Samenvatting Technische Verpleegkunde 1.3 - Geneeskunde

Technische Verpleegkunde 1.3 – Geneeskunde
Hoorcollege 1 – Nierinsufficiëntie, diabetes insipidus
Oorzaken, verschijnselen en behandelingsmaatregelen beschrijven van acute- en chronische
nierinsufficiëntie.
Acute nierinsufficiëntie
= als de nierfunctie in de loop van enkele uren tot dagen plotseling uitvalt. Het is meestal reversibel.
Hierin worden drie vormen onderscheiden:
1. Prerenale vorm
= veroorzaakt door een verminderde renale doorbloeding door bijvoorbeeld:
 dehydratie door braken, diarree, polyurie;
 hypovolemie door een bloeding, brandwonden, zouttekort
(dehydratie), pancreatitis, operatie of sepis;
 verminderde cardiac output bij myocardinfarct, harttamponnade;
 daling hartminuutvolume bij o.a. hartinfarct, decompensatio
cordis, longembolie;
 shock door bijvoorbeeld sepsis;
 obstructie nierarterie (trombose);
 verhoging extracellulair volume bij hypoalbuminemie, nefrotisch
syndroom en levercirrose;
 preglomerulaire vasoconstrictie
 postglomerulaire vasodilatatie.
Kenmerkt zich door een relatief hoog ureum ten opzichte van
creatinine en het natriumgehalte in de urine zal laag zijn.
2. Renale vorm
= een beschadiging aan het functionerend nierweefsel.
Deze vorm kan op verschillende niveaus plaatsvinden:
 Acute afsluiting van de nierarteriën, door embolieën vanuit het linkerhart, vanuit
atherosclerotische plaques in aorta of door trombosevorming door atherosclerose in de
nierarteriën zelf.
Atherosclerotische plaques vanuit de aorta kunnen losraken na manipulatie (onderzoek als
angiografie) en in de nieren terecht komen.
Enkele uren na totale afsluiting ontstaat een nierinfarct.
 Primaire beschadiging van de glomeruli, o.a. bij snel progressieve glomerulonefritis. Acute
glomerulonefritis ontstaat na een infectie in het lichaam (angina tonsillaris). De ontsteking
ontstaat door een immuuncomplex of antistoffen tegen delen van de glomerulus.
 Acute tubulus necrose. Dit kan voorkomen bij ernstig trauma met spiernecrosen waardoor
het vrijgekomen myoglobine de tubuli beschadigd, bij ernstige hemolyse, tijdens
zwangerschap of na septische abortus, bloedingen post partum, na solutio placentae of
intra-uteriene vruchtdood. Toxische tubulus necrose kan onstaan door inbloed van
aminoglycosiden, zware metalen, röntgencontrastmiddelen of cytostatica.
Kenmerkt zich door eiwit in de urine en/of urinesediment (cellen en cilinders). Hier kan ook
nierbiopsie voor worden gedaan.
3. Postrenale vorm
= ontstaat bij obstructie van beide urinewegen door stenen, tumoren of prostaatvergroting
(obstructie in de urine afvoer). Hierdoor verzamelt er steeds meer urine in de blaas en het
nierbekken en ontstaat hydronefrose. De hoge druk zal de filtratie belemmeren en de nieren
beschadigen.
 Intrarenaal: in het collecterend systeem door neerslag van kristallen of urinekristallen.
 Extrarenaal: door een beschadiging aan de ureter/urethra, ureter obstructie of obstructie bij
de blaasuitgang door een prostaatvergroting of een bekkentumor.
Is te diagnosticeren door middel van echografie van de urinewegen en eventueel cystoscopie of
een retrograad pyelogram.

Iemand met acute nierinsufficiëntie kan last hebben van:
 Oligurie. Bij herstel komt eerst de filtratie op gang en later de terugresorptie pas waardoor eerst
sprake is van polyurie.
 Hypertensie, door te weinig uitscheiding van natrium en water.
 Oedeem, decompensatio cordis.
 Metabole acidose met Kussmaul-ademhaling (zeer diep, snakkend ademen).
 Ritmestoornissen door hyperkaliëmie.

,  Ophoping van ureum en andere toxische stoffen kan zorgen voor suf, coma (uremische shock),
anorexie, misselijk, braken, diarree, foetor ex ore (= slechte adem), retrosternale pijn door
pericarditis of stollingsstoornissen door afname trombocytenaggregatie.
 Paraesthesieën = spierkramp in onderste extremiteiten, door polyneuropathie.
 Jeuk

Door middel van onderzoek kan deze diagnose worden gesteld aan de hand van de bloedwaarden
(Na+, K+, ureum, creatinine), urine (24 uurs, ureum, creatinine), creatinineklaring (maat voor
nierfunctie), bloeddruk en dagelijkse bepaling van lichaamsgewicht.
De behandeling zal gericht zijn op de oorzaak. Bij de prerenale vorm zal men de bloeddruk willen
herstellen door middel van infusie en dopamine. Bij de renale vorm door acute glomerulonefritis
worden corticosteroïden toegediend en bij de postrenale vorm door obstructie zal er een katheter
worden geplaatst wat later gevolgd kan worden door een operatie.
Verder krijgt de patiënt:
 een vochtbeperking (500 tot 1000 ml plus de gemeten uitscheiding, bij koorts 1000 ml);
 natriumbeperking (tegen hypertensie, oedeem en decompensatio cordis);
 eiwitbeperking, maar voldoende koolhydraten (verdere uremie voorkomen);
 kaliumbeperking (voorkomen hyperkaliemie).
Als iemand een gevaarlijke hyperkaliemie heeft zal er glucose (50%) en natriumbicarbonaat
intraveneus worden toegediend om het te laten verdwijnen door een versnelling van de cellulaire
kaliumopname. Ook krijgt iemand calciumgluconaat intraveneus zodat het cardiotoxisch effect
geneutraliseerd wordt. Bij acidose wordt natriumbicarbonaat per os worden gegeven. Bij water- en
zoutretentie krijgt iemand diuretica. Hypertensie wordt bestreden met ACE-remmers. Eventueel moet
iemand aan de dialyse.

Chronische nierinsufficiëntie
= als de nieren geleidelijk aan steeds minder gaan functioneren. Het is irreversibel omdat er een
verlies aan nefronen is. Vanwege grote reservecapaciteit van de nieren zijn er bij chronische
nierinsufficiëntie verschillende stadia:
1. Stadium waarbij 50% van nefronen is verloren, maar nierfunctie is behouden.
2. Stadium waarbij 75% van nefronen is verloren en nierfunctie is verstoord, maar patiënt hoeft
geen klachten te hebben.
3. Stadium waarbij 90% van nefronen is verloren, ureumgehalte boven 25 mmol/L en patiënt
ervaart ernstige klachten.

Chronische nierinsufficiëntie kan ontstaan door chronische glomerulonefritis,
chronische pyelonefritis, vasculaire nierziekten (atherosclerose van beide a.
renalis zorgt voor beschadiging), diabetische nefropathie, polycysteuze cystenier
(erfelijk, cystes verdrukken functionerend nierweefsel) of systeemziekten (bijv.
lupus erythematosus). Hypertensie kan de nieren ook aantasten, maar kan ook
ontstaan door nierinsufficiëntie (zie afbeelding). Wanneer de urinewegen worden
afgesloten zal urine niet makkelijk kunnen passeren, waardoor stuwing en
beschadiging van de nier kan ontstaan.
Mensen met diabetes mellitus, zowel type 1 als 2, hebben meer risico op het
ontwikkelen van diabetische nefropathie. Risicofactoren zijn hyperglykemie,
hypertensie, microalbuminurie, slechte suikercontrole, roken, familiaire
belasting, diabetesduur, leeftijd, verhoogd cholesterol en
triglyceridenconcentraties, mannelijk geslacht, aanwezigheid retinopathie, verhoogde
homocysteinespiegels en de aanwezigheid van cardiovasculaire mobilieit.
Bij chronische nierinsufficiëntie zijn de nierfilters beschadigd waardoor een deel van de nier met de
aandoening uitvalt. Hierdoor gaat de rest van de nier extra hard werken, maar de aantasting van het
nierweefsel gaat door waardoor de nier het niet meer kan compenseren.
Bij onderzoek wordt er gelet op de bloedwaarden: natrium, kalium, ureum, creatinine, calcium, P, Hb,
cholesterol, albumine, vitamine B en de bloedingstijd. Bij de urine wordt er gelet op de creatinine en
ureum en wordt er gekeken naar de creatinineklaring. Verder worden het lichaamsgewicht en de
bloeddruk in de gaten gehouden. Ook worden er botfoto’s gemaakt.

Bij chronische nierinsufficiëntie zijn de verschijnselen in drie fasen ingedeeld:
1. Gecompenseerde fase zonder klachten: Er wordt gecompenseerd door een toename van de
bloedstroom  de bloeddruk is verhoogd. Iemand kan last hebben van hoofdpijn, moeheid,

, duizeligheid en oorsuizen. Wel dreigt er gevaar voor overdosering bij medicatiegebruik omdat
de uitscheiding is vertraagd.
2. Gecompenseerde fase met klachten: Iemand kan last hebben van oligurie, hypertensie,
oedeem, decompensatio cordis, metabole acidose, ritmestoornissen, jeuk, parasthesieën, suf,
coma, misselijk, braken, diarree, foetor ex ore, anorexie, stollingsstoornissen of retrosternale
pijn.
3. Gedecompenseerde fase: In deze fase komen de verschijnselen uit fase 2 voor met onder
andere verschijnselen als anemie of renale osteodystrofie. Tijdens deze fase heeft iemand een
niertransplantatie nodig of levenslange nierdialyse.

Verder kan iemand met chronische nierinsufficiëntie last hebben van:
 hun huid. De huid zal jeuken, kan bleek zijn (anemie) en gepigmenteerd door afzetting
urochromen (vaal geel). Door de stollingsstoornissen kunnen er huidbloedingen voorkomen.
Ogen kunnen rood worden door het neerslaan van calciumfosfaat in de weke delen en nagels
hebben soms bruine horizontale banden;
 misselijkheid, braken of diarree hebben door het hoge ureumgehalte;
 cardiovasculaire symptomen als hypertensie, decompensatio cordis, pericarditis of
ritmestoornissen door hyperkaliemie. Door een tekort aan erytropoiëtine is er mogelijk
normochrome normocytaire anemie
 abnormale bloedingsneiging (haemorrhagische diathese), door de verstoorde functie;
 een metabole acidose met Kussmaul-ademhaling hebben;
 verminderde glucosetolerantie door een afname van de weefselgevoeligheid voor insuline en
een geremde insulineproductie;
 neurologische symptomen door de toxische werking van ureum, zowel perifeer als centraal
zenuwstelsel. Perifeer zorgt dit voor polyneuropathie. Centrale effecten kunnen zijn: lethargie,
geheugenstoornis, concentratiestoornis, traagheid, ataxie, convulsies of coma;
 jicht door ophoping urinezuur;
 uremische osteodystrofie = ontkalking van botten. Met name bij langdurige vormen komt dit
voor door een verminderde vitamine D omzet naar actief vitamine D. Dit is nodig voor
calciumresorptie in de botten. Hiredoor ontstaat dus een laag calciumgehalte.
Bij ernstige nierinsufficiëntie ontstaat fosfaatretentie wat leidt tot hyperfosfatemie waardoor de
calciumspiegel wordt gedrukt.
Er wordt geprobeerd het bloedcalcium op peil te houden door extra productie van het
parathormoon door de bijschildklier waardoor botontkalking ontstaat;
 verstoring in de geslachtshormonale balans. Bij vrouwen zorgt dit voor dysmenorroe (pijn bij
menstruatie), amenorroe (geen menstruatie), fertiliteitsstoornissen en libidoverlies. Bij mannen
zorgt dit voor fertiliteitsstoornissen, impotentie en libidoverlies;
 infectie en immunologische complicaties. Iemand wordt infectiegevoelig door een stoornis in de
cellulaire en humorale immuniteit, waarschijnlijk door de toxische werking van ureum maar ook
door de slechte voedingstoestand.
Renale anemie ontstaat door een verminderd erythropoetine. Osteodystrofie ontstaat door een
gestoorde botstofwisseling door een tekort aan actief vitamine D  dit vermindert de calciumopname
en er is onvoldoende eliminatie van fosfor wat leidt tot hyperparathyreoidie. Ook zullen trombocyten
minder goed kunnen hechten en is er een afname in de activiteit van witte bloedcellen waardoor de
stollings- en immuunstoornissen ontstaan. Neuropathie, zoals polyneuropathie of coma, ontstaat door
de ophoping van ureum.

Chronische nierinsufficiëntie kan met op een aantal manieren worden behandeld:
 Dieetmatregelen:
- Vochtbeperking bij ernstige nierinsufficiëntie, meestal een vochtinname van 1,5-2,5 L per
dag.
- Natriumbeperking bij hypertensie, oedeem en decompensatio cordis.
- Eiwitbeperking, afhankelijk van de ernst van nierinsufficiëntie.
- Fosfaatbeperking (melkproducten) om stoornissen in de calciumfosfaat huishouding te
voorkomen of te corrigeren.
 Medicamenteuze maatregelen:
- Diuretica bij water- en zoutretentie.
- ACE-remmers bij hypertensie.
- Fosfaatbinders bij hyperfosfatemie (inname bij maaltijd).
- Vitamine D.