptie natrium en chloor via de apicale Na +-Cl –-cotransporter (NCCT).
Aangrijpingspunt thiazidediuretica. Gereguleerd calcium- en magnesiumtransport.
o Syndroom van Gitelman: mutatie NaCl hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en
hypocalciurie
o Syndroom van Gordon: gain of function van de NCCT wordt gekenmerkt door
hypertensie, hyperkaliëmie en metabole acidose
- Verzamelbuizen: natrium gereabsorbeerd via epitheliale natriumkanaal, excretie kalium.
Epitheliale natriumtransport gestimuleerd door aldosteron en geremd door amiloride.
o Kalium sparend.
- De uitscheiding van H + en HCO 3– vindt plaats in de intercalaire cellen van de verzamelbuizen
en is grotendeels actief en afhankelijk van H-ATPase en H-K-ATPase.
, - Mutaties in kanalen of transporters kunnen ook leiden tot een toegenomen activiteit
syndroom van Liddle: hypertensie door toegenomen natriumreabsorptie als gevolg van een
mutatie in het epitheliale natriumkanaal.
- Verzamelbuizen: ook watertransport. Aquaporine 2 vesikels vasopressine stimulatie op
membraan
- Hypertoniciteit niermerg: tegenstroommultiplicatieprincipe: in het corticale (verdunnende)
segment van de distale tubulus wordt de urine hypotoon gemaakt. Daardoor is de vorming
mogelijk van ‘osmotisch’ vrij water (dit is de extra hoeveelheid water die uitgescheiden wordt
boven de hoeveelheid die nodig is om het osmolaire aanbod in de vorm van isotone urine uit
te scheiden).
Regulatie
- Regulatie extracellulaire volume = regulatie van natriumabsorptie
- Natriumzouten meer dan 90% van de totale hoeveelheid opgeloste stoffen in het
extracellulaire volume (ECV)
De nier als endocrien orgaan
hormoon waar geproduceerd functie
renine juxtaglomerulair apparaat omzetting angiotensinogeen → angiotensine I
erytropoëtine peritubulaire capillairen aanmaak rode bloedcellen
1,25-OH-vitamine proximale tubuli (1- calciumabsorptie darm en nier, remming secretie
D alfahydroxylase) PTH, botopbouw
prostaglandinen glomeruli en tubuli afferente vasodilatatie, toename natriurese
Proteïnurie
- Normaal <150mg/dag, albumine (20%) en Tamm-Horsfall-eiwit.
- >300mg/dag (macro)albuminurie
- Oorzaken:
o Verhoogde filtratie bij een verhoogd aanbod =overloop proteïnurie
o Toegenomen doorlaatbaarheid van de glomerulaire filter =glomerulaire proteïnurie
o Verminderde terugresorptie =tubulaire proteïnurie
