Samenvatting C6: speciële oncologie
50.000 vrouwen per jaar krijgen de diagnose kanker te horen. 4400 hiervan gynaecologisch. Hiervan
is baarmoederkanker de grootste. Baarmoederkanker komt door adipositas; in perifere vet meer
oestrogenen en te veel stimulatie van endometrium. Mortaliteit van eierstokkanker is het grootst
(80%). Wereldwijd zijn de cijfers wel anders; meer baarmoederhalskanker.
Ovarium
Goedaardige tumoren ovarium
Differentiëren tussen benigne en maligne ovariële tumor. Echoscopisch onderzoek waarbij gelet
wordt op septa in de cyste, de dikte hiervan en de proliferatie van de wand van de cyste is nuttig.
Voor de differentiatie tussen benigne en maligne tumoren van het ovarium wordt steeds vaker
gebruikgemaakt van de RMI (Risk of Malignancy Index). De RMI gebruikt het product van drie
variabelen (echoscore, menopauzale status en serum-CA125-waarde).
- Indien lekkage optreedt: meteen operatie nodig
- Gevaar is adnextorsie: toename buikpijn; chirurgie noodzakelijk
- Meest voorkomend zijn benigne ovariële cysten; functioneel (meestal geen klachten,
verdwijnen meestal spontaan, expectatief beleid) en neoplasmata. Komen voor bij vrouwen
van 30-50 jaar, presenteren zich met buikpijn, toegenomen buikomvang en
cyclusveranderingen vaak. De indeling van benigne ovariële neoplasmata is de volgende:
o gewone epitheliale tumoren: o.a. sereus, mucineus, endometroïd cystadenoom;
o sex-cordstromatumoren: o.a. thecoom, fibroom;
o germ-cell tumoren: o.a. dermoïd (matuur teratoom);
o gonadoblastoom.
- Klachten + cyste groter dan 7 cm laparoscopische cystectomie
- Polycysteus ovaria: bij gewichtsreductie vaak herstel van de cyclus.
Tumoren:
- Endometriosecyste (chocoladecysten): worden soms bij toeval gevonden maar zijn meestal
gerelateerd aan buikpijnklachten. Klassiek zijn deze aanwezig rond de menstruatie. CA-125
spiegel kan verhoogd zijn. Behandeling is expectatief, medicamenteus (ovariële suppressie
met progestagiva of GnRH agonisten) of chirurgisch.
- Dermoïd: een matuur teratoom waarin zich volledig uitgerijpte componenten van een of alle
drie de kiembladen bevinden. Vormen 10-20% van de benigne neoplasmata. Behandeling is
chirurgie.
- Fibromen en fibrothecomen: Zeldzaam, incidentie 3-5%. Meestal buikpijn, soms acuut,
toename buikomvang.
- Gonadoblastoom: Vaak kleine tumoren, komen voor tussen de 14-59 jaar, kunnen
oestrogenen of androgenen produceren. Veelal veroorzaakt het cyclusproblemen. Moeten
verwijderd worden want kans op maligne ontaarding.
- Pseudocyste: bij VG met intra-abdominale infecties. Zijn vochtcollecties tussen adhesies.
Geen kapsel.
- Adnexitis: ontsteking van een of beide tubae of ovaria kan zich presenteren als tumor in
kleine bekken. Vaak tekenen van infectie. Behandeling is AB, anders operatie; adnex
verwijdering. Diverticulitis gelokaliseerd in het laatste deel van de dikke darm kan aangezien
worden voor ovariële tumor.
Maligne tumoren ovarium
,Ovariumcarcinoom
- Tumoren met slechtste prognose. Incidentie 14 per 100.000 in NL. jaarlijks 1100 nieuwe
diagnoses, waarvan er 1000 sterven. Incidentie piek rond 60 e jaar. Er zijn erfelijke varianten
met BRCA1-2 (10%). Ook verband met aantal ovulaties.
- Soorten: sereus cystadenocarcinoom (45%), mucineus cystadenocarcinoom (15%),
endometrioïd carcinoom (15%), ongedifferntieerd adenocarcinoom (20%) en clearcell
carcinoom (5%) met de slechtste prognose.
- Uitbreiding in peritoneum is zeer kenmerkend.
- Anamnese: symptomen pas zeer laat, vergevorderd stadium, weinige symptomen die er zijn:
vage GI klachten, toename buikomvang, rugpijn, mictieklachten
- Onderzoek: voelen naar tumor, ascites, verhoogd CA125 in serum, echo (differentiëren tussen
benigne en maligne cyste – bijv. septumdikte, begrenzing, ascites erbij). Thoraxfoto om
longmetastasen uit te sluiten, tevens lever echo. Soms uitgebreid MRI of CT.
- Behandeling: in vroeg stadium chirurgisch, waarbij adnex wordt verwijderd. Indien sprake is
van een gevorderd proces, zal primair geprobeerd worden de buikholte macroscopisch
tumorvrij te maken. Dit betekent verwijdering van uterus en beide adnexa en alle zichtbare
metastasen. De voordelen van de chirurgische debulking zijn:
o vermindering van gastro-intestinale klachten bij een groot tumorvolume en daarmee
verbetering van de algehele conditie;
o verhoging van de effectiviteit van cytostatica, onder andere door betere
doorbloeding van kleine tumorpartikels die overblijven;
o verbetering van de mogelijkheden tot immuunrespons tegen de tumor.
- Complicaties: ileus
- Follow up: levenslang
- Prognose: De vijfjaarsoverleving bij ovariumcarcinoom in stadium IA, IB en IIA varieert tussen
de 90 en 100% voor tumoren met een goede differentiatiegraad (laag risico) en tussen de 60-
80% voor tumoren met een slechte differentiatiegraad (hoog risico). Patiënten met stadium
IC die wordt bepaald door maligne ascites, hebben over het algemeen een ongunstige
prognose.
Borderline tumoren
Tumoren die zich kenmerken door een histologisch beeld en een biologisch gedrag tussen maligne en
benigne in. Microscopisch kenmerken van cellulaire atypie zonder stroma-invasie. Komen voor met
een incidentie van 2 per 100 vrouwen per jaar. Ze vormen 15% van alle ovariumtumoren. Ze ontstaan
bij jongere vrouwen dan bij vrouwen met een ovariumcarcinoom, met een gemiddelde leeftijd van 44
jaar. Het klinische beeld verschilt niet van het gebruikelijke beeld bij vrouwen met een ovariumtumor.
85% bevindt zich in stadium I. De histologische typering is als volgt: sereus 55%, mucineus 40%,
endometrioïd 2%, overig 3%.
- Behandeling: primair chirurgisch
Niet-epitheliale tumoren
- Kiemceltumoren: zeldzaam, op jonge leeftijd (20), vaak dysgerminomen, gevoelig voor
radiotherapie of cytostatica. Meestal unilaterale adnexextirpatie.
- Stromaceltumoren: zeldzaam, hormoonproducerende tumoren waarvan de
granulosaceltumor (oestrogeenproductie) en de sertoli-leydig-celtumor
(androgeenproductie) het frequentst voorkomen. Ze kunnen op elke leeftijd ontstaan.
Metastatische tumoren: 5-6% blijkt metastase te zijn van elders
, Tuba
Goedaardige tumoren tuba
- Ectopische zwangerschap: tubaire zwelling, meestal in ampulla, anamnese (atypische laatste
menstruatie, buikpijn, schouderpijn, loze aandrang) en VG (bekende pathologie,
tubachirurgie, EUG) geven vaak aan of patiënt at risk is. Gynaecologisch onderzoek met
vaginale echoscopie en zwangerschapstest completeren diagnose.
- Hydrosalpingen: meestal geen buikklachten, soms onwillekeurig vaginaal vocht verlies. Als er
fertiliteitsproblemen zijn kan er gekozen worden voor IVF of tuboneostomie.
- Paratubaire/ovariële cysten: rudimentaire resten van de buis van Wolff; klein en nooit
klachten.
Maligne tumoren tuba
Tubacarcinoom
- Adenocarcinoom uit het trilhaarepitheel van de eileider, zeldzaam, 55 jaar leeftijd piek
- Symptomen: irregulair vaginaal bloedverlies, buikpijn, fluorklachten (geel, waterig)
- Behandeling: uterusextirpatie met meenemen beide adnexa. Vaak adjuvante
combinatietherapie.
- Prognose: 5-jaars overleving tussen de 20-40%.
Cervix
Premaligne aandoeningen cervix
Infectie met HPV is noodzakelijk. Premaligne afwijkingen veroorzaken zelden klachten en worden
vaak gediagnosticeerd bij BVO. Soms contactbloeding ,veranderde fluor, intermenstrueel bloedverlies
of bloedverlies in postmenopauze. Cytologie is aangewezen.
Pap-classificatie
Pap-klasse Het celbeeld is verdacht voor Na de cytologie wordt er histologisch onderzoek gedaan. O.i.v. van
0 onvoldoende kwaliteit voor
betrouwbare diagnose HPV kan zich een gestoorde uitrijping voordoen: dysplasie. wordt
I geen afwijkingen gekenmerkt door:
II atypische plaveiselcellen
atypie van de cellen in de basale laag;
atypische squameuze
metaplasie verbreding van de basale laag;
reparatiereactie toename van de kerngrootte ten opzichte van het
IIIA geringe dysplasie
matige dysplasie cytoplasmavolume;
atypische reparatiereactie cel- en kernatypie;
IIIB ernstige dysplasie
sterk afwijkend
celdeling in de hogere lagen van het epitheel.
cilinderepitheel
IV carcinoma in situ
Naar de mate waarin deze gestoorde uitrijping zich uitstrekt van
adenocarcinoma in situ
V micro-invasief carcinoom de basale tot de oppervlakkige laag, wordt de CIN gegradeerd:
invasief carcinoom lichte dysplasie of CIN I: onderste derde deel van het
EC ontbreken van endocervicaal
cilinderepitheel epitheel is veranderd;
– zonder afwijkingen in het matige dysplasie of CIN II: onderste twee derde deel is
aanwezige
veranderd;
– geringe tot matig ernstige
epitheelafwijkingen in het ernstige dysplasie of CIN III (vroeger ook wel carcinoma in
aanwezige celmateriaal situ): de gehele epitheellaag is veranderd.
De colposcoop is een binoculaire microscoop op statief waarmee door middel van vergroting en
goede verlichting de genitalia externa kunnen worden geïnspecteerd. Colposcopisch onderzoek richt
zich op het gehele gebied waar intra-epitheliale neoplasie kan ontstaan: vagina(!), ectocervix en
50.000 vrouwen per jaar krijgen de diagnose kanker te horen. 4400 hiervan gynaecologisch. Hiervan
is baarmoederkanker de grootste. Baarmoederkanker komt door adipositas; in perifere vet meer
oestrogenen en te veel stimulatie van endometrium. Mortaliteit van eierstokkanker is het grootst
(80%). Wereldwijd zijn de cijfers wel anders; meer baarmoederhalskanker.
Ovarium
Goedaardige tumoren ovarium
Differentiëren tussen benigne en maligne ovariële tumor. Echoscopisch onderzoek waarbij gelet
wordt op septa in de cyste, de dikte hiervan en de proliferatie van de wand van de cyste is nuttig.
Voor de differentiatie tussen benigne en maligne tumoren van het ovarium wordt steeds vaker
gebruikgemaakt van de RMI (Risk of Malignancy Index). De RMI gebruikt het product van drie
variabelen (echoscore, menopauzale status en serum-CA125-waarde).
- Indien lekkage optreedt: meteen operatie nodig
- Gevaar is adnextorsie: toename buikpijn; chirurgie noodzakelijk
- Meest voorkomend zijn benigne ovariële cysten; functioneel (meestal geen klachten,
verdwijnen meestal spontaan, expectatief beleid) en neoplasmata. Komen voor bij vrouwen
van 30-50 jaar, presenteren zich met buikpijn, toegenomen buikomvang en
cyclusveranderingen vaak. De indeling van benigne ovariële neoplasmata is de volgende:
o gewone epitheliale tumoren: o.a. sereus, mucineus, endometroïd cystadenoom;
o sex-cordstromatumoren: o.a. thecoom, fibroom;
o germ-cell tumoren: o.a. dermoïd (matuur teratoom);
o gonadoblastoom.
- Klachten + cyste groter dan 7 cm laparoscopische cystectomie
- Polycysteus ovaria: bij gewichtsreductie vaak herstel van de cyclus.
Tumoren:
- Endometriosecyste (chocoladecysten): worden soms bij toeval gevonden maar zijn meestal
gerelateerd aan buikpijnklachten. Klassiek zijn deze aanwezig rond de menstruatie. CA-125
spiegel kan verhoogd zijn. Behandeling is expectatief, medicamenteus (ovariële suppressie
met progestagiva of GnRH agonisten) of chirurgisch.
- Dermoïd: een matuur teratoom waarin zich volledig uitgerijpte componenten van een of alle
drie de kiembladen bevinden. Vormen 10-20% van de benigne neoplasmata. Behandeling is
chirurgie.
- Fibromen en fibrothecomen: Zeldzaam, incidentie 3-5%. Meestal buikpijn, soms acuut,
toename buikomvang.
- Gonadoblastoom: Vaak kleine tumoren, komen voor tussen de 14-59 jaar, kunnen
oestrogenen of androgenen produceren. Veelal veroorzaakt het cyclusproblemen. Moeten
verwijderd worden want kans op maligne ontaarding.
- Pseudocyste: bij VG met intra-abdominale infecties. Zijn vochtcollecties tussen adhesies.
Geen kapsel.
- Adnexitis: ontsteking van een of beide tubae of ovaria kan zich presenteren als tumor in
kleine bekken. Vaak tekenen van infectie. Behandeling is AB, anders operatie; adnex
verwijdering. Diverticulitis gelokaliseerd in het laatste deel van de dikke darm kan aangezien
worden voor ovariële tumor.
Maligne tumoren ovarium
,Ovariumcarcinoom
- Tumoren met slechtste prognose. Incidentie 14 per 100.000 in NL. jaarlijks 1100 nieuwe
diagnoses, waarvan er 1000 sterven. Incidentie piek rond 60 e jaar. Er zijn erfelijke varianten
met BRCA1-2 (10%). Ook verband met aantal ovulaties.
- Soorten: sereus cystadenocarcinoom (45%), mucineus cystadenocarcinoom (15%),
endometrioïd carcinoom (15%), ongedifferntieerd adenocarcinoom (20%) en clearcell
carcinoom (5%) met de slechtste prognose.
- Uitbreiding in peritoneum is zeer kenmerkend.
- Anamnese: symptomen pas zeer laat, vergevorderd stadium, weinige symptomen die er zijn:
vage GI klachten, toename buikomvang, rugpijn, mictieklachten
- Onderzoek: voelen naar tumor, ascites, verhoogd CA125 in serum, echo (differentiëren tussen
benigne en maligne cyste – bijv. septumdikte, begrenzing, ascites erbij). Thoraxfoto om
longmetastasen uit te sluiten, tevens lever echo. Soms uitgebreid MRI of CT.
- Behandeling: in vroeg stadium chirurgisch, waarbij adnex wordt verwijderd. Indien sprake is
van een gevorderd proces, zal primair geprobeerd worden de buikholte macroscopisch
tumorvrij te maken. Dit betekent verwijdering van uterus en beide adnexa en alle zichtbare
metastasen. De voordelen van de chirurgische debulking zijn:
o vermindering van gastro-intestinale klachten bij een groot tumorvolume en daarmee
verbetering van de algehele conditie;
o verhoging van de effectiviteit van cytostatica, onder andere door betere
doorbloeding van kleine tumorpartikels die overblijven;
o verbetering van de mogelijkheden tot immuunrespons tegen de tumor.
- Complicaties: ileus
- Follow up: levenslang
- Prognose: De vijfjaarsoverleving bij ovariumcarcinoom in stadium IA, IB en IIA varieert tussen
de 90 en 100% voor tumoren met een goede differentiatiegraad (laag risico) en tussen de 60-
80% voor tumoren met een slechte differentiatiegraad (hoog risico). Patiënten met stadium
IC die wordt bepaald door maligne ascites, hebben over het algemeen een ongunstige
prognose.
Borderline tumoren
Tumoren die zich kenmerken door een histologisch beeld en een biologisch gedrag tussen maligne en
benigne in. Microscopisch kenmerken van cellulaire atypie zonder stroma-invasie. Komen voor met
een incidentie van 2 per 100 vrouwen per jaar. Ze vormen 15% van alle ovariumtumoren. Ze ontstaan
bij jongere vrouwen dan bij vrouwen met een ovariumcarcinoom, met een gemiddelde leeftijd van 44
jaar. Het klinische beeld verschilt niet van het gebruikelijke beeld bij vrouwen met een ovariumtumor.
85% bevindt zich in stadium I. De histologische typering is als volgt: sereus 55%, mucineus 40%,
endometrioïd 2%, overig 3%.
- Behandeling: primair chirurgisch
Niet-epitheliale tumoren
- Kiemceltumoren: zeldzaam, op jonge leeftijd (20), vaak dysgerminomen, gevoelig voor
radiotherapie of cytostatica. Meestal unilaterale adnexextirpatie.
- Stromaceltumoren: zeldzaam, hormoonproducerende tumoren waarvan de
granulosaceltumor (oestrogeenproductie) en de sertoli-leydig-celtumor
(androgeenproductie) het frequentst voorkomen. Ze kunnen op elke leeftijd ontstaan.
Metastatische tumoren: 5-6% blijkt metastase te zijn van elders
, Tuba
Goedaardige tumoren tuba
- Ectopische zwangerschap: tubaire zwelling, meestal in ampulla, anamnese (atypische laatste
menstruatie, buikpijn, schouderpijn, loze aandrang) en VG (bekende pathologie,
tubachirurgie, EUG) geven vaak aan of patiënt at risk is. Gynaecologisch onderzoek met
vaginale echoscopie en zwangerschapstest completeren diagnose.
- Hydrosalpingen: meestal geen buikklachten, soms onwillekeurig vaginaal vocht verlies. Als er
fertiliteitsproblemen zijn kan er gekozen worden voor IVF of tuboneostomie.
- Paratubaire/ovariële cysten: rudimentaire resten van de buis van Wolff; klein en nooit
klachten.
Maligne tumoren tuba
Tubacarcinoom
- Adenocarcinoom uit het trilhaarepitheel van de eileider, zeldzaam, 55 jaar leeftijd piek
- Symptomen: irregulair vaginaal bloedverlies, buikpijn, fluorklachten (geel, waterig)
- Behandeling: uterusextirpatie met meenemen beide adnexa. Vaak adjuvante
combinatietherapie.
- Prognose: 5-jaars overleving tussen de 20-40%.
Cervix
Premaligne aandoeningen cervix
Infectie met HPV is noodzakelijk. Premaligne afwijkingen veroorzaken zelden klachten en worden
vaak gediagnosticeerd bij BVO. Soms contactbloeding ,veranderde fluor, intermenstrueel bloedverlies
of bloedverlies in postmenopauze. Cytologie is aangewezen.
Pap-classificatie
Pap-klasse Het celbeeld is verdacht voor Na de cytologie wordt er histologisch onderzoek gedaan. O.i.v. van
0 onvoldoende kwaliteit voor
betrouwbare diagnose HPV kan zich een gestoorde uitrijping voordoen: dysplasie. wordt
I geen afwijkingen gekenmerkt door:
II atypische plaveiselcellen
atypie van de cellen in de basale laag;
atypische squameuze
metaplasie verbreding van de basale laag;
reparatiereactie toename van de kerngrootte ten opzichte van het
IIIA geringe dysplasie
matige dysplasie cytoplasmavolume;
atypische reparatiereactie cel- en kernatypie;
IIIB ernstige dysplasie
sterk afwijkend
celdeling in de hogere lagen van het epitheel.
cilinderepitheel
IV carcinoma in situ
Naar de mate waarin deze gestoorde uitrijping zich uitstrekt van
adenocarcinoma in situ
V micro-invasief carcinoom de basale tot de oppervlakkige laag, wordt de CIN gegradeerd:
invasief carcinoom lichte dysplasie of CIN I: onderste derde deel van het
EC ontbreken van endocervicaal
cilinderepitheel epitheel is veranderd;
– zonder afwijkingen in het matige dysplasie of CIN II: onderste twee derde deel is
aanwezige
veranderd;
– geringe tot matig ernstige
epitheelafwijkingen in het ernstige dysplasie of CIN III (vroeger ook wel carcinoma in
aanwezige celmateriaal situ): de gehele epitheellaag is veranderd.
De colposcoop is een binoculaire microscoop op statief waarmee door middel van vergroting en
goede verlichting de genitalia externa kunnen worden geïnspecteerd. Colposcopisch onderzoek richt
zich op het gehele gebied waar intra-epitheliale neoplasie kan ontstaan: vagina(!), ectocervix en
