STUDENT
Samantha de Rooij
Studentnummer:
Klas:
E-mailadres:
TRAJECTBEGELEIDER
E-mailadres:
3.2 ETHISCH EN WETTELIJK EXAMINATOR M3.2
ONDERBOUWDE ZORGVERLENING INSTELLING
WERKBEGELEIDER
DATUM
01-09-2021
,Voorwoord
Voor de opleiding Bachelor of Nursing schrijf ik een beroepsproduct over ethische en wettelijke
onderbouwde zorgverlening. Ik ben werkzaam voor de organisatie Warande op afdeling Vollenhove.
Hier wonen mensen met een psychogeriatrische aandoening en hebben vaak volledige zorg of dag-
structuur nodig. Wanneer zij bij ons op de afdeling komen wonen is er vaak sprake van
multimorbiditeit, wat een verschuiving in de zorgvraag van complexiteit kan geven.
Binnen de afdeling is er veel verschil in het beleid rondom de stervensfase van een cliënt. Na overleg
met een medestudent/collega kwamen wij tot de conclusie dat dit niet alleen per afdeling, maar in
de gehele organisatie verschilt. Door deze conclusie waren wij beiden erg enthousiast over dit
onderwerp en wilde hier meer verdieping uithalen. Wij hebben toestemming gekregen om hetzelfde
onderwerp te gebruiken met hierop onze eigen casuïstiek van; Geert Jan Spijker, John van Meeteren
en examinator Jessica van Benthem.
Ik hoop tijdens het schrijven van dit beroepsproduct te leren hoe ik in de toekomst door middel van
een moreel beraad een ethisch dilemma bespreekbaar kan maken en de verschillende wetgeving
hierop kan toepassen.
Samantha
1
,Inhoudsopgave
Inleiding.............................................................................................................................4
1. Nijmeegse methode........................................................................................................5
1.1 Het morele probleem...............................................................................................................5
1.2 Feiten.......................................................................................................................................5
1.2.1 Medische feiten.......................................................................................................................................5
1.2.2 Zorggerelateerde feiten...........................................................................................................................6
1.2.3 Levensbeschouwelijke en psychosociale feiten......................................................................................6
1.2.4 Organisatorische feiten...........................................................................................................................6
1.2.5 Juridische feiten.......................................................................................................................................7
1.3 Morele waarden......................................................................................................................7
1.3.1 Welzijn van de patiënt.............................................................................................................................7
1.3.2 Autonomie van de patiënt.......................................................................................................................7
1.3.3 Rechtvaardigheid.....................................................................................................................................8
1.3.4 Andere waarden......................................................................................................................................8
1.3.5 Verantwoordelijkheid van de zorgverleners...........................................................................................8
1.4 Besluitvorming.........................................................................................................................8
1.4.1 Het morele probleem..............................................................................................................................8
1.4.2 Het besluit...............................................................................................................................................8
2. Wettelijke feiten.............................................................................................................9
2.1 Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)..........................................................9
2.2 Wet langdurige zorg (Wlz)........................................................................................................9
2.3 Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst..................................................................10
2.4 Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz)................................................................10
2.5 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding........................................10
3. Gezondheidsrecht toepassen.........................................................................................12
3.1 Toepassing gezondheidswetgeving........................................................................................12
3.2 Afweging van de cliënten belangen wettelijke mogelijkheden...............................................13
3.3 Alternatieven en gevolgen van genomen besluiten...............................................................13
4. Zorg-ethische methode.................................................................................................14
4.1 De zorg-ethisch methode (Dartel, 2016).................................................................................14
4.1.1 Preliminair.............................................................................................................................................14
4.1.2 Verkenning.............................................................................................................................................14
4.1.3 Verdieping.............................................................................................................................................16
4.1.4 Afronding...............................................................................................................................................17
4.2 Reflectie op moreel beraad....................................................................................................17
4.3 Vergelijking............................................................................................................................18
5. Visie op goede zorg.......................................................................................................19
2
, 5.1 Verantwoordelijkheden.........................................................................................................19
Nawoord...........................................................................................................................21
Literatuurlijst....................................................................................................................22
Bijlage 1 Formularium Warande..................................................................................................24
Bijlage 2 de beslisschijf................................................................................................................25
Bijlage 3 draaiboek moreel beraad..............................................................................................28
Bijlage 4 feedbackformulieren moreel beraad 31/05/2021.........................................................31
3
,Inleiding
De cusus betreft een 91-jarige vrouwelijke cliënt, waarbij op 26 maart 2021 een linker-heupluxatie is
geconstateerd. Mevrouw bevindt zich in de late fase van Alzheimer. Dit kenmerkt zich door het grote
geheugenverlies en het volledig afhankelijk zijn van de zorg (Zorgvoorbeter, 2021). Mevrouw heeft
een palliatief beleid wat gericht is op symptoombestrijding en niet meer de ziekte zelf. Ook binnen
de palliatieve zorg kunnen fases worden ingedeeld. Mevrouw bevindt zich binnen de palliatieve zorg
in de symptoomgerichte palliatie, waar de focus ligt op het verlichten en onder controle houden van
de symptomen (Zorgvoorbeter, 2021).
De zorgsituatie van mevrouw was voor het vaststellen van de heupluxatie midden-complex.
Mevrouw heeft een verminderd ziekte-inzicht door haar dementie en heeft ondersteuning nodig bij
haar zorgmomenten. Op het moment dat mevrouw haar gezondheidssituatie achteruit ging,
verplaatste de complexiteit van zorg naar hoog. De zorgsituatie was onvoorspelbaar en voortdurend
herziening van de zorgplanning was nodig (De, Best, Dobber, Latour & Menting, 2016).
Het doel van dit beroepsproduct is dat ik midden-complexe zorg kan verlenen aan zorgvragers.
Daarbij zal ik reflecteren op persoonlijke, ethische en wettelijke grenzen.
4
,1. Nijmeegse methode
De casus heb ik uitgewerkt volgens de Nijmeegse methode. Dit is een oplossingsgerichte methode
die aansluit bij de casuïstiek en de multidisciplinaire setting. Hierbij wordt gekeken naar het
probleem, de feiten, de morele waarden en de besluitvorming (Dartel, Van Molewijk, 2020).
1.1 Het morele probleem
In samenspraak met arts, mevrouw en dochter is besloten geen herpositionering van haar heup te
laten plaatsvinden. Gezien de stadia van dementie en mevrouw haar leeftijd, zal een
ziekenhuisopname te belastend zijn en heeft dit geen toegevoegde waarde voor de kwaliteit van
leven. Er werd adequate pijnstilling voorgeschreven volgens de pijnladder (Verenso, 2016).
Mevrouw mocht 2,5 mg morfine s.c zo nodig om de 4 uur toegediend krijgen. Het was dus nu aan de
verpleegkundige de zaak goed te kunnen inschatten, wanneer mevrouw de volgende gift morfine
nodig had. Na de eerste toediening van de morfine, leek dit mevrouw comfort te bieden. Echter gaf
mevrouw 3 uur na toediening aan nog steeds ontzettende pijn te ervaren en klaar te zijn om te
sterven.
De ethische vraag die ik hierbij stel luid:
Het toedienen van morfine in de laatste levensfase dient op vaste tijden te staan om onnodig lijden
te voorkomen.
1.2 Feiten
1.2.1 Medische feiten
De arts heeft door middel van het afnemen van een anamnese gericht op lichamelijk onderzoek de
diagnose heupluxatie links vastgesteld. Doordat mevrouw haar heup in het begin van deze
vaststelling uit zichzelf gereponeerd was, is er getracht een brace aan te meten. Met deze brace gaf
mevrouw meer pijn aan en probeerde deze te verwijderen.
Het beleid van mevrouw is erop gericht om te behandelen binnen het verpleeghuis en geen
reanimatie. Met het oog op kwaliteit van leven van, is er besloten over te gaan op comfort en heeft
de arts de terminale fase vastgesteld. Adequate pijnstilling was op dit moment belangrijk.
De arts heeft de medicatie voorgeschreven volgens de richtlijn pijnstilling van het Formularium
Warande (2021), zie bijlage 1. Deze is opgesteld volgens het advies van de WHO-ladder (Verenso,
2016). Hierin staat beschreven bij stap 3 over te gaan op morfine 2,5mg subcutaan om de 4 tot 6 uur
zo nodig en tussentijds te evalueren op de werking.
5
, 1.2.2 Zorggerelateerde feiten
In de stervensfase verschuift de kwaliteit van leven richting kwaliteit van sterven. De mate van
zelfzorg staat niet meer centraal, maar het comfort. Volgens het Zorgpad Stervensfase zijn deze
onder te verdelen in lichamelijke verzorging, psychologische zorg, sociale aspecten en zingeving
(IKNL,2011). Het is voor mij als verpleegkundige van belang dat mevrouw verpleegkundige zorg krijgt
en deze interdisciplinair wordt uitgevoerd, om mevrouw waardig te kunnen laten sterven.
Lichamelijke verzorging
Mevrouw is volledig bedlegerig en heeft gebrek aan energie. Mevrouw heeft een katheter gekregen
om onnodig retentie te voorkomen en haar lichaam hiervan te ontlasten.
Mevrouw eet en drinkt nauwelijks tot niets. Haar slikfunctie is verminderd, waardoor orale medicatie
niet kon worden ingenomen.
Psychologische zorg
Mevrouw kon duidelijk haar pijn aangeven en laten zien waar zij deze pijn ervaarde.
Wanneer mevrouw haar verzorging krijgt, grimast mevrouw en versneld haar ademhaling. Mevrouw
gaf hierbij aan soms alleen al bang te worden met de gedachte dat zij moest draaien. Je kunt dus de
conclusie trekken dat zowel angst als pijn meespeelde bij mevrouw.
Sociale aspecten
Mevrouw vond het belangrijk dat haar dochter betrokken werd. Dochter heeft een man met
hartproblemen en lijkt daardoor de draagkracht soms te boven te gaan. Hierdoor kan zij overbelast
raken, wanneer zij de zorgen van haar moeder erbij krijgt. Ik bleef nauw in contact met dochter om
te achterhalen waar zij eventueel advies of steun bij nodig had. Dochter had aangegeven niet in de
nacht gebeld te willen worden, wanneer haar moeder zou komen te overlijden. Het maakt haar
angstig te weten dat haar man zich nerveus kan maken, waardoor zijn hart dit misschien niet aan zou
kunnen.
1.2.3 Levensbeschouwelijke en psychosociale feiten
Mevrouw is bij bewustzijn en gaf iedere dag opnieuw aan de kwaliteit van leven niet meer in te zien.
Ondanks de voorgeschreven hoeveelheid morfine die mevrouw kreeg toegediend, bleef zij een
onaangename pijn ervaren. Mevrouw heeft geen verdere levensovertuiging en zij vindt dat de natuur
zijn werk moet doen. Mevrouw krijgt 2 keer per week bezoek van de geestelijk verzorger om samen
met mevrouw gedichtjes te lezen en haar handen te masseren.
1.2.4 Organisatorische feiten
De zorgbehoefte kan op de afdeling worden vervuld, doordat er 24 uur per dag zorgverlening
aanwezig is en de locatie en afdeling beschikken over de juiste apparatuur bij het bestrijden van de
refractaire symptomen. Denk aan wondverzorging, het inbrengen van een katheter en zo nodig
zuurstof bieden om benauwdheidsklachten te verlichten (pallialine, 2014). Warande beschikt ook
over een palliatief team, die hun kennis en kunde vanuit de hospicezorg beschikbaar stellen voor ons
op het gebied van zorg bieden in de terminale fase.
6
Samantha de Rooij
Studentnummer:
Klas:
E-mailadres:
TRAJECTBEGELEIDER
E-mailadres:
3.2 ETHISCH EN WETTELIJK EXAMINATOR M3.2
ONDERBOUWDE ZORGVERLENING INSTELLING
WERKBEGELEIDER
DATUM
01-09-2021
,Voorwoord
Voor de opleiding Bachelor of Nursing schrijf ik een beroepsproduct over ethische en wettelijke
onderbouwde zorgverlening. Ik ben werkzaam voor de organisatie Warande op afdeling Vollenhove.
Hier wonen mensen met een psychogeriatrische aandoening en hebben vaak volledige zorg of dag-
structuur nodig. Wanneer zij bij ons op de afdeling komen wonen is er vaak sprake van
multimorbiditeit, wat een verschuiving in de zorgvraag van complexiteit kan geven.
Binnen de afdeling is er veel verschil in het beleid rondom de stervensfase van een cliënt. Na overleg
met een medestudent/collega kwamen wij tot de conclusie dat dit niet alleen per afdeling, maar in
de gehele organisatie verschilt. Door deze conclusie waren wij beiden erg enthousiast over dit
onderwerp en wilde hier meer verdieping uithalen. Wij hebben toestemming gekregen om hetzelfde
onderwerp te gebruiken met hierop onze eigen casuïstiek van; Geert Jan Spijker, John van Meeteren
en examinator Jessica van Benthem.
Ik hoop tijdens het schrijven van dit beroepsproduct te leren hoe ik in de toekomst door middel van
een moreel beraad een ethisch dilemma bespreekbaar kan maken en de verschillende wetgeving
hierop kan toepassen.
Samantha
1
,Inhoudsopgave
Inleiding.............................................................................................................................4
1. Nijmeegse methode........................................................................................................5
1.1 Het morele probleem...............................................................................................................5
1.2 Feiten.......................................................................................................................................5
1.2.1 Medische feiten.......................................................................................................................................5
1.2.2 Zorggerelateerde feiten...........................................................................................................................6
1.2.3 Levensbeschouwelijke en psychosociale feiten......................................................................................6
1.2.4 Organisatorische feiten...........................................................................................................................6
1.2.5 Juridische feiten.......................................................................................................................................7
1.3 Morele waarden......................................................................................................................7
1.3.1 Welzijn van de patiënt.............................................................................................................................7
1.3.2 Autonomie van de patiënt.......................................................................................................................7
1.3.3 Rechtvaardigheid.....................................................................................................................................8
1.3.4 Andere waarden......................................................................................................................................8
1.3.5 Verantwoordelijkheid van de zorgverleners...........................................................................................8
1.4 Besluitvorming.........................................................................................................................8
1.4.1 Het morele probleem..............................................................................................................................8
1.4.2 Het besluit...............................................................................................................................................8
2. Wettelijke feiten.............................................................................................................9
2.1 Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)..........................................................9
2.2 Wet langdurige zorg (Wlz)........................................................................................................9
2.3 Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst..................................................................10
2.4 Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz)................................................................10
2.5 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding........................................10
3. Gezondheidsrecht toepassen.........................................................................................12
3.1 Toepassing gezondheidswetgeving........................................................................................12
3.2 Afweging van de cliënten belangen wettelijke mogelijkheden...............................................13
3.3 Alternatieven en gevolgen van genomen besluiten...............................................................13
4. Zorg-ethische methode.................................................................................................14
4.1 De zorg-ethisch methode (Dartel, 2016).................................................................................14
4.1.1 Preliminair.............................................................................................................................................14
4.1.2 Verkenning.............................................................................................................................................14
4.1.3 Verdieping.............................................................................................................................................16
4.1.4 Afronding...............................................................................................................................................17
4.2 Reflectie op moreel beraad....................................................................................................17
4.3 Vergelijking............................................................................................................................18
5. Visie op goede zorg.......................................................................................................19
2
, 5.1 Verantwoordelijkheden.........................................................................................................19
Nawoord...........................................................................................................................21
Literatuurlijst....................................................................................................................22
Bijlage 1 Formularium Warande..................................................................................................24
Bijlage 2 de beslisschijf................................................................................................................25
Bijlage 3 draaiboek moreel beraad..............................................................................................28
Bijlage 4 feedbackformulieren moreel beraad 31/05/2021.........................................................31
3
,Inleiding
De cusus betreft een 91-jarige vrouwelijke cliënt, waarbij op 26 maart 2021 een linker-heupluxatie is
geconstateerd. Mevrouw bevindt zich in de late fase van Alzheimer. Dit kenmerkt zich door het grote
geheugenverlies en het volledig afhankelijk zijn van de zorg (Zorgvoorbeter, 2021). Mevrouw heeft
een palliatief beleid wat gericht is op symptoombestrijding en niet meer de ziekte zelf. Ook binnen
de palliatieve zorg kunnen fases worden ingedeeld. Mevrouw bevindt zich binnen de palliatieve zorg
in de symptoomgerichte palliatie, waar de focus ligt op het verlichten en onder controle houden van
de symptomen (Zorgvoorbeter, 2021).
De zorgsituatie van mevrouw was voor het vaststellen van de heupluxatie midden-complex.
Mevrouw heeft een verminderd ziekte-inzicht door haar dementie en heeft ondersteuning nodig bij
haar zorgmomenten. Op het moment dat mevrouw haar gezondheidssituatie achteruit ging,
verplaatste de complexiteit van zorg naar hoog. De zorgsituatie was onvoorspelbaar en voortdurend
herziening van de zorgplanning was nodig (De, Best, Dobber, Latour & Menting, 2016).
Het doel van dit beroepsproduct is dat ik midden-complexe zorg kan verlenen aan zorgvragers.
Daarbij zal ik reflecteren op persoonlijke, ethische en wettelijke grenzen.
4
,1. Nijmeegse methode
De casus heb ik uitgewerkt volgens de Nijmeegse methode. Dit is een oplossingsgerichte methode
die aansluit bij de casuïstiek en de multidisciplinaire setting. Hierbij wordt gekeken naar het
probleem, de feiten, de morele waarden en de besluitvorming (Dartel, Van Molewijk, 2020).
1.1 Het morele probleem
In samenspraak met arts, mevrouw en dochter is besloten geen herpositionering van haar heup te
laten plaatsvinden. Gezien de stadia van dementie en mevrouw haar leeftijd, zal een
ziekenhuisopname te belastend zijn en heeft dit geen toegevoegde waarde voor de kwaliteit van
leven. Er werd adequate pijnstilling voorgeschreven volgens de pijnladder (Verenso, 2016).
Mevrouw mocht 2,5 mg morfine s.c zo nodig om de 4 uur toegediend krijgen. Het was dus nu aan de
verpleegkundige de zaak goed te kunnen inschatten, wanneer mevrouw de volgende gift morfine
nodig had. Na de eerste toediening van de morfine, leek dit mevrouw comfort te bieden. Echter gaf
mevrouw 3 uur na toediening aan nog steeds ontzettende pijn te ervaren en klaar te zijn om te
sterven.
De ethische vraag die ik hierbij stel luid:
Het toedienen van morfine in de laatste levensfase dient op vaste tijden te staan om onnodig lijden
te voorkomen.
1.2 Feiten
1.2.1 Medische feiten
De arts heeft door middel van het afnemen van een anamnese gericht op lichamelijk onderzoek de
diagnose heupluxatie links vastgesteld. Doordat mevrouw haar heup in het begin van deze
vaststelling uit zichzelf gereponeerd was, is er getracht een brace aan te meten. Met deze brace gaf
mevrouw meer pijn aan en probeerde deze te verwijderen.
Het beleid van mevrouw is erop gericht om te behandelen binnen het verpleeghuis en geen
reanimatie. Met het oog op kwaliteit van leven van, is er besloten over te gaan op comfort en heeft
de arts de terminale fase vastgesteld. Adequate pijnstilling was op dit moment belangrijk.
De arts heeft de medicatie voorgeschreven volgens de richtlijn pijnstilling van het Formularium
Warande (2021), zie bijlage 1. Deze is opgesteld volgens het advies van de WHO-ladder (Verenso,
2016). Hierin staat beschreven bij stap 3 over te gaan op morfine 2,5mg subcutaan om de 4 tot 6 uur
zo nodig en tussentijds te evalueren op de werking.
5
, 1.2.2 Zorggerelateerde feiten
In de stervensfase verschuift de kwaliteit van leven richting kwaliteit van sterven. De mate van
zelfzorg staat niet meer centraal, maar het comfort. Volgens het Zorgpad Stervensfase zijn deze
onder te verdelen in lichamelijke verzorging, psychologische zorg, sociale aspecten en zingeving
(IKNL,2011). Het is voor mij als verpleegkundige van belang dat mevrouw verpleegkundige zorg krijgt
en deze interdisciplinair wordt uitgevoerd, om mevrouw waardig te kunnen laten sterven.
Lichamelijke verzorging
Mevrouw is volledig bedlegerig en heeft gebrek aan energie. Mevrouw heeft een katheter gekregen
om onnodig retentie te voorkomen en haar lichaam hiervan te ontlasten.
Mevrouw eet en drinkt nauwelijks tot niets. Haar slikfunctie is verminderd, waardoor orale medicatie
niet kon worden ingenomen.
Psychologische zorg
Mevrouw kon duidelijk haar pijn aangeven en laten zien waar zij deze pijn ervaarde.
Wanneer mevrouw haar verzorging krijgt, grimast mevrouw en versneld haar ademhaling. Mevrouw
gaf hierbij aan soms alleen al bang te worden met de gedachte dat zij moest draaien. Je kunt dus de
conclusie trekken dat zowel angst als pijn meespeelde bij mevrouw.
Sociale aspecten
Mevrouw vond het belangrijk dat haar dochter betrokken werd. Dochter heeft een man met
hartproblemen en lijkt daardoor de draagkracht soms te boven te gaan. Hierdoor kan zij overbelast
raken, wanneer zij de zorgen van haar moeder erbij krijgt. Ik bleef nauw in contact met dochter om
te achterhalen waar zij eventueel advies of steun bij nodig had. Dochter had aangegeven niet in de
nacht gebeld te willen worden, wanneer haar moeder zou komen te overlijden. Het maakt haar
angstig te weten dat haar man zich nerveus kan maken, waardoor zijn hart dit misschien niet aan zou
kunnen.
1.2.3 Levensbeschouwelijke en psychosociale feiten
Mevrouw is bij bewustzijn en gaf iedere dag opnieuw aan de kwaliteit van leven niet meer in te zien.
Ondanks de voorgeschreven hoeveelheid morfine die mevrouw kreeg toegediend, bleef zij een
onaangename pijn ervaren. Mevrouw heeft geen verdere levensovertuiging en zij vindt dat de natuur
zijn werk moet doen. Mevrouw krijgt 2 keer per week bezoek van de geestelijk verzorger om samen
met mevrouw gedichtjes te lezen en haar handen te masseren.
1.2.4 Organisatorische feiten
De zorgbehoefte kan op de afdeling worden vervuld, doordat er 24 uur per dag zorgverlening
aanwezig is en de locatie en afdeling beschikken over de juiste apparatuur bij het bestrijden van de
refractaire symptomen. Denk aan wondverzorging, het inbrengen van een katheter en zo nodig
zuurstof bieden om benauwdheidsklachten te verlichten (pallialine, 2014). Warande beschikt ook
over een palliatief team, die hun kennis en kunde vanuit de hospicezorg beschikbaar stellen voor ons
op het gebied van zorg bieden in de terminale fase.
6
