Samenvatting C3: Urogenitale problemen in de fertiele levensfase
Urineweginfecties
Er word onderscheid gemaakt tussen gecompliceerde en ongecompliceerde UWI, dit is relevant voor
de antibiotische behandeling.
- Ongecompliceerde UWI: cystitis bij een gezonde, niet zwangere, volwassen vrouw zonder
urologische afwijkingen.
- Gecompliceerde UWI: pyelonefritis of prostatitis of als er sprake is van een van de volgende
groepen; mannen, kinderen <12 jaar, zwangere vrouwen, diabetes patiënten, anatomische
afwijkingen of een verminderde weerstand.
Factoren die het ontstaan van een UWI bevorderen:
- Vergemakkelijk contaminatie blaasurine: korte urethra, geslachtsverkeer, partus, urologische
instrumentatie, kolonisatie van de vagina (atrofie, postmenopauzaal)
- Stagnatie van de urine: reflux naar ureters, hypoplastische nieren, cystenieren,
bedlegerigheid, zwangerschap, anatomische/functionele afwijkingen van de ureter, blaas en
urethra, prostaathypertrofie, nierstenen
- Vermindering weerstand tegen infecties: DM, antibioticagebruik, behandeling
glucocorticoïden/cytostatica
- Overige factoren: virulentie van bacteriën, antibacteriële werking prostaatvocht
Ongecompliceerde UWI
De incidentie van ongecompliceerde cystitis bij jonge, seksueel actieve vrouwen is 0,5 episode per
jaar, bij oudere vrouwen 0,1 episode per jaar. Een frequente pijnlijke mictie, loze aandrang, troebele
urine en pijn in de onderbuik zijn de typische symptomen van een cystitis. Ook hematurie kan
voorkomen. De meest voorkomende verwekker van een ongecompliceerde urineweginfectie is E. coli.
Daarnaast worden vaak Proteusspecies, Klebsiella species, Enterococcus species en Staphylococcus
saprophyticus gevonden. Chlamydia trachomatis komt voor als verwekker van urineweginfecties bij
seksueel actieve vrouwen en mannen.
Diagnose wordt gesteld d.m.v. urineonderzoek. Urine wordt afgenomen en bewaard bij 4 graden.
- Nitriet test: de eerste screening met papier strips
o Positief: UWI waarschijnlijk
o Negatief: sluit UWI niet uit
- Leukocyten test/erytrocyten test
o Positief: UWI waarschijnlijk
o Negatief: sluit UWI niet uit
- Dipslide
- Urinesediment, kweek (recidiverende of persisterende cystitis, gecompliceerde UWI)
Urineonderzoek kan achterwege blijven bij:
sterk vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouw, die eerder een
geobjectiveerde urineweginfectie had en de klachten duidelijk herkent;
patiënten bij wie alternatieve diagnoses waarschijnlijker zijn;
patiënten met een verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie.
Behandeling:
- nitrofurantoïne 2 dd 100 mg 5 dagen
, - trimethoprim 1 dd 300 mg 3 dagen
- fosfomycine eenmalig 3 gram
Indien vrouwen drie of meer ongecompliceerde urineweginfecties per jaar doormaken, dient
profylactische behandeling te worden overwogen. Mogelijke opties zijn:
- nitrofurantoïne 50-100 mg voor de nacht of trimethoprim 100 mg voor de nacht gedurende
6-12 maanden;
- zelfbehandeling met een kuur nitrofurantoïne of trimethoprim zodra cystitisklachten
optreden;
- behandeling met 50-100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim binnen twee uur post
coïtum.
- Bij postmenopauzale vrouwen is vaginaal oestriol soms heel effectief als profylaxe van
urineweginfecties.
Gecompliceerde UWI
Een acute pyelonefritis wordt gekenmerkt door koorts > 38 °C, lendenpijn en/of slagpijn in de
nierloges. Bij systemische symptomen, hypotensie en/of koude rillingen zal er meestal sprake zijn van
een urosepsis. Een urineweginfectie bij mannen gaat meestal gepaard met een prostatitis, met
koorts, perineale pijn of pijn in de onderbuik. Een cystitis bij een patiënt met diabetes, verminderde
weerstand of urologische afwijkingen wordt ook als een gecompliceerde urineweginfectie
beschouwd. Het verdient aanbeveling om bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie
voor de start van de empirische therapie een urinekweek af te nemen (een gewassen
middenstroomurine).
Bij mannen met meer dan een UWI moet aanvullend onderzoek worden gedaan. Bij het ontbreken
van anatomische afwijkingen, nierstenen of een afvloedbelemmering door een vergrote prostaat is
het aannemelijk dat de bron van recidiverende urineweginfecties bij de man een chronische
prostatitis is. Het bewijs hiervoor kan worden verkregen door een urinekweek na prostaatmassage of
een semenkweek. De behandeling bestaat uit toediening van een fluorchinolon of cotrimoxazol
gedurende 4-6 weken.
Urineweginfecties bij jonge kinderen gaan vrijwel altijd gepaard met urologische afwijkingen; vooral
een vesico-ureterale reflux (VUR) wordt vaak gevonden. Op jeugdige leeftijd kan reflux van
geïnfecteerde urine aanleiding geven tot parenchymbeschadigingen van de nier (met
schorsintrekkingen) en uiteindelijk leiden tot een chronische pyelonefritis. Een urineweginfectie bij
kinderen vereist dan ook altijd nader onderzoek.
Indien uit de urine van een zwangere vrouw een groep-B-streptokok (GBS) wordt geïsoleerd, bestaat
er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor
intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus, ter voorkoming van een GBS-infectie bij de
neonaat. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm
van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%).
Behandeling:
Richtlijnen beleid risicogroepen >12 jaar
- Zwangeren:
o 1e keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg (niet rond à terme
datum).
, o 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen, 3 dd 500/125 mg.
- Overige risicogroepen:
o 1e keus hetzelfde
o 2e keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht
Richtlijnen beleid UWI met weefselinvasie:
- Niet zwangere vrouwen:
o 1e keus: ciprofloxacine 7 dagen 2dd 500 mg
o 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen 3 dd 500/125 mg
o 3e keus en bij overgevoeligheid penicillinen: cotrimoxazol 10 dagen 2 dd 960 mg
- Mannen: zelfde antibiotica, alleen behandelduur 14 dagen
- Zwangere met tekenen van weefselinvasie doorverwijzen
Richtlijnen beleid kinderen <12 jaar:
- Cystitis:
o 1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen (uitrekenen hoeveel per kg lichaamsgewicht)
o 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen (uitrekenen)
- Weefselinvasie:
o 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen (uitrekenen)
o 2e keus en bij overgevoeligheid penicillinen: cotrimoxazol 10 dagen (uitrekenen)
- Kinderen die ernstig ziek zijn, niet verbeteren na 48 uur en jonger dan 1 maand met koorts
moet je doorverwijzen.
Moeizame mictie mannen
De normale mictie is een circulair proces van opeenvolgende stadia. Tijdens de rustfase wordt de
blaas langzamerhand gevuld met urine. Wanneer de blaas ongeveer 300–400 ml urine bevat, worden
de hersenen zodanig geprikkeld dat een bewuste mictiedrang gevoeld kan worden. Dit
aandranggevoel wordt onderdrukt tot de omstandigheden gepast en geschikt zijn voor urineren.
Continentie wordt bereikt door onderdrukking van de reflexmatige mictiedrang vanuit het centrale
zenuwstelsel. Via het limbisch systeem in de hersenen kunnen emotionele factoren en
gedragsinvloeden de m. detrusor in de blaaswand stimuleren en remmen. Zo kunnen stress en angst
het plassen beïnvloeden (‘zenuwplasje’). Het autonome zenuwstelsel beïnvloedt de prikkelbaarheid
van het gladde spierweefsel van de blaas(hals) en de interne sfincter. Indien de blaas adequaat
contraheert, ontspant de interne sfincter. De urinestroom komt op gang. De straal neemt aanvankelijk
toe, bereikt een zekere maximale sterkte (maximale flow, Q max) en neemt vervolgens weer af. De
blaas wordt vanuit de nieren opnieuw gevuld.
Normale waarden van de mictie.
diurese (per 24 uur) 1.100–1.800 ml
frequentie (per 24 uur) <8
frequentie (per nacht) 0–1
gemiddeld plasvolume (per keer) 200–400 ml
maximaal plasvolume (per keer) 400–600 ml
maximale urineflow (Q max) >15 ml/sec
Op diverse plaatsen in het mictieproces kan een verstoring optreden:
- Sensorische problemen: vertraging in het gevoel van aandrang, overvulling ontstaat,
overrekking van de spiervezels van m. detrusor en daarmee beschadiging blaaswand. Deze
Urineweginfecties
Er word onderscheid gemaakt tussen gecompliceerde en ongecompliceerde UWI, dit is relevant voor
de antibiotische behandeling.
- Ongecompliceerde UWI: cystitis bij een gezonde, niet zwangere, volwassen vrouw zonder
urologische afwijkingen.
- Gecompliceerde UWI: pyelonefritis of prostatitis of als er sprake is van een van de volgende
groepen; mannen, kinderen <12 jaar, zwangere vrouwen, diabetes patiënten, anatomische
afwijkingen of een verminderde weerstand.
Factoren die het ontstaan van een UWI bevorderen:
- Vergemakkelijk contaminatie blaasurine: korte urethra, geslachtsverkeer, partus, urologische
instrumentatie, kolonisatie van de vagina (atrofie, postmenopauzaal)
- Stagnatie van de urine: reflux naar ureters, hypoplastische nieren, cystenieren,
bedlegerigheid, zwangerschap, anatomische/functionele afwijkingen van de ureter, blaas en
urethra, prostaathypertrofie, nierstenen
- Vermindering weerstand tegen infecties: DM, antibioticagebruik, behandeling
glucocorticoïden/cytostatica
- Overige factoren: virulentie van bacteriën, antibacteriële werking prostaatvocht
Ongecompliceerde UWI
De incidentie van ongecompliceerde cystitis bij jonge, seksueel actieve vrouwen is 0,5 episode per
jaar, bij oudere vrouwen 0,1 episode per jaar. Een frequente pijnlijke mictie, loze aandrang, troebele
urine en pijn in de onderbuik zijn de typische symptomen van een cystitis. Ook hematurie kan
voorkomen. De meest voorkomende verwekker van een ongecompliceerde urineweginfectie is E. coli.
Daarnaast worden vaak Proteusspecies, Klebsiella species, Enterococcus species en Staphylococcus
saprophyticus gevonden. Chlamydia trachomatis komt voor als verwekker van urineweginfecties bij
seksueel actieve vrouwen en mannen.
Diagnose wordt gesteld d.m.v. urineonderzoek. Urine wordt afgenomen en bewaard bij 4 graden.
- Nitriet test: de eerste screening met papier strips
o Positief: UWI waarschijnlijk
o Negatief: sluit UWI niet uit
- Leukocyten test/erytrocyten test
o Positief: UWI waarschijnlijk
o Negatief: sluit UWI niet uit
- Dipslide
- Urinesediment, kweek (recidiverende of persisterende cystitis, gecompliceerde UWI)
Urineonderzoek kan achterwege blijven bij:
sterk vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouw, die eerder een
geobjectiveerde urineweginfectie had en de klachten duidelijk herkent;
patiënten bij wie alternatieve diagnoses waarschijnlijker zijn;
patiënten met een verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie.
Behandeling:
- nitrofurantoïne 2 dd 100 mg 5 dagen
, - trimethoprim 1 dd 300 mg 3 dagen
- fosfomycine eenmalig 3 gram
Indien vrouwen drie of meer ongecompliceerde urineweginfecties per jaar doormaken, dient
profylactische behandeling te worden overwogen. Mogelijke opties zijn:
- nitrofurantoïne 50-100 mg voor de nacht of trimethoprim 100 mg voor de nacht gedurende
6-12 maanden;
- zelfbehandeling met een kuur nitrofurantoïne of trimethoprim zodra cystitisklachten
optreden;
- behandeling met 50-100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim binnen twee uur post
coïtum.
- Bij postmenopauzale vrouwen is vaginaal oestriol soms heel effectief als profylaxe van
urineweginfecties.
Gecompliceerde UWI
Een acute pyelonefritis wordt gekenmerkt door koorts > 38 °C, lendenpijn en/of slagpijn in de
nierloges. Bij systemische symptomen, hypotensie en/of koude rillingen zal er meestal sprake zijn van
een urosepsis. Een urineweginfectie bij mannen gaat meestal gepaard met een prostatitis, met
koorts, perineale pijn of pijn in de onderbuik. Een cystitis bij een patiënt met diabetes, verminderde
weerstand of urologische afwijkingen wordt ook als een gecompliceerde urineweginfectie
beschouwd. Het verdient aanbeveling om bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie
voor de start van de empirische therapie een urinekweek af te nemen (een gewassen
middenstroomurine).
Bij mannen met meer dan een UWI moet aanvullend onderzoek worden gedaan. Bij het ontbreken
van anatomische afwijkingen, nierstenen of een afvloedbelemmering door een vergrote prostaat is
het aannemelijk dat de bron van recidiverende urineweginfecties bij de man een chronische
prostatitis is. Het bewijs hiervoor kan worden verkregen door een urinekweek na prostaatmassage of
een semenkweek. De behandeling bestaat uit toediening van een fluorchinolon of cotrimoxazol
gedurende 4-6 weken.
Urineweginfecties bij jonge kinderen gaan vrijwel altijd gepaard met urologische afwijkingen; vooral
een vesico-ureterale reflux (VUR) wordt vaak gevonden. Op jeugdige leeftijd kan reflux van
geïnfecteerde urine aanleiding geven tot parenchymbeschadigingen van de nier (met
schorsintrekkingen) en uiteindelijk leiden tot een chronische pyelonefritis. Een urineweginfectie bij
kinderen vereist dan ook altijd nader onderzoek.
Indien uit de urine van een zwangere vrouw een groep-B-streptokok (GBS) wordt geïsoleerd, bestaat
er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor
intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus, ter voorkoming van een GBS-infectie bij de
neonaat. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm
van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%).
Behandeling:
Richtlijnen beleid risicogroepen >12 jaar
- Zwangeren:
o 1e keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg (niet rond à terme
datum).
, o 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen, 3 dd 500/125 mg.
- Overige risicogroepen:
o 1e keus hetzelfde
o 2e keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht
Richtlijnen beleid UWI met weefselinvasie:
- Niet zwangere vrouwen:
o 1e keus: ciprofloxacine 7 dagen 2dd 500 mg
o 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen 3 dd 500/125 mg
o 3e keus en bij overgevoeligheid penicillinen: cotrimoxazol 10 dagen 2 dd 960 mg
- Mannen: zelfde antibiotica, alleen behandelduur 14 dagen
- Zwangere met tekenen van weefselinvasie doorverwijzen
Richtlijnen beleid kinderen <12 jaar:
- Cystitis:
o 1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen (uitrekenen hoeveel per kg lichaamsgewicht)
o 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen (uitrekenen)
- Weefselinvasie:
o 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen (uitrekenen)
o 2e keus en bij overgevoeligheid penicillinen: cotrimoxazol 10 dagen (uitrekenen)
- Kinderen die ernstig ziek zijn, niet verbeteren na 48 uur en jonger dan 1 maand met koorts
moet je doorverwijzen.
Moeizame mictie mannen
De normale mictie is een circulair proces van opeenvolgende stadia. Tijdens de rustfase wordt de
blaas langzamerhand gevuld met urine. Wanneer de blaas ongeveer 300–400 ml urine bevat, worden
de hersenen zodanig geprikkeld dat een bewuste mictiedrang gevoeld kan worden. Dit
aandranggevoel wordt onderdrukt tot de omstandigheden gepast en geschikt zijn voor urineren.
Continentie wordt bereikt door onderdrukking van de reflexmatige mictiedrang vanuit het centrale
zenuwstelsel. Via het limbisch systeem in de hersenen kunnen emotionele factoren en
gedragsinvloeden de m. detrusor in de blaaswand stimuleren en remmen. Zo kunnen stress en angst
het plassen beïnvloeden (‘zenuwplasje’). Het autonome zenuwstelsel beïnvloedt de prikkelbaarheid
van het gladde spierweefsel van de blaas(hals) en de interne sfincter. Indien de blaas adequaat
contraheert, ontspant de interne sfincter. De urinestroom komt op gang. De straal neemt aanvankelijk
toe, bereikt een zekere maximale sterkte (maximale flow, Q max) en neemt vervolgens weer af. De
blaas wordt vanuit de nieren opnieuw gevuld.
Normale waarden van de mictie.
diurese (per 24 uur) 1.100–1.800 ml
frequentie (per 24 uur) <8
frequentie (per nacht) 0–1
gemiddeld plasvolume (per keer) 200–400 ml
maximaal plasvolume (per keer) 400–600 ml
maximale urineflow (Q max) >15 ml/sec
Op diverse plaatsen in het mictieproces kan een verstoring optreden:
- Sensorische problemen: vertraging in het gevoel van aandrang, overvulling ontstaat,
overrekking van de spiervezels van m. detrusor en daarmee beschadiging blaaswand. Deze
