Neumonia:
Neumonías y absceso pulmonar:
Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se puede clasificar, según su ámbito de
adquisición, en:
Neumonía adquirida en la comunidad. Son aquéllas que se desarrollan en el seno de la comunidad.
Neumonía intrahospitalaria (nosocomial). Todas aquellas neumonías que debutan clínicamente a partir de las
primeras 48 horas de ingreso en un hospital de agudos, o hasta 10 días después del alta.
Neumonía asociada a cuidados sanitarios. Es la que aparece en pacientes que, sin estar ingresados en un
hospital por un proceso agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a un contacto habitual con el
medio sanitario (pacientes que reciben de forma periódica hemodiálisis, quimioterapia o cuidados de
enfermería en su domicilio; institucionalizados en residencias o centros de crónicos; o pacientes con ingreso
superior a 48 horas en un hospital de agudos durante los 3 meses previos).
Patogenia:
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos de filtrado y eliminación
mucociliar. Cuando en la superficie traqueobronquial se deposita un patógeno, el movimiento de los cilios permite
que sea arrastrado hasta la orofaringe donde es deglutido. Si este mecanismo de defensa fracasa, el patógeno se
deposita en la superficie alveolar, donde son las células fagocitarias (principalmente los macrófagos alveolares) y la
inmunidad humoral las encargadas de su eliminación. Si fallan todos estos mecanismos, o si el inóculo bacteriano es
muy elevado, se desencadena un proceso inflamatorio mediado por la secreción de citocinas y quimiocinas
(particularmente IL-8), que contribuyen a la atracción de neutrófilos y macrófagos al parénquima pulmonar.
Los microorganismos pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías: aspiración de secreciones
orofaríngeas, inhalación de aerosoles, diseminación hematógena desde un foco extrapulmonar, diseminación por
contigüidad, o tras la inoculación directa de los microorganismos en la vía aérea.
Microaspiraciones orofaríngeas y aspiración del contenido gástrico: Es el mecanismo etiopatogénico más frecuente.
Los individuos sanos son portadores orofaríngeos de Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Neisseria,
Corynebacterium, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis o M. pneumoniae; los anaerobios están presentes en los
surcos gingivales y en la placa dental. La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en
condiciones normales, pero puede tener lugar en pacientes hospitalizados, de edad avanzada, o con diabetes,
alcoholismo u otras enfermedades subyacentes. En aproximadamente la mitad de los adultos sanos se pueden
producir microaspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarrollo de neumonía es más
probable si la aspiración es de gran volumen o contiene flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la
aspiración de material digestivo. La aspiración masiva de contenido gástrico, por el contrario, requiere de la
presencia de factores subyacentes, como alte ración del nivel de consciencia (alcohólicos, usuarios de drogas,
epilepsia, ictus, anestesia general), disfunción neurológica o trastornos de la deglución.
En condiciones normales, el estómago permanece estéril gracias a la acción del ácido clorhídrico; sin embargo, la
elevación del pH gástrico por encima de 4 (como ocurre en pacientes de edad avanzada, aclorhidria, nutrición
enteral o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones) permite el paso de microorganismos entéricos al
tracto digestivo superior y, eventualmente, su llegada a la cavidad oral.
La intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva es el factor de riesgo
más importante para el desarrollo de neumonía nosocomial. Otros factores de riesgo
son los equipos para cuidados respiratorios como nebulizadores y humidificadores
(que pueden estar contaminados por bacterias capaces de multiplicarse en el agua) o
el uso de las sondas nasogástricas (asociado al desarrollo de sinusitis, colonización
orofaríngea y reflujo gastroesofágico).
Inhalación: Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante mucho tiempo y,
al ser inhaladas en forma de aerosoles, depositarse en los bronquíolos y alvéolos. Ésta es la vía habitual de entrada
de los convencionalmente conocidos como microorganismos atípicos: Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila
, pneumoniae, chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, virus y Legionella pneumophila. En el ámbito
intrahospitalario, esta última se adquiere a través de aparatos de ventilación y sistemas de aire acondicionado
contaminados.
Diseminación hematógena: Se produce en casos de endocarditis tricuspídea o bacteriemia asociada a catéteres
intravenosos (típicamente por Staphylococcus aureus).
Diseminación por contigüidad: En ocasiones excepcionales tiene lugar a partir de una infección adyacente en el
mediastino o la pared torácica.
Inoculación directa Puede producirse durante la realización de una intubación orotraqueal.
Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad
En los niños menores de 6 meses los microorganismos más frecuentes son chlamydia trachomatis y el virus
respiratorio sincitial (VRS).
En los comprendidos entre los 6 meses y los 5 años, predomina Streptococcus pneumoniae.
Entre los 5 y los 18 años destaca Mycoplasma pneumoniae y, en menor medida, chlamydophila
pneumoniae.
En adultos el microorganismo más frecuentemente implicado, independientemente de la edad y de la
comorbilidad asociada es S. pneumoniae.
A partir de los 65 años aumenta la frecuencia relativa de otras bacterias, como los bacilos gramnegativos.
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales: Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos
gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Otros microorganismos que se deben
considerar a la hora de seleccionar el tratamiento empírico son Staphylococcus aureus, neumococo y Haemophilus
influenzae.
En determinadas circunstancias se deberá sospechar otros agentes:
anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente)
L. pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento de este agente en muestras ambientales en el
centro hospitalario)
S. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal crónica, colonización cutánea o nasal, estancia
prolongada en UCI).
Neumonías asociadas al cuidado sanitario: En este escenario aumenta la incidencia relativa de otros agentes como
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Patrones radiológicos e histológicos: Según su presentación radiológica y correlato anatomopatológico, se distinguen
tres tipos de neumonía:
Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos (que aparecen llenos de exudado purulento), pudiendo
incluso comprometer la totalidad del lóbulo. Los bronquíolos, no obstante, están respetados, circunstancia que da
lugar a la aparición del signo radiológico conocido como "broncograma aéreo". Ésta es la presentación por
excelencia de la neumonía neumocócica. También se observa en las neumonías por Klebsiella pneumoniae, en las
que es muy típico el compromiso de los lóbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar (mas
frecuente en alcoholicos)
.
Neumonías y absceso pulmonar:
Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se puede clasificar, según su ámbito de
adquisición, en:
Neumonía adquirida en la comunidad. Son aquéllas que se desarrollan en el seno de la comunidad.
Neumonía intrahospitalaria (nosocomial). Todas aquellas neumonías que debutan clínicamente a partir de las
primeras 48 horas de ingreso en un hospital de agudos, o hasta 10 días después del alta.
Neumonía asociada a cuidados sanitarios. Es la que aparece en pacientes que, sin estar ingresados en un
hospital por un proceso agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a un contacto habitual con el
medio sanitario (pacientes que reciben de forma periódica hemodiálisis, quimioterapia o cuidados de
enfermería en su domicilio; institucionalizados en residencias o centros de crónicos; o pacientes con ingreso
superior a 48 horas en un hospital de agudos durante los 3 meses previos).
Patogenia:
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos de filtrado y eliminación
mucociliar. Cuando en la superficie traqueobronquial se deposita un patógeno, el movimiento de los cilios permite
que sea arrastrado hasta la orofaringe donde es deglutido. Si este mecanismo de defensa fracasa, el patógeno se
deposita en la superficie alveolar, donde son las células fagocitarias (principalmente los macrófagos alveolares) y la
inmunidad humoral las encargadas de su eliminación. Si fallan todos estos mecanismos, o si el inóculo bacteriano es
muy elevado, se desencadena un proceso inflamatorio mediado por la secreción de citocinas y quimiocinas
(particularmente IL-8), que contribuyen a la atracción de neutrófilos y macrófagos al parénquima pulmonar.
Los microorganismos pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías: aspiración de secreciones
orofaríngeas, inhalación de aerosoles, diseminación hematógena desde un foco extrapulmonar, diseminación por
contigüidad, o tras la inoculación directa de los microorganismos en la vía aérea.
Microaspiraciones orofaríngeas y aspiración del contenido gástrico: Es el mecanismo etiopatogénico más frecuente.
Los individuos sanos son portadores orofaríngeos de Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Neisseria,
Corynebacterium, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis o M. pneumoniae; los anaerobios están presentes en los
surcos gingivales y en la placa dental. La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en
condiciones normales, pero puede tener lugar en pacientes hospitalizados, de edad avanzada, o con diabetes,
alcoholismo u otras enfermedades subyacentes. En aproximadamente la mitad de los adultos sanos se pueden
producir microaspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarrollo de neumonía es más
probable si la aspiración es de gran volumen o contiene flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la
aspiración de material digestivo. La aspiración masiva de contenido gástrico, por el contrario, requiere de la
presencia de factores subyacentes, como alte ración del nivel de consciencia (alcohólicos, usuarios de drogas,
epilepsia, ictus, anestesia general), disfunción neurológica o trastornos de la deglución.
En condiciones normales, el estómago permanece estéril gracias a la acción del ácido clorhídrico; sin embargo, la
elevación del pH gástrico por encima de 4 (como ocurre en pacientes de edad avanzada, aclorhidria, nutrición
enteral o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones) permite el paso de microorganismos entéricos al
tracto digestivo superior y, eventualmente, su llegada a la cavidad oral.
La intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva es el factor de riesgo
más importante para el desarrollo de neumonía nosocomial. Otros factores de riesgo
son los equipos para cuidados respiratorios como nebulizadores y humidificadores
(que pueden estar contaminados por bacterias capaces de multiplicarse en el agua) o
el uso de las sondas nasogástricas (asociado al desarrollo de sinusitis, colonización
orofaríngea y reflujo gastroesofágico).
Inhalación: Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante mucho tiempo y,
al ser inhaladas en forma de aerosoles, depositarse en los bronquíolos y alvéolos. Ésta es la vía habitual de entrada
de los convencionalmente conocidos como microorganismos atípicos: Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila
, pneumoniae, chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, virus y Legionella pneumophila. En el ámbito
intrahospitalario, esta última se adquiere a través de aparatos de ventilación y sistemas de aire acondicionado
contaminados.
Diseminación hematógena: Se produce en casos de endocarditis tricuspídea o bacteriemia asociada a catéteres
intravenosos (típicamente por Staphylococcus aureus).
Diseminación por contigüidad: En ocasiones excepcionales tiene lugar a partir de una infección adyacente en el
mediastino o la pared torácica.
Inoculación directa Puede producirse durante la realización de una intubación orotraqueal.
Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad
En los niños menores de 6 meses los microorganismos más frecuentes son chlamydia trachomatis y el virus
respiratorio sincitial (VRS).
En los comprendidos entre los 6 meses y los 5 años, predomina Streptococcus pneumoniae.
Entre los 5 y los 18 años destaca Mycoplasma pneumoniae y, en menor medida, chlamydophila
pneumoniae.
En adultos el microorganismo más frecuentemente implicado, independientemente de la edad y de la
comorbilidad asociada es S. pneumoniae.
A partir de los 65 años aumenta la frecuencia relativa de otras bacterias, como los bacilos gramnegativos.
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales: Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos
gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Otros microorganismos que se deben
considerar a la hora de seleccionar el tratamiento empírico son Staphylococcus aureus, neumococo y Haemophilus
influenzae.
En determinadas circunstancias se deberá sospechar otros agentes:
anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente)
L. pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento de este agente en muestras ambientales en el
centro hospitalario)
S. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal crónica, colonización cutánea o nasal, estancia
prolongada en UCI).
Neumonías asociadas al cuidado sanitario: En este escenario aumenta la incidencia relativa de otros agentes como
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Patrones radiológicos e histológicos: Según su presentación radiológica y correlato anatomopatológico, se distinguen
tres tipos de neumonía:
Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos (que aparecen llenos de exudado purulento), pudiendo
incluso comprometer la totalidad del lóbulo. Los bronquíolos, no obstante, están respetados, circunstancia que da
lugar a la aparición del signo radiológico conocido como "broncograma aéreo". Ésta es la presentación por
excelencia de la neumonía neumocócica. También se observa en las neumonías por Klebsiella pneumoniae, en las
que es muy típico el compromiso de los lóbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar (mas
frecuente en alcoholicos)
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