Verslag risicosignalering
Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen
Naam: Marcel Wagenaar
Studentnummer: 1710430
Cursus: GKO-AGE.RIS-15_2017
Groep: GKO-AGE.RIS-15-C
Docent: Geraldine Stokvis
Inleverdatum: 02-11-2017
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 1
,Inhoudsopgave:
A.Inleiding............................................................................................................................... 3
B.Vroegsignalering / screening................................................................................................3
Kwetsbaarheid..................................................................................................................... 3
Screenend geriatrisch assessment......................................................................................4
Prioritering van de problemen..............................................................................................4
C.Assessment en diagnostiek.................................................................................................5
Probleem 1: Chronische pijn................................................................................................6
Definitie en prevalentie.....................................................................................................6
Anatomie en functies........................................................................................................6
Externe en persoonlijke factoren......................................................................................7
Activiteiten en participatie.................................................................................................7
Instrumenten voor monitoring en diagnostisch assessment.............................................7
Probleem 2: Zelfstandigheidstekort in ADL/IADL.................................................................8
Definitie en prevalentie.....................................................................................................8
Anatomie en functies........................................................................................................8
Externe en persoonlijke factoren......................................................................................9
Activiteiten en participatie.................................................................................................9
Instrumenten voor monitoring en diagnostisch assessment.............................................9
Probleem 3: Chronische verwardheid................................................................................10
Definitie en prevalentie...................................................................................................10
Anatomie en functies......................................................................................................10
Externe en persoonlijke factoren....................................................................................11
Activiteiten en participatie...............................................................................................11
Instrumenten voor monitoring en diagnostisch assessment...........................................11
D.Interventies (zorgbehandelplan)........................................................................................12
E.Mening cliënt en evaluatie.................................................................................................12
Literatuurlijst.......................................................................................................................... 13
Bijlagen................................................................................................................................. 14
Bijlage 1: Verkorte risicoanalyse zorg thuis........................................................................14
Bijlage 2: Screening “Behoefte als kompas, de oudere aan het roer”................................18
Bijlage 3: Diagnostisch geriatrisch assessment.................................................................34
Bijlage 4: Zorgplan.............................................................................................................35
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 2
,A. Inleiding
Dhr. Anoniem is een Nederlandse man van 81 jaar. Cliënt krijgt sinds 2 weken zorg van de
wijkverpleging omdat de zorg te zwaar werd voor de mantelzorger (echtgenote). De zorg
bestaat voornamelijk uit hulp bij de ADL (algemene dagelijkse levensbehoeftes) en het
verzorgen van de colostoma. Door cognitieve achteruitgang, beperkte mobiliteit en moeite
met het bewaren van het evenwicht lukt het de cliënt niet meer om de zelfzorgactiviteiten uit
te voeren.
Fysieke domein:
Medische voorgeschiedenis: 2 hartklepoperaties en delier tijdens opname (2005); colostoma
als gevolg van diverticulitis met darmperforatie (2011); bijschildklier extirpatie (2012);
acromegalie ten gevolge van een goedaardige hypofysetumor; urge-incontinentie
(verdenking op ingekapselte prostaatcarcinoom); pijnklachten in onderrug wegens scoliose
en ingeklemde wervel; atriumfibrileren. Cliënt loopt met behulp van een rollator.
Medicatie: Amiodaron 200mg 1d1t, Fenprocoumon 3mg volgens schema,
Magnesiumhydroxide 724mg 5d1t, Omeprazol 20mg 1d2caps, Sotalol 40mg 1d1t,
Spironolacton 50mg 1d1t, Sandostatine 30mg 1x per 3 wkn, Pegvisomant 20mg 1x p/w.
Sociale domein:
Cliënt is getrouwd en samenwonend. Zijn vrouw is zijn spil in zijn leven. Samen hebben ze 3
uitwonende zoons en 5 kleinkinderen waarmee een goed contact is. De gehele familie is erg
betrokken en wonen allemaal in de buurt. Cliënt gaat samen met zijn echtgenote elke
woensdag naar een ochtend voor senioren en elke zondag naar de kerk. Cliënt speelt elke
maandag Rummikub® met vrienden.
Psychische domein:
Cliënt is bekend met postoperatief delier in het verleden. In de afgelopen jaren is de cognitie
flink achteruit gegaan. De oorzaak is op eigen wens niet onderzocht. Cliënt stelt zich passief
op bij de hulp bij ADL en IADL en laat zijn echtgenote alle vragen beantwoorden.
Levensgeschiedenis:
Cliënt is na de lagere school naar de agrarische school gegaan. Daar zijn familie een
veehouderij bezat is cliënt na zijn opleiding gaan werken als boer in de veehouderij
(familiebedrijf). Verder zijn er geen noemenswaardige life events bekend.
B. Vroegsignalering / screening
Kwetsbaarheid
Volgens de criteria van Campen (2011) loopt cliënt verhoogd risico op kwetsbaarheid
vanwege de volgende risicofactoren: 65+, multimorbiditeit, beperkingen in de ADL/IADL en
stoornissen in de cognitie. Daarnaast scoort cliënt hoog op bijna alle gebieden van de
verkorte risicoanalyse (zie bijlage 1), namelijk: decubitus, medicatie, depressie, incontinentie,
vallen en mondhygiëne. Er lijkt sprake van lichamelijke (fysieke beperkingen en
aandoeningen), psychische (verstoorde cognitie, risico op depressie en delier) en sociale
(overbelaste mantelzorger) kwetsbaarheid (Bakker, 2015).
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 3
, Screenend geriatrisch assessment
Op basis van de gevonden aanwijzingen op een verhoogde kwetsbaarheid heeft er een
uitgebreide screening plaatsgevonden met behulp van het screeningsinstrument “Behoefte
als kompas, de oudere aan het roer” (zie bijlage 2). De vragenlijst is afgenomen in bijzijn van
echtgenote en schoondochter. Op basis van het screenend assessment kan gesteld worden
dat de cliënt kwetsbaar is (GFI-score=11) en een complexe zorgbehoefte heeft (IM-E
score=41). De belangrijkste verpleegkundige (geriatrische) diagnoses volgens NANDA-I
(Herdman & Kamitsuru, 2015) zijn:
P: Chronische pijn (pijn langer dan 3 maanden)
E: Chronische aandoening van het bewegingsapparaat (scoliose).
S: Gezichtsuitdrukking van pijn, pijnscore VAS-8, verandering in het vermogen om
activiteiten uit te voeren, verandering in het slaappatroon.
P: Zelfstandigheidstekort in ADL/IADL
E: Veranderingen in het cognitief functioneren, pijn, aandoening van het
bewegingsapparaat, daling van de motivatie.
S: Beperkt vermogen om ADL/IADL zelfstandig uit te voeren.
P: Chronische verwardheid
E: Is niet onderzocht, ook geen wens naar.
S: Progressieve verandering in het cognitief functioneren (korte termijngeheugen,
interpretatievermogen, beperking in het sociaal functioneren.
Er is een risico op overbelasting van de mantelzorger (echtgenote). Daarom is er recent
wijkverpleging ingeschakeld om zorgtaken over te nemen. Ook is er een risico op depressie
en eenzaamheid. Cliënt geeft aan op dit moment geen depressieve klachten te hebben of
zich eenzaam te voelen, echter is het de verwachting dat het een probleem kan worden als
zijn echtgenote als steunsysteem weg zou vallen.
Prioritering van de problemen
Cliënt benoemt pijn als voornaamste probleem. Verder vindt hij het belangrijk om geholpen
te worden met ADL en dat hij zich goed verzorgd voelt. De echtgenote heeft tot op heden
volledige ondersteuning verleend bij de ADL/IADL van cliënt. Dit zou samen met de
cognitieve achteruitgang de passieve houding ten opzichte van de zelfzorgactiviteiten
kunnen verklaren. Het viel tijdens de verzorging op dat, als cliënt aangemoedigd wordt, hij
wel gemotiveerd is om zelfzorgactiviteiten te ondernemen. De verwachting is dat als de pijn
minder is en er handvatten aangeleerd worden om met de cognitieve beperkingen om te
gaan, er ook verbetering zal zijn ten aanzien van de uitvoering van ADL/IADL. Doordat nu de
wijkverpleging betrokken is hoopt de familie dat echtgenote ontlast wordt in de
mantelzorgtaken.
Door middel van Shared Decision Making is besloten om als eerste aandacht te besteden
aan de pijn en vervolgens interventies toe te passen op het gebied van zelfzorgactiviteiten
(ADL/IADL) in combinatie met interventies gericht op de cognitieve functies. Het voorkomen
van overbelasting van de mantelzorger wordt in het zorgplan meegenomen.
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 4
Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen
Naam: Marcel Wagenaar
Studentnummer: 1710430
Cursus: GKO-AGE.RIS-15_2017
Groep: GKO-AGE.RIS-15-C
Docent: Geraldine Stokvis
Inleverdatum: 02-11-2017
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 1
,Inhoudsopgave:
A.Inleiding............................................................................................................................... 3
B.Vroegsignalering / screening................................................................................................3
Kwetsbaarheid..................................................................................................................... 3
Screenend geriatrisch assessment......................................................................................4
Prioritering van de problemen..............................................................................................4
C.Assessment en diagnostiek.................................................................................................5
Probleem 1: Chronische pijn................................................................................................6
Definitie en prevalentie.....................................................................................................6
Anatomie en functies........................................................................................................6
Externe en persoonlijke factoren......................................................................................7
Activiteiten en participatie.................................................................................................7
Instrumenten voor monitoring en diagnostisch assessment.............................................7
Probleem 2: Zelfstandigheidstekort in ADL/IADL.................................................................8
Definitie en prevalentie.....................................................................................................8
Anatomie en functies........................................................................................................8
Externe en persoonlijke factoren......................................................................................9
Activiteiten en participatie.................................................................................................9
Instrumenten voor monitoring en diagnostisch assessment.............................................9
Probleem 3: Chronische verwardheid................................................................................10
Definitie en prevalentie...................................................................................................10
Anatomie en functies......................................................................................................10
Externe en persoonlijke factoren....................................................................................11
Activiteiten en participatie...............................................................................................11
Instrumenten voor monitoring en diagnostisch assessment...........................................11
D.Interventies (zorgbehandelplan)........................................................................................12
E.Mening cliënt en evaluatie.................................................................................................12
Literatuurlijst.......................................................................................................................... 13
Bijlagen................................................................................................................................. 14
Bijlage 1: Verkorte risicoanalyse zorg thuis........................................................................14
Bijlage 2: Screening “Behoefte als kompas, de oudere aan het roer”................................18
Bijlage 3: Diagnostisch geriatrisch assessment.................................................................34
Bijlage 4: Zorgplan.............................................................................................................35
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 2
,A. Inleiding
Dhr. Anoniem is een Nederlandse man van 81 jaar. Cliënt krijgt sinds 2 weken zorg van de
wijkverpleging omdat de zorg te zwaar werd voor de mantelzorger (echtgenote). De zorg
bestaat voornamelijk uit hulp bij de ADL (algemene dagelijkse levensbehoeftes) en het
verzorgen van de colostoma. Door cognitieve achteruitgang, beperkte mobiliteit en moeite
met het bewaren van het evenwicht lukt het de cliënt niet meer om de zelfzorgactiviteiten uit
te voeren.
Fysieke domein:
Medische voorgeschiedenis: 2 hartklepoperaties en delier tijdens opname (2005); colostoma
als gevolg van diverticulitis met darmperforatie (2011); bijschildklier extirpatie (2012);
acromegalie ten gevolge van een goedaardige hypofysetumor; urge-incontinentie
(verdenking op ingekapselte prostaatcarcinoom); pijnklachten in onderrug wegens scoliose
en ingeklemde wervel; atriumfibrileren. Cliënt loopt met behulp van een rollator.
Medicatie: Amiodaron 200mg 1d1t, Fenprocoumon 3mg volgens schema,
Magnesiumhydroxide 724mg 5d1t, Omeprazol 20mg 1d2caps, Sotalol 40mg 1d1t,
Spironolacton 50mg 1d1t, Sandostatine 30mg 1x per 3 wkn, Pegvisomant 20mg 1x p/w.
Sociale domein:
Cliënt is getrouwd en samenwonend. Zijn vrouw is zijn spil in zijn leven. Samen hebben ze 3
uitwonende zoons en 5 kleinkinderen waarmee een goed contact is. De gehele familie is erg
betrokken en wonen allemaal in de buurt. Cliënt gaat samen met zijn echtgenote elke
woensdag naar een ochtend voor senioren en elke zondag naar de kerk. Cliënt speelt elke
maandag Rummikub® met vrienden.
Psychische domein:
Cliënt is bekend met postoperatief delier in het verleden. In de afgelopen jaren is de cognitie
flink achteruit gegaan. De oorzaak is op eigen wens niet onderzocht. Cliënt stelt zich passief
op bij de hulp bij ADL en IADL en laat zijn echtgenote alle vragen beantwoorden.
Levensgeschiedenis:
Cliënt is na de lagere school naar de agrarische school gegaan. Daar zijn familie een
veehouderij bezat is cliënt na zijn opleiding gaan werken als boer in de veehouderij
(familiebedrijf). Verder zijn er geen noemenswaardige life events bekend.
B. Vroegsignalering / screening
Kwetsbaarheid
Volgens de criteria van Campen (2011) loopt cliënt verhoogd risico op kwetsbaarheid
vanwege de volgende risicofactoren: 65+, multimorbiditeit, beperkingen in de ADL/IADL en
stoornissen in de cognitie. Daarnaast scoort cliënt hoog op bijna alle gebieden van de
verkorte risicoanalyse (zie bijlage 1), namelijk: decubitus, medicatie, depressie, incontinentie,
vallen en mondhygiëne. Er lijkt sprake van lichamelijke (fysieke beperkingen en
aandoeningen), psychische (verstoorde cognitie, risico op depressie en delier) en sociale
(overbelaste mantelzorger) kwetsbaarheid (Bakker, 2015).
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 3
, Screenend geriatrisch assessment
Op basis van de gevonden aanwijzingen op een verhoogde kwetsbaarheid heeft er een
uitgebreide screening plaatsgevonden met behulp van het screeningsinstrument “Behoefte
als kompas, de oudere aan het roer” (zie bijlage 2). De vragenlijst is afgenomen in bijzijn van
echtgenote en schoondochter. Op basis van het screenend assessment kan gesteld worden
dat de cliënt kwetsbaar is (GFI-score=11) en een complexe zorgbehoefte heeft (IM-E
score=41). De belangrijkste verpleegkundige (geriatrische) diagnoses volgens NANDA-I
(Herdman & Kamitsuru, 2015) zijn:
P: Chronische pijn (pijn langer dan 3 maanden)
E: Chronische aandoening van het bewegingsapparaat (scoliose).
S: Gezichtsuitdrukking van pijn, pijnscore VAS-8, verandering in het vermogen om
activiteiten uit te voeren, verandering in het slaappatroon.
P: Zelfstandigheidstekort in ADL/IADL
E: Veranderingen in het cognitief functioneren, pijn, aandoening van het
bewegingsapparaat, daling van de motivatie.
S: Beperkt vermogen om ADL/IADL zelfstandig uit te voeren.
P: Chronische verwardheid
E: Is niet onderzocht, ook geen wens naar.
S: Progressieve verandering in het cognitief functioneren (korte termijngeheugen,
interpretatievermogen, beperking in het sociaal functioneren.
Er is een risico op overbelasting van de mantelzorger (echtgenote). Daarom is er recent
wijkverpleging ingeschakeld om zorgtaken over te nemen. Ook is er een risico op depressie
en eenzaamheid. Cliënt geeft aan op dit moment geen depressieve klachten te hebben of
zich eenzaam te voelen, echter is het de verwachting dat het een probleem kan worden als
zijn echtgenote als steunsysteem weg zou vallen.
Prioritering van de problemen
Cliënt benoemt pijn als voornaamste probleem. Verder vindt hij het belangrijk om geholpen
te worden met ADL en dat hij zich goed verzorgd voelt. De echtgenote heeft tot op heden
volledige ondersteuning verleend bij de ADL/IADL van cliënt. Dit zou samen met de
cognitieve achteruitgang de passieve houding ten opzichte van de zelfzorgactiviteiten
kunnen verklaren. Het viel tijdens de verzorging op dat, als cliënt aangemoedigd wordt, hij
wel gemotiveerd is om zelfzorgactiviteiten te ondernemen. De verwachting is dat als de pijn
minder is en er handvatten aangeleerd worden om met de cognitieve beperkingen om te
gaan, er ook verbetering zal zijn ten aanzien van de uitvoering van ADL/IADL. Doordat nu de
wijkverpleging betrokken is hoopt de familie dat echtgenote ontlast wordt in de
mantelzorgtaken.
Door middel van Shared Decision Making is besloten om als eerste aandacht te besteden
aan de pijn en vervolgens interventies toe te passen op het gebied van zelfzorgactiviteiten
(ADL/IADL) in combinatie met interventies gericht op de cognitieve functies. Het voorkomen
van overbelasting van de mantelzorger wordt in het zorgplan meegenomen.
M. Wagenaar (1710430) Ageing - Risico Signalering Kwetsbare Ouderen Pagina | 4
