ARRITMIAS
Se define como un trastorno del ritmo cardíaco normal, ya sea por alteración del origen,
la frecuencia, la regularidad y/o la conducción del impulso eléctrico. Los trastornos de la
conducción incluyen una disminución de la conducción, reentrada, bloqueo de entrada,
bloqueo de salida, conducción oculta y conducción supernormal.
Las arritmias en los niños no son raras y no necesariamente implican enfermedad en
todos los casos, su presentación clínica en Pediatría es variada, desde un hallazgo
casual hasta síntomas más específicos, como palpitaciones e incluso los derivados del
bajo gasto cardiaco.
Se clasifican según
• Ritmo:
o Taquiarritmias: ritmos rápidos (p. ej., taquicardia sinusal, taquicardia
supraventricular y taquicardia ventricular).
o Bradiarritmias: ritmos lentos (p. ej., bradicardias y bloqueos).
o Ritmo de colapso: ausencia de pulso (p. ej., asistolia, fibrilación
ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y actividad eléctrica sin
pulso).
• Origen:
o Supraventricular: proximal al haz de His.
o Ventricular: distal al haz de His.
• Presentación:
o Paroxística: comienzo y terminación bruscos y definidos.
o No paroxística: solapada.
o Incesante: casi permanente
o Esporádica: desaparece al corregir la causa.
o Recurrente: hay un sustrato anatómico (miocardiopatía) que favorece la
repetición.
o Estable o inestabilidad hemodinámica.
o Benigna o potencialmente maligna
Fisiopatología
La evaluación de los recién nacidos con arritmias se inicia con la búsqueda de factores
maternos, que pudieran desencadenar alteraciones del ritmo, en la toma de electrolitos
y de glucosa.
Las arritmias, tanto las taquicardias como las bradicardias, pueden traer consigo
una disminución aguda del gasto cardiaco, la degeneración hacia arritmias más
peligrosas, como la fibrilación ventricular o, en caso de ser persistentes, pueden causar
una miocardiopatía. Pueden producir un síncope o la muerte súbita.
La taquicardia auricular es responsable del 5 al 20% de las taquicardias
supraventriculares en niños, mientras que en adultos únicamente supone el 2%. Con
frecuencia, tiene un carácter incesante, pudiendo dar lugar a una taquimiocardiopatía.
Etiología
Pueden asociarse a una forma específica de las cardiopatías congénitas (CC), pueden
deberse a una complicación de la reparación quirúrgica de una CC, pueden deberse a
1
,determinadas causas genéticas o pueden ser causadas por procesos inflamatorios que
afectan al feto, como en caso de enfermedades del tejido conectivo de la madre.
Etiología de las arritmias: regla nemotécnica de las 6 H, las 5 T y las 3 C:
• 6 H:
o Hipoxemia.
o Hipovolemia.
o Hipotermia.
o Hipoglucemia.
o Hiper-hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
o Ion Hidrógeno (acidosis).
• 5 T:
o Taponamiento cardíaco.
o Neumotórax a Tensión.
o Tóxicos-venenos-fármacos y drogas.
o Tromboembolismo (coronario o pulmonar).
o Trauma (hipovolemia).
• 3 C (para bradicardia):
o Lesión Craneoencefálica.
o Bloqueo Cardíaco.
o Trasplante Cardíaco
Abordaje de un paciente con arritmia en la emergencia
Se debe determinar la estabilidad hemodinámica, definir el tipo de arritmia mediante la
evaluación del electrocardiograma (ECG) y realizar los estudios complementarios
oportunos para determinar una posible causa y su repercusión clínica:
Evaluación de la estabilidad hemodinámica Sistemática del ABCDE. Ante una
emergencia cardiológica, se debe priorizar el tratamiento sobre el diagnóstico etiológico
de la arritmia:
• Determinar el pulso arterial central: su ausencia indica paro cardiorrespiratorio
(PCR).
• Revisar el pulso arterial periférico: informa sobre la frecuencia y la regularidad
del latido.
• Determinación de la presión arterial y búsqueda de manifestaciones de
hipoperfusión tisular
Signos de inestabilidad:
• Dificultad o insuficiencia respiratoria por enfermedad arterial periférica.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Precordalgia: infarto agudo de miocardio.
• Shock con mala perfusión periférica o hipotensión.
• Colapso súbito.
• Alteración de la conciencia.
• Un ritmo inestable puede culminar en un ritmo de paro.
Análisis de ECG de 12 derivaciones de forma sistematizada
La técnica de ECG implica que el niño permanezca inmóvil, tarea que podrá ser difícil.
La presencia y la actitud de los padres promoviendo su distracción podrá ser una
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,importante estrategia, habiendo a veces necesidad de sedación (por ejemplo, hidrato de
cloral).
La colocación de los 10 electrodos se realiza de forma similar a la del adulto, y los de
las extremidades podrán ser colocados en localización más proximal, para reducir los
artefactos de movimiento. En edad pediátrica, además de las 12 derivaciones habituales
es posible utilizar 2 derivaciones adicionales (V3R y V4R), principalmente en recién
nacidos y lactantes, para una mejor evaluación del corazón derecho.
Es importante destacar que el ambiente intrauterino, la resistencia vascular pulmonar
elevada condiciona una sobrecarga para el ventrículo derecho. El inicio de la respiración
espontánea y la ligadura del cordón umbilical en el momento del nacimiento promueven
un conjunto de adaptaciones cardiocirculatorias, como el cierre del foramen oval, el
ductus venoso y el conducto arterial provocando disminución de la resistencia vascular
pulmonar y aumento de la resistencia vascular sistémica, promoviendo un crecimiento
gradual de las cavidades izquierdas, por lo tanto al primer mes la masa ventricular
derecha e izquierda son semejantes, y a los 6 meses, la proporción del tamaño corazón
izquierdo/derecho es igual a la del adulto.
Los cambios en el ECG debido a la edad se pueden resumir en:
1. Disminución de la frecuencia cardíaca desde el recién nacido (90 a 160 lpm)
hasta el adolescente (60 a 100 lpm).
2. El eje del QRS cambia de dirección derecha y anterior en el recién nacido (70 a
180◦) a izquierda y posterior en el adolescente (5 a 110◦).
3. La amplitud de la onda R disminuye en precordiales derechas y aumenta en las
precordiales izquierdas, y la amplitud de la onda S aumenta en precordiales
derechas y disminuye en precordiales izquierdas.
4. Se alarga el intervalo PR; pasa de 80-150 mseg en el recién nacido a 100-200
mseg en el adolescente.
5. Se alarga la duración del QRS; pasa de 40-70 mseg en el recién nacido a 60-90
mseg en el adolescente.
6. La polaridad de la onda T en V1 es positiva en la primera semana, pasa a ser
negativa hasta la adolescencia, donde se vuelve positiva como en el adulto.
7. Ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas hasta los 3-5 años de edad.
Para analizar un ECG de 12 derivaciones de forma sistematizada se debe:
1. Determinar la frecuencia cardíaca (FC): puede haber un ritmo lento o rápido,
bradiarritmias o taquiarritmias.
3
, 2. Determinar si hay o no onda P (actividad eléctrica auricular): presencia (ritmo
auricular) o ausencia (ritmo no auricular); tamaño, frecuencia y eje.
3. Determinar si hay relación entre las ondas P y los complejos QRS: relación de
contracción auricular y ventricular; cómo es el intervalo PR, constante o variable:
• Si a cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre existe la misma distancia
PR, el ritmo será sinusal.
• Si existen ondas P pero no están acopladas al QRS, habrá un bloqueo
auriculoventricular (BAV).
4. Características de los complejos QRS (actividad eléctrica ventricular):
presencia, duración (0,08 s), morfología, frecuencia.
• Presencia o ausencia (asistolia).
• Complejo QRS ancho: ritmo de origen ventricular; onda T opuesta al QRS y
relación al azar del QRS y las ondas P, aunque existen algunas excepciones.
• Complejo QRS estrecho: ritmo supraventricular sinusal o auricular o nodal (no
hay P o es anómala).
• Monomorfa o polimorfa.
• Regular o irregular: comparando los intervalos RR (el intervalo RR se considera
regular si la variación es < 0,08 s e irregular si es > 0,08 s).
5. Latidos prematuros o extrasístoles: se debe analizar cómo son:
• Su origen: ventricular (ancho) o supraventricular (estrecho).
• Si todas las extrasístoles tienen igual morfología (unifocales) o diversa
morfología (multifocales).
• Si son aislados o van varios seguidos (en salvas).
6. El ritmo es efectivo: existe o no pulso arterial palpable.
7. Si existen artefactos: Precaución con artefactos que pueden confundirse con
arritmias:
• Desconexión de los electrodos: simula una asistolia.
• Movimientos: simulan extrasístoles o fibrilación ventricular.
• Masaje cardíaco: cada compresión cardíaca puede dar imagen de un complejo
ventricular.
8. Medir el QT corregido (QTc):
• Intervalo QT: se mide desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T.
Su valor normal es de 440 ms o 0,44 s. Representa la duración de la sístole
eléctrica ventricular, es decir, la despolarización y repolarización. Las mejores
derivaciones para la medición son DII, V5 y V6.
El QT corregido hace referencia al intervalo QT ajustado a la FC, debido a que el
intervalo QT varía con los cambios de la FC en forma inversamente proporcional. Su
medición es importante para diagnosticar el síndrome QT largo congénito, que
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Se define como un trastorno del ritmo cardíaco normal, ya sea por alteración del origen,
la frecuencia, la regularidad y/o la conducción del impulso eléctrico. Los trastornos de la
conducción incluyen una disminución de la conducción, reentrada, bloqueo de entrada,
bloqueo de salida, conducción oculta y conducción supernormal.
Las arritmias en los niños no son raras y no necesariamente implican enfermedad en
todos los casos, su presentación clínica en Pediatría es variada, desde un hallazgo
casual hasta síntomas más específicos, como palpitaciones e incluso los derivados del
bajo gasto cardiaco.
Se clasifican según
• Ritmo:
o Taquiarritmias: ritmos rápidos (p. ej., taquicardia sinusal, taquicardia
supraventricular y taquicardia ventricular).
o Bradiarritmias: ritmos lentos (p. ej., bradicardias y bloqueos).
o Ritmo de colapso: ausencia de pulso (p. ej., asistolia, fibrilación
ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y actividad eléctrica sin
pulso).
• Origen:
o Supraventricular: proximal al haz de His.
o Ventricular: distal al haz de His.
• Presentación:
o Paroxística: comienzo y terminación bruscos y definidos.
o No paroxística: solapada.
o Incesante: casi permanente
o Esporádica: desaparece al corregir la causa.
o Recurrente: hay un sustrato anatómico (miocardiopatía) que favorece la
repetición.
o Estable o inestabilidad hemodinámica.
o Benigna o potencialmente maligna
Fisiopatología
La evaluación de los recién nacidos con arritmias se inicia con la búsqueda de factores
maternos, que pudieran desencadenar alteraciones del ritmo, en la toma de electrolitos
y de glucosa.
Las arritmias, tanto las taquicardias como las bradicardias, pueden traer consigo
una disminución aguda del gasto cardiaco, la degeneración hacia arritmias más
peligrosas, como la fibrilación ventricular o, en caso de ser persistentes, pueden causar
una miocardiopatía. Pueden producir un síncope o la muerte súbita.
La taquicardia auricular es responsable del 5 al 20% de las taquicardias
supraventriculares en niños, mientras que en adultos únicamente supone el 2%. Con
frecuencia, tiene un carácter incesante, pudiendo dar lugar a una taquimiocardiopatía.
Etiología
Pueden asociarse a una forma específica de las cardiopatías congénitas (CC), pueden
deberse a una complicación de la reparación quirúrgica de una CC, pueden deberse a
1
,determinadas causas genéticas o pueden ser causadas por procesos inflamatorios que
afectan al feto, como en caso de enfermedades del tejido conectivo de la madre.
Etiología de las arritmias: regla nemotécnica de las 6 H, las 5 T y las 3 C:
• 6 H:
o Hipoxemia.
o Hipovolemia.
o Hipotermia.
o Hipoglucemia.
o Hiper-hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
o Ion Hidrógeno (acidosis).
• 5 T:
o Taponamiento cardíaco.
o Neumotórax a Tensión.
o Tóxicos-venenos-fármacos y drogas.
o Tromboembolismo (coronario o pulmonar).
o Trauma (hipovolemia).
• 3 C (para bradicardia):
o Lesión Craneoencefálica.
o Bloqueo Cardíaco.
o Trasplante Cardíaco
Abordaje de un paciente con arritmia en la emergencia
Se debe determinar la estabilidad hemodinámica, definir el tipo de arritmia mediante la
evaluación del electrocardiograma (ECG) y realizar los estudios complementarios
oportunos para determinar una posible causa y su repercusión clínica:
Evaluación de la estabilidad hemodinámica Sistemática del ABCDE. Ante una
emergencia cardiológica, se debe priorizar el tratamiento sobre el diagnóstico etiológico
de la arritmia:
• Determinar el pulso arterial central: su ausencia indica paro cardiorrespiratorio
(PCR).
• Revisar el pulso arterial periférico: informa sobre la frecuencia y la regularidad
del latido.
• Determinación de la presión arterial y búsqueda de manifestaciones de
hipoperfusión tisular
Signos de inestabilidad:
• Dificultad o insuficiencia respiratoria por enfermedad arterial periférica.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Precordalgia: infarto agudo de miocardio.
• Shock con mala perfusión periférica o hipotensión.
• Colapso súbito.
• Alteración de la conciencia.
• Un ritmo inestable puede culminar en un ritmo de paro.
Análisis de ECG de 12 derivaciones de forma sistematizada
La técnica de ECG implica que el niño permanezca inmóvil, tarea que podrá ser difícil.
La presencia y la actitud de los padres promoviendo su distracción podrá ser una
2
,importante estrategia, habiendo a veces necesidad de sedación (por ejemplo, hidrato de
cloral).
La colocación de los 10 electrodos se realiza de forma similar a la del adulto, y los de
las extremidades podrán ser colocados en localización más proximal, para reducir los
artefactos de movimiento. En edad pediátrica, además de las 12 derivaciones habituales
es posible utilizar 2 derivaciones adicionales (V3R y V4R), principalmente en recién
nacidos y lactantes, para una mejor evaluación del corazón derecho.
Es importante destacar que el ambiente intrauterino, la resistencia vascular pulmonar
elevada condiciona una sobrecarga para el ventrículo derecho. El inicio de la respiración
espontánea y la ligadura del cordón umbilical en el momento del nacimiento promueven
un conjunto de adaptaciones cardiocirculatorias, como el cierre del foramen oval, el
ductus venoso y el conducto arterial provocando disminución de la resistencia vascular
pulmonar y aumento de la resistencia vascular sistémica, promoviendo un crecimiento
gradual de las cavidades izquierdas, por lo tanto al primer mes la masa ventricular
derecha e izquierda son semejantes, y a los 6 meses, la proporción del tamaño corazón
izquierdo/derecho es igual a la del adulto.
Los cambios en el ECG debido a la edad se pueden resumir en:
1. Disminución de la frecuencia cardíaca desde el recién nacido (90 a 160 lpm)
hasta el adolescente (60 a 100 lpm).
2. El eje del QRS cambia de dirección derecha y anterior en el recién nacido (70 a
180◦) a izquierda y posterior en el adolescente (5 a 110◦).
3. La amplitud de la onda R disminuye en precordiales derechas y aumenta en las
precordiales izquierdas, y la amplitud de la onda S aumenta en precordiales
derechas y disminuye en precordiales izquierdas.
4. Se alarga el intervalo PR; pasa de 80-150 mseg en el recién nacido a 100-200
mseg en el adolescente.
5. Se alarga la duración del QRS; pasa de 40-70 mseg en el recién nacido a 60-90
mseg en el adolescente.
6. La polaridad de la onda T en V1 es positiva en la primera semana, pasa a ser
negativa hasta la adolescencia, donde se vuelve positiva como en el adulto.
7. Ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas hasta los 3-5 años de edad.
Para analizar un ECG de 12 derivaciones de forma sistematizada se debe:
1. Determinar la frecuencia cardíaca (FC): puede haber un ritmo lento o rápido,
bradiarritmias o taquiarritmias.
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, 2. Determinar si hay o no onda P (actividad eléctrica auricular): presencia (ritmo
auricular) o ausencia (ritmo no auricular); tamaño, frecuencia y eje.
3. Determinar si hay relación entre las ondas P y los complejos QRS: relación de
contracción auricular y ventricular; cómo es el intervalo PR, constante o variable:
• Si a cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre existe la misma distancia
PR, el ritmo será sinusal.
• Si existen ondas P pero no están acopladas al QRS, habrá un bloqueo
auriculoventricular (BAV).
4. Características de los complejos QRS (actividad eléctrica ventricular):
presencia, duración (0,08 s), morfología, frecuencia.
• Presencia o ausencia (asistolia).
• Complejo QRS ancho: ritmo de origen ventricular; onda T opuesta al QRS y
relación al azar del QRS y las ondas P, aunque existen algunas excepciones.
• Complejo QRS estrecho: ritmo supraventricular sinusal o auricular o nodal (no
hay P o es anómala).
• Monomorfa o polimorfa.
• Regular o irregular: comparando los intervalos RR (el intervalo RR se considera
regular si la variación es < 0,08 s e irregular si es > 0,08 s).
5. Latidos prematuros o extrasístoles: se debe analizar cómo son:
• Su origen: ventricular (ancho) o supraventricular (estrecho).
• Si todas las extrasístoles tienen igual morfología (unifocales) o diversa
morfología (multifocales).
• Si son aislados o van varios seguidos (en salvas).
6. El ritmo es efectivo: existe o no pulso arterial palpable.
7. Si existen artefactos: Precaución con artefactos que pueden confundirse con
arritmias:
• Desconexión de los electrodos: simula una asistolia.
• Movimientos: simulan extrasístoles o fibrilación ventricular.
• Masaje cardíaco: cada compresión cardíaca puede dar imagen de un complejo
ventricular.
8. Medir el QT corregido (QTc):
• Intervalo QT: se mide desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T.
Su valor normal es de 440 ms o 0,44 s. Representa la duración de la sístole
eléctrica ventricular, es decir, la despolarización y repolarización. Las mejores
derivaciones para la medición son DII, V5 y V6.
El QT corregido hace referencia al intervalo QT ajustado a la FC, debido a que el
intervalo QT varía con los cambios de la FC en forma inversamente proporcional. Su
medición es importante para diagnosticar el síndrome QT largo congénito, que
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