Tuberculosis:
Etiología: Las especies integradas en el complejo Mycobacterium tuberculosis incluyen diversos bacilos
grampositivos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas.
En su estructura presenta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (que constituyen la base del fenómeno de ácido-
alcohol resistencia) y un factor de virulencia denominado cord factor.
Las especies más importantes en la clínica humana son Mycobacterium, tuberculosis (implicado en la inmensa
mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal
contraída tras la ingesta de productos lácteos no pasteurizados). El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es un derivado
atenuado de M. bovis empleado como vacuna. Mycobacterium, africanum y M. microti pueden producir patología
de forma más excepcional.
Patogenia e historia natural: En la historia natural de la tuberculosis se distinguen tres posibles situaciones,
condicionadas por las diversas formas de relación entre el agente patógeno (M. tuberculosis) y el huésped:
La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación mediante partículas de aerosol liberadas
con la tos por un paciente bacilífero. Una vez inhaladas por parte de un individuo susceptible, estas
partículas son capaces de escapar de los mecanismos de aclaramiento mucociliar gracias a su pequeño
tamaño, alcanzando así el espacio alveolar donde la micobacteria inicia una replicación lenta (de 14 a 21
días). Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilífero debe haber sido íntimo y prolongado. En el
mejor de los posibles escenarios, los macrófagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata)
fagocitan al bacilo y lo eliminan en el interior de sus fagolisosomas sin que llegue a intervenir la inmunidad
adaptativa mediada por los linfocitos T. evitando así que se produzca la infección.
La infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrófagos alveolares no son capaces de contener y
eliminar al bacilo en su primer contacto con este patógeno. De este modo tiene lugar su replicación en el
interior de los propios macrófagos y su posterior diseminación regional a través de los vasos linfáticos
hasta alcanzar los ganglios del hilio pulmonar. La expresión radiológica de este proceso es el denominado
complejo primario de Ghon (o de Ranke), conjunto formado por un área de neumonitis acompañado de
linfangitis y de una adenopatía hiliar que puede llegar a calcificarse al cabo de los años. Una vez alcanzado el
drenaje linfático, el bacilo llega a la sangre, diseminándose por vía hematógena al resto de órganos. Esta
diseminación hematógena suele ser silente desde un punto de vista clínico y origina la activación de una
segunda línea de defensa constituida por la inmunidad adaptativa o específica, mediada fundamentalmente
por linfocitos T-CD4. Una vez activados, estos linfocitos adquieren una polarización Th1, migran hasta los
tejidos donde se ha asentado el bacilo y liberan diversas citocinas (entre las que destaca el interferón-y y la
IL-12) que favorecen, a su vez, la migración de los macrófagos al sitio de infección y su transformación en
células epitelioides y células gigantes multinucleadas. Finalmente, este proceso da lugar a la formación de
granulomas que, en esencia, permiten mantener "contenido" (en fase de latencia) al bacilo gracias al
desarrollo de una reacción de hipersensibilidad celular o de tipo IV. Si bien la micobacteria puede
sobrevivir en el interior del granuloma y de los macrófagos que lo integran durante años, su crecimiento y
actividad metabólica se ven inhibidos por las condiciones de baja concentración de oxígeno y pH ácido,
permaneciendo así en estado latente durante años o, en la mayor parte de los casos (90%), toda la vida del
sujeto.
La enfermedad producida por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene lugar habitualmente una vez que
los bacilos que permanecían latentes en el interior de los granulomas se reactivan, coincidiendo
normalmente con una alteración de los mecanismos de respuesta inmunológica. Esta reactivación puede
tener lugar en órganos distintos al pulmón (formas extrapulmonares de tuberculosis) y, si la situación de
inmunosupresión es grave, producir una infección generalizada en forma de tuberculosis miliar. La infección
por VIH constituye actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y,
a su vez, la tuberculosis supone la enfermedad definitoria de sida más frecuente en nuestro medio. Aunque
la reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en sujetos de edad avanzada que se infectaron
en la juventud), conviene recordar que la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa ocurren a lo
largo de los 2 primeros años
siguientes a la primoinfección.
El factor de necrosis tumoral a (TNF-a) está involucrado en
la integridad estructural de los granulomas ya formados.
Por ese motivo los pacientes que reciben agentes
, Diagnóstico
En la infección tuberculosa latente, debido a que en esta situación los bacilos se encuentran en situación de latencia
(y, por tanto, no se replican de forma activa), las pruebas microbiológicas o histológicas directas carecen de
utilidad. Por ello, el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma indirecta, poniendo de
manifiesto la existencia de una reacción de hipersensibilidad celular o retardada (de tipo IV) específicamente
dirigida frente al M. tuberculosis. De este modo, se asume que si un sujeto presenta inmunidad celular específica
frente a la micobacteria, aún puede conservar en su organismo una carga de bacilos lo suficientemente relevante
como para llegar a reactivarse en el futuro.
Se dispone para el diagnóstico de la infección latente de dos abordajes diferentes:
Prueba de la tuberculina. El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis está constituido por la
inmunidad celular adaptativa (mediada fundamentalmente por linfocitos T-CD4), cuya existencia puede
ponerse de manifiesto con la prueba de la tuberculina. Dicha reacción se demuestra mediante la técnica de
la intradermorreacción de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica en la cara volar del
antebrazo de un conjunto de proteínas denominado PPD . El PPD contiene péptidos que son comunes al
M. tuberculosis, al M. bovis (y su derivado el BCG) y a algunas micobacterias ambientales no patógenas.
Esta falta de especificidad en el estímulo antigénico explica, a su vez, la posibilidad de falsos positivos en
pacientes vacunados o infectados por micobacterias no tuberculosas debido a un fenómeno de reactividad
cruzada. La prueba se considera positiva cuando el diámetro mayor en el eje transverso del antebrazo de la
zona de induración (haciendo caso omiso del eritema), medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 mm.
Clásicamente se recomendaba elevar el punto de corte de positividad hasta los 15 mm en sujetos
previamente vacunados.
En los pacientes de edad avanzada la capacidad de reacción de la inmunidad adaptativa al estímulo antigénico está
disminuida como consecuencia de un proceso denominado inmunosenescencia, ocasionando un falso negativo. Si
se sospecha esta situación, es preciso repetir la prueba transcurridos 7-10 días. El primer estímulo administrado
actúa como recuerdo inmunológico, permitiendo así la positivización de la segunda prueba (es decir, poniendo de
manifiesto la presencia de un resultado verdaderamente positivo). Este fenómeno es conocido como "efecto
booster" (o empuje).
Ensayos de liberación de interferón-y: En los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en
la detección y cuantificación in vitro del interferón-y sintetizado por los linfocitos T de memoria
(habitualmente CD4), activados tras ser expuestos a antígenos de M. tuberculosis. Los métodos empleados
se basan en las técnicas de ELlSA y de ELlSpot para la cuantificación de la concentración del interferón-y. Se
Etiología: Las especies integradas en el complejo Mycobacterium tuberculosis incluyen diversos bacilos
grampositivos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas.
En su estructura presenta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (que constituyen la base del fenómeno de ácido-
alcohol resistencia) y un factor de virulencia denominado cord factor.
Las especies más importantes en la clínica humana son Mycobacterium, tuberculosis (implicado en la inmensa
mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal
contraída tras la ingesta de productos lácteos no pasteurizados). El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es un derivado
atenuado de M. bovis empleado como vacuna. Mycobacterium, africanum y M. microti pueden producir patología
de forma más excepcional.
Patogenia e historia natural: En la historia natural de la tuberculosis se distinguen tres posibles situaciones,
condicionadas por las diversas formas de relación entre el agente patógeno (M. tuberculosis) y el huésped:
La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación mediante partículas de aerosol liberadas
con la tos por un paciente bacilífero. Una vez inhaladas por parte de un individuo susceptible, estas
partículas son capaces de escapar de los mecanismos de aclaramiento mucociliar gracias a su pequeño
tamaño, alcanzando así el espacio alveolar donde la micobacteria inicia una replicación lenta (de 14 a 21
días). Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilífero debe haber sido íntimo y prolongado. En el
mejor de los posibles escenarios, los macrófagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata)
fagocitan al bacilo y lo eliminan en el interior de sus fagolisosomas sin que llegue a intervenir la inmunidad
adaptativa mediada por los linfocitos T. evitando así que se produzca la infección.
La infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrófagos alveolares no son capaces de contener y
eliminar al bacilo en su primer contacto con este patógeno. De este modo tiene lugar su replicación en el
interior de los propios macrófagos y su posterior diseminación regional a través de los vasos linfáticos
hasta alcanzar los ganglios del hilio pulmonar. La expresión radiológica de este proceso es el denominado
complejo primario de Ghon (o de Ranke), conjunto formado por un área de neumonitis acompañado de
linfangitis y de una adenopatía hiliar que puede llegar a calcificarse al cabo de los años. Una vez alcanzado el
drenaje linfático, el bacilo llega a la sangre, diseminándose por vía hematógena al resto de órganos. Esta
diseminación hematógena suele ser silente desde un punto de vista clínico y origina la activación de una
segunda línea de defensa constituida por la inmunidad adaptativa o específica, mediada fundamentalmente
por linfocitos T-CD4. Una vez activados, estos linfocitos adquieren una polarización Th1, migran hasta los
tejidos donde se ha asentado el bacilo y liberan diversas citocinas (entre las que destaca el interferón-y y la
IL-12) que favorecen, a su vez, la migración de los macrófagos al sitio de infección y su transformación en
células epitelioides y células gigantes multinucleadas. Finalmente, este proceso da lugar a la formación de
granulomas que, en esencia, permiten mantener "contenido" (en fase de latencia) al bacilo gracias al
desarrollo de una reacción de hipersensibilidad celular o de tipo IV. Si bien la micobacteria puede
sobrevivir en el interior del granuloma y de los macrófagos que lo integran durante años, su crecimiento y
actividad metabólica se ven inhibidos por las condiciones de baja concentración de oxígeno y pH ácido,
permaneciendo así en estado latente durante años o, en la mayor parte de los casos (90%), toda la vida del
sujeto.
La enfermedad producida por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene lugar habitualmente una vez que
los bacilos que permanecían latentes en el interior de los granulomas se reactivan, coincidiendo
normalmente con una alteración de los mecanismos de respuesta inmunológica. Esta reactivación puede
tener lugar en órganos distintos al pulmón (formas extrapulmonares de tuberculosis) y, si la situación de
inmunosupresión es grave, producir una infección generalizada en forma de tuberculosis miliar. La infección
por VIH constituye actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y,
a su vez, la tuberculosis supone la enfermedad definitoria de sida más frecuente en nuestro medio. Aunque
la reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en sujetos de edad avanzada que se infectaron
en la juventud), conviene recordar que la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa ocurren a lo
largo de los 2 primeros años
siguientes a la primoinfección.
El factor de necrosis tumoral a (TNF-a) está involucrado en
la integridad estructural de los granulomas ya formados.
Por ese motivo los pacientes que reciben agentes
, Diagnóstico
En la infección tuberculosa latente, debido a que en esta situación los bacilos se encuentran en situación de latencia
(y, por tanto, no se replican de forma activa), las pruebas microbiológicas o histológicas directas carecen de
utilidad. Por ello, el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma indirecta, poniendo de
manifiesto la existencia de una reacción de hipersensibilidad celular o retardada (de tipo IV) específicamente
dirigida frente al M. tuberculosis. De este modo, se asume que si un sujeto presenta inmunidad celular específica
frente a la micobacteria, aún puede conservar en su organismo una carga de bacilos lo suficientemente relevante
como para llegar a reactivarse en el futuro.
Se dispone para el diagnóstico de la infección latente de dos abordajes diferentes:
Prueba de la tuberculina. El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis está constituido por la
inmunidad celular adaptativa (mediada fundamentalmente por linfocitos T-CD4), cuya existencia puede
ponerse de manifiesto con la prueba de la tuberculina. Dicha reacción se demuestra mediante la técnica de
la intradermorreacción de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica en la cara volar del
antebrazo de un conjunto de proteínas denominado PPD . El PPD contiene péptidos que son comunes al
M. tuberculosis, al M. bovis (y su derivado el BCG) y a algunas micobacterias ambientales no patógenas.
Esta falta de especificidad en el estímulo antigénico explica, a su vez, la posibilidad de falsos positivos en
pacientes vacunados o infectados por micobacterias no tuberculosas debido a un fenómeno de reactividad
cruzada. La prueba se considera positiva cuando el diámetro mayor en el eje transverso del antebrazo de la
zona de induración (haciendo caso omiso del eritema), medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 mm.
Clásicamente se recomendaba elevar el punto de corte de positividad hasta los 15 mm en sujetos
previamente vacunados.
En los pacientes de edad avanzada la capacidad de reacción de la inmunidad adaptativa al estímulo antigénico está
disminuida como consecuencia de un proceso denominado inmunosenescencia, ocasionando un falso negativo. Si
se sospecha esta situación, es preciso repetir la prueba transcurridos 7-10 días. El primer estímulo administrado
actúa como recuerdo inmunológico, permitiendo así la positivización de la segunda prueba (es decir, poniendo de
manifiesto la presencia de un resultado verdaderamente positivo). Este fenómeno es conocido como "efecto
booster" (o empuje).
Ensayos de liberación de interferón-y: En los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en
la detección y cuantificación in vitro del interferón-y sintetizado por los linfocitos T de memoria
(habitualmente CD4), activados tras ser expuestos a antígenos de M. tuberculosis. Los métodos empleados
se basan en las técnicas de ELlSA y de ELlSpot para la cuantificación de la concentración del interferón-y. Se
