Opdracht klinisch
redeneren
Praktijkleren 3
Student: Kim Hoksbergen
Afdeling: D5 West Divisie Heelkundige Specialismen
Begeleiders:
Stagedocent:
Datum: 22 januari 2018
1
,Inhoudsopgave
Inhoudsopgave..................................................................................................................................................... 2
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld....................................................................................................... 3
1.1 Introductie van de patiënt.......................................................................................................................... 3
1.2 Het klinische beeld, klachten, symptomen en waarnemingen..........................................................4
1.3 Observaties en metingen.......................................................................................................................... 4
1.4 Ernst van de situatie................................................................................................................................... 5
1.5 Relevante context....................................................................................................................................... 5
1.6 Aanvullende informatie............................................................................................................................. 5
1.7 Differentiële diagnoses.............................................................................................................................. 5
Stap 2: Probleemanalyse..................................................................................................................................... 6
2.1 Beschrijf de (verpleegkundige) problemen bij het klinisch beeld op zowel somatisch,
psychisch, spiritueel en sociaal gebied........................................................................................................ 6
2.2 Betrokken orgaansystemen volgens prioritering.................................................................................. 7
2.3 Werkhypothese......................................................................................................................................... 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose.................................................................................................... 8
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................................................... 9
4.1 Somatische interventies volgens prioritering........................................................................................ 9
4.2 Psychische, psychosociale en spirituele interventies volgens prioritering...................................10
Stap 5: Klinisch verloop...................................................................................................................................... 11
Stap 6: Evaluatie.................................................................................................................................................. 13
6.1 Evaluatie van het zorgproces.................................................................................................................. 13
6.2 Verwerking stap 1 t/m 6 in het elektronisch patiëntendossier.........................................................15
6.3 Behoefte van zorg na ontslag................................................................................................................. 15
Bijlagen.................................................................................................................................................................. 17
Bijlage 1: Feedbackformulier.......................................................................................................................... 17
Literatuurlijst........................................................................................................................................................ 19
Inleiding
Voor u ligt de opdracht klinisch redeneren. De opdracht is geschreven in het kader van
praktijkleren 3 van de opleiding HBO-V aan de Hogeschool Utrecht.
2
,Als verpleegkundige ben je verantwoordelijk voor het incideren en verlenen van zorg. Hierbij
pas je klinisch redeneren toe. Het klinisch redeneren is een denkproces en het nemen van
beslissingen. Het is een middel om inzicht en kennis te verkrijgen in de problematiek van een
patiënt. Het is van belang om gezamenlijke besluitvorming en het ondersteunen van
zelfmanagement hierbij toe te passen.
In dit verslag komt het klinisch redeneren aan de hand van een casus naar voren.
De casus betreft een mevrouw die opgenomen is op afdeling D5 West voor het preventief
verwijderen van haar borsten en tevens wordt een reconstructie van de borsten gedaan. Na
terugkomst van de operatie was mevrouw heel erg misselijk.
De opdracht klinisch redeneren is opgebouwd uit de volgende vijf opeenvolgende stappen: de
eerste stap is de probleemoriëntatie/klinisch beeld in beeld brengen, hierop volgt de
probleemanalyse, aanvullend onderzoek en diagnose, klinisch beeld, klinisch verloop en de
laatste stap is een evaluatie van het zorgproces.
Er is gebruik gemaakt van vakinhoudelijk literatuur voor het leggen van verbanden en
onderbouwing van de gemaakte keuzes. Hiervoor verwijs u ik naar de literatuurlijst.
Er zijn geen bijlages toegevoegd.
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
1.1 Introductie van de patiënt
Mevrouw Z is ongeveer in de 30 jaar oud. Ze is getrouwd en heeft twee jonge kinderen.
De patiënt is opgenomen op de afdeling KNO, kaakchirurgie en plastische chirurgie (D5 West).
De patiënt valt onder de plastische chirurgie en is opgenomen voor een geplande operatie.
Tijdens deze operatie worden preventief haar beide borsten verwijderd. De okselklieren bleven
intact. Tevens wordt direct een reconstructie gedaan middels tissue expanders. De patiënt heeft
gekozen voor een tepelsparende operatie.
3
, De reden waarom de patiënt haar borsten preventief laat verwijderen, is omdat in 2014 het
BRCA 1 gen mutatie is aangetoond [CITATION Con17 \l 1043 ]. Hiermee is de kans op
mammacarcinoom met 60 tot 80% verhoogd [CITATION Con171 \l 1043 ].
Aanvullende informatie
Een tissue expanders is een soort van “ballon” die onder de huid wordt geplaatst. De ballon
wordt gevuld met vloeistof. De huid steeds meer opgerekt om voldoende ruimte te creëren in de
borst, zodat in een later stadium een mammaprothese geplaats kan worden [ CITATION Tul17 \l
1043 ].
Door een mutatie kan een gen minder goed werken. De BRCA 1 en BRCA 2 genen spelen een
belangrijke rol bij het ontwikkelen van erfelijke borst- en eierstokkanker. Dit gen is geërfd van
een van de ouders. Mutaties in het BRCA 1 gen zorgen ervoor dat de celdeling ongeremd is en
dit kan uiteindelijk kanker tot gevolg hebben [ CITATION Brczd \l 1043 ].
Het verschil tussen erfelijke en familiare aanleg is dat bij familiare aanleg borst- en/of
eierstokkanker vaker dan gemiddeld voorkomt in een familie, maar dat het BRCA 1 of BRCA 2
gen niet aangetoond is met DNA onderzoek [ CITATION Brczd \l 1043 ].
Osteopenie betekent een lagere botdichtheid dan normaal, waardoor de stevigheid van het bot
is afgenomen, maar er is nog geen sprake van osteoporose [ CITATION Ostzd \l 1043 ] Het
vroegtijdig verwijderen van de eierstokken verlaagt het hormoon oestrogeen. Wanneer de
oestrogeenspiegel verlaagd is, heeft dit een verhoogde kans op osteopenie [ CITATION Opt13 \l
1043 ].
1.2 Het klinische beeld, klachten, symptomen en waarnemingen
Toen de patiënt terug kwam van de operatie op de afdeling, was mevrouw heel erg misselijk. Ze
beschreef het alsof de wereld om haar heen draaide. Ze kwam rond 20:00 terug op de afdeling
en had om 20:15 reeds het hele misselijkheidsprotocol doorlopen met uitzondering van stap 4.
Zie hieronder een foto voor het misselijkheidsprotocol. Daarnaast kwam ze terug op de afdeling
met een PCA morfine pomp. Hiermee kan de patiënt op een knop drukken, wanneer de patiënt
de pijn voelt opkomen. De patiënt krijgt dan een kleine hoeveelheid pijnstilling toegediend
[CITATION Aca15 \l 1043 ]. Uit de rapportages blijkt dat mevrouw van de bolussen morfine
duizelig en misselijk werd en hallucinaties kreeg. Zij is toen gestopt met de pomp en daarna
was de pijn houdbaar met paracetamol, diclofenac en oxynorm. Dit is pijnschema 1 [CITATION
Far1 \l 1043 ]. Ook kwam zij terug
met borstwonden beiderzijds met
steristrips en bij de linker- en
rechterborst een drain. De borsten
Figuur 1.1 Postoperatieve misselijkheid en braken [CITATION Far16 \l 1043
zagen wat beurs en voelden warm ].
en stevig aan [CITATION Rap171 \l
1043 ].
1.3 Observaties en metingen
Preoperatieve metingen
Postoperatieve metingen
Pols: 66
Pols: 76
Bloeddruk: 123/69 Bloeddruk: 107/61
Temperatuur: 37,0 Temperatuur 36,8
Saturatie: Onbekend Saturatie: 95% zonder O2
4
redeneren
Praktijkleren 3
Student: Kim Hoksbergen
Afdeling: D5 West Divisie Heelkundige Specialismen
Begeleiders:
Stagedocent:
Datum: 22 januari 2018
1
,Inhoudsopgave
Inhoudsopgave..................................................................................................................................................... 2
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld....................................................................................................... 3
1.1 Introductie van de patiënt.......................................................................................................................... 3
1.2 Het klinische beeld, klachten, symptomen en waarnemingen..........................................................4
1.3 Observaties en metingen.......................................................................................................................... 4
1.4 Ernst van de situatie................................................................................................................................... 5
1.5 Relevante context....................................................................................................................................... 5
1.6 Aanvullende informatie............................................................................................................................. 5
1.7 Differentiële diagnoses.............................................................................................................................. 5
Stap 2: Probleemanalyse..................................................................................................................................... 6
2.1 Beschrijf de (verpleegkundige) problemen bij het klinisch beeld op zowel somatisch,
psychisch, spiritueel en sociaal gebied........................................................................................................ 6
2.2 Betrokken orgaansystemen volgens prioritering.................................................................................. 7
2.3 Werkhypothese......................................................................................................................................... 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose.................................................................................................... 8
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................................................... 9
4.1 Somatische interventies volgens prioritering........................................................................................ 9
4.2 Psychische, psychosociale en spirituele interventies volgens prioritering...................................10
Stap 5: Klinisch verloop...................................................................................................................................... 11
Stap 6: Evaluatie.................................................................................................................................................. 13
6.1 Evaluatie van het zorgproces.................................................................................................................. 13
6.2 Verwerking stap 1 t/m 6 in het elektronisch patiëntendossier.........................................................15
6.3 Behoefte van zorg na ontslag................................................................................................................. 15
Bijlagen.................................................................................................................................................................. 17
Bijlage 1: Feedbackformulier.......................................................................................................................... 17
Literatuurlijst........................................................................................................................................................ 19
Inleiding
Voor u ligt de opdracht klinisch redeneren. De opdracht is geschreven in het kader van
praktijkleren 3 van de opleiding HBO-V aan de Hogeschool Utrecht.
2
,Als verpleegkundige ben je verantwoordelijk voor het incideren en verlenen van zorg. Hierbij
pas je klinisch redeneren toe. Het klinisch redeneren is een denkproces en het nemen van
beslissingen. Het is een middel om inzicht en kennis te verkrijgen in de problematiek van een
patiënt. Het is van belang om gezamenlijke besluitvorming en het ondersteunen van
zelfmanagement hierbij toe te passen.
In dit verslag komt het klinisch redeneren aan de hand van een casus naar voren.
De casus betreft een mevrouw die opgenomen is op afdeling D5 West voor het preventief
verwijderen van haar borsten en tevens wordt een reconstructie van de borsten gedaan. Na
terugkomst van de operatie was mevrouw heel erg misselijk.
De opdracht klinisch redeneren is opgebouwd uit de volgende vijf opeenvolgende stappen: de
eerste stap is de probleemoriëntatie/klinisch beeld in beeld brengen, hierop volgt de
probleemanalyse, aanvullend onderzoek en diagnose, klinisch beeld, klinisch verloop en de
laatste stap is een evaluatie van het zorgproces.
Er is gebruik gemaakt van vakinhoudelijk literatuur voor het leggen van verbanden en
onderbouwing van de gemaakte keuzes. Hiervoor verwijs u ik naar de literatuurlijst.
Er zijn geen bijlages toegevoegd.
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
1.1 Introductie van de patiënt
Mevrouw Z is ongeveer in de 30 jaar oud. Ze is getrouwd en heeft twee jonge kinderen.
De patiënt is opgenomen op de afdeling KNO, kaakchirurgie en plastische chirurgie (D5 West).
De patiënt valt onder de plastische chirurgie en is opgenomen voor een geplande operatie.
Tijdens deze operatie worden preventief haar beide borsten verwijderd. De okselklieren bleven
intact. Tevens wordt direct een reconstructie gedaan middels tissue expanders. De patiënt heeft
gekozen voor een tepelsparende operatie.
3
, De reden waarom de patiënt haar borsten preventief laat verwijderen, is omdat in 2014 het
BRCA 1 gen mutatie is aangetoond [CITATION Con17 \l 1043 ]. Hiermee is de kans op
mammacarcinoom met 60 tot 80% verhoogd [CITATION Con171 \l 1043 ].
Aanvullende informatie
Een tissue expanders is een soort van “ballon” die onder de huid wordt geplaatst. De ballon
wordt gevuld met vloeistof. De huid steeds meer opgerekt om voldoende ruimte te creëren in de
borst, zodat in een later stadium een mammaprothese geplaats kan worden [ CITATION Tul17 \l
1043 ].
Door een mutatie kan een gen minder goed werken. De BRCA 1 en BRCA 2 genen spelen een
belangrijke rol bij het ontwikkelen van erfelijke borst- en eierstokkanker. Dit gen is geërfd van
een van de ouders. Mutaties in het BRCA 1 gen zorgen ervoor dat de celdeling ongeremd is en
dit kan uiteindelijk kanker tot gevolg hebben [ CITATION Brczd \l 1043 ].
Het verschil tussen erfelijke en familiare aanleg is dat bij familiare aanleg borst- en/of
eierstokkanker vaker dan gemiddeld voorkomt in een familie, maar dat het BRCA 1 of BRCA 2
gen niet aangetoond is met DNA onderzoek [ CITATION Brczd \l 1043 ].
Osteopenie betekent een lagere botdichtheid dan normaal, waardoor de stevigheid van het bot
is afgenomen, maar er is nog geen sprake van osteoporose [ CITATION Ostzd \l 1043 ] Het
vroegtijdig verwijderen van de eierstokken verlaagt het hormoon oestrogeen. Wanneer de
oestrogeenspiegel verlaagd is, heeft dit een verhoogde kans op osteopenie [ CITATION Opt13 \l
1043 ].
1.2 Het klinische beeld, klachten, symptomen en waarnemingen
Toen de patiënt terug kwam van de operatie op de afdeling, was mevrouw heel erg misselijk. Ze
beschreef het alsof de wereld om haar heen draaide. Ze kwam rond 20:00 terug op de afdeling
en had om 20:15 reeds het hele misselijkheidsprotocol doorlopen met uitzondering van stap 4.
Zie hieronder een foto voor het misselijkheidsprotocol. Daarnaast kwam ze terug op de afdeling
met een PCA morfine pomp. Hiermee kan de patiënt op een knop drukken, wanneer de patiënt
de pijn voelt opkomen. De patiënt krijgt dan een kleine hoeveelheid pijnstilling toegediend
[CITATION Aca15 \l 1043 ]. Uit de rapportages blijkt dat mevrouw van de bolussen morfine
duizelig en misselijk werd en hallucinaties kreeg. Zij is toen gestopt met de pomp en daarna
was de pijn houdbaar met paracetamol, diclofenac en oxynorm. Dit is pijnschema 1 [CITATION
Far1 \l 1043 ]. Ook kwam zij terug
met borstwonden beiderzijds met
steristrips en bij de linker- en
rechterborst een drain. De borsten
Figuur 1.1 Postoperatieve misselijkheid en braken [CITATION Far16 \l 1043
zagen wat beurs en voelden warm ].
en stevig aan [CITATION Rap171 \l
1043 ].
1.3 Observaties en metingen
Preoperatieve metingen
Postoperatieve metingen
Pols: 66
Pols: 76
Bloeddruk: 123/69 Bloeddruk: 107/61
Temperatuur: 37,0 Temperatuur 36,8
Saturatie: Onbekend Saturatie: 95% zonder O2
4
