Samenvatting Theoretisch kader voor de verpleegkundige beroepsuitoefening 1C

Theoretisch kader voor de verpleegkundige beroepsuitoefening


Theoretisch kader voor de verpleegkundige beroepsuitoefening
H2.6.2 Functies van verpleegkundige rapportage


De functies van verpleegkundig rapporteren zijn:
 vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg;
 waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en een goede samenwerking
en afstemming met collega’s en met andere disciplines;
 kunnen reconstrueren van een gang van zaken;
 voorkomen van fouten;
 ontstaan van een scherper bewustzijn voor de risico’s en consequenties van
bepaalde handelingen;
 honoreren van de rechten van de cliënt en zijn vertegenwoordigers;
 afleggen van verantwoording over het handelen, zo nodig een juridische procedure.

Individualisering van zorg door toepassing van het verpleegkundig proces en de
rapportage hierover worden verpleegkundige gedwongen zich bezig te houden met de
individuele behoeften van de patiënt.
Communicatie schriftelijke informatie, mits helder en eenduidig
vastgesteld, kan fouten in de communicatie voorkomen.
Bewaarplaats en geheugensteun gemakkelijk om informatie terug te vinden en snel iets
na te kijken.
kwaliteitstoetsing bij kwaliteitstoetsing gaat het om het vaststellen van de
overeenkomst tussen de werkelijk verleende zog en de vooraf samengestelde standaarden.
Hiervoor leent de verslaglegging van het verpleegkundig proces zich heel goed.
Wettelijke verplichtingen door rapportage kan voldaan worden aan de wettelijke
eis tot formulering van behandelplannen.
Reflectie op het handelen rapportage biedt de mogelijkheid na te gaan wat de
inhoud is geweest van het verpleegkundig handelen om een bepaald doel te bereiken.

Tijdens het rapporteren is het belangrijk om met de volgende dingen rekening te houden:
 Maak onderscheid tussen relevante en irrelevante informatie.
 Maak onderscheid tussen ‘harde’ objectieve gegevens en subjectieve gegevens.
 Breng structuur aan in de veelheid van gegevens:
o systematiek van rapporteren: hanteer een bepaalde volgorde, maak
onderscheid tussen hoofd- en bijzaken, gebruik formuleren, enzovoort;
o taalgebruik: maak de rapportage toegankelijk en prettig leesbaar;
o interpretatie: geef als rapporteur altijd duidelijk het verschil aan tussen
gegevens en interpretatie van gegevens.
 Zorg dat de rapportage plaatsvindt op een geschikt tijdstip, op de juiste plaats en op
de juiste wijze.

We kennen drie vormen van rapportage.

1. Rapportage van gegevens over de patiënt die nodig zijn om verpleegproblemen of
verpleegkundige diagnoses vast te stellen en de verpleegkundige activiteiten te
plannen.
a. Het moet een gedetailleerd beeld geven van de patiënt en zijn situatie, met
daarin informatie over het zelfzorgpatroon, de mantelzorgsituatie en de
zorgproblemen.
b. Het moet de gelegenheid bieden een koppeling te maken tussen het
zelfzorgpatroon van de patiënt en de te verstrekken zorgt door de
verpleegkundige.



1

, Theoretisch kader voor de verpleegkundige beroepsuitoefening


c. Het moet concreet aangeven welke lichamelijke, psychische en sociale
problemen er spelen, zowel actueel als potentieel.

2. Rapportage over verpleegdoelen, verpleegkundige interventies en instructies vanuit
andere disciplines die van belang zijn voor het verpleegkundig handelen
a. Het moet de verpleegdoelen aangeven en die aspecten van de zelfzorg of
mantelzorg noemen die van belang zijn voor de keuzes.
b. Het moet aangeven welke prioriteiten er gesteld moeten worden.
c. Het moet richtlijnen geven voor het verpleegkundig handelen en de te
hanteren methoden en technieken.
d. Het moet overzichten van opdrachten bevatten die controleerbaar zijn en ook
afgetekend dienen te worden na de planning en uitvoering

3. Rapportage over het verloop van het verpleegproces en de resultaten van het
verpleegkundig handelen, in relatie tot de gestelde verpleegdoelen.
a. Het moet in chronologische volgorde de activiteiten weergenen die zijn verricht
+ de reactie van de patiënt en omgeving.
b. Het moet duidelijk de observatiegegevens van de verpleegkundig weergeven.
c. Het moet in samenhang met de planningsformulieren bruikbaar zijn voor
evaluatie.

Taakgerichte rapportage is verbonden met de taken die verpleegkundige vervullen.
Persoonsgerichte rapportage heeft te maken met de opvattingen van verplegen als
zorgproces, waarin de verpleegkundige en de patiënt ventraal staan.
Methodisch denken resulteert in methodisch handelen. Het resultaat van dat methodisch
handelen moet worden vastgesteld.
Probleemgestuurd rapporteren oftewel werken met een ‘problem-orientend record’ is een
bijzondere vorm van rapporteren. Een voorbeeld is de SOAP:
Subjectief dat wat de patiënt en/of zijn familie heeft verteld.
Objectief dat wat is waargenomen.
Analyse de onderbouwde interpretatie van de gegevens door de zorgverlener inzake
de oorzaken van het probleem.
Planning een beschrijving van de meetbare resultaten die men in een aangegeven tijd
wil behalen.




2