Cyclus 2.13 odontogene ontstekingen en pijn – onderwerp b en c: periapicaal granuloom/differentiële diagnostiek bij weke
zwellingen
• Hoofdstuk 4: ontstekingen.
• 4.1 Inleiding
o Ontsteking: complexe afweerreactie op een bacteriële, chemische of fysische prikkel.
▪ Doel: uitschakelen van het oorzakelijke agens en voorkomen van verspreiding van agens.
▪ Herstelproces: ook eventuele omstandigheden om weefselbeschadiging te herstellen → herstelproces en
regeneratie van beschadigd weefsel wordt niet tot de ontstekingsreactie gerekend.
▪ Odontogene ontstekingen: meeste ontstekingen in mond-/kaakgebied (orofaciaal) veroorzaakt vanuit het gebit,.
o Infectie: ontstekingsreactie a.g.v. micro-organismen.
▪ Beperkt, weinig actief en goed gelokaliseerd of ernstig, levensbedreigend loge-abces.
• 4.2 Microbiologie
o Mond is bevolkt met hoge concentraties lichaamseigen flora bestaande uit protozoa, schimmels, virussen en bacteriën (tabel
4.1).
o Bij een gezond persoon is de samenstelling constant (+/- 20 bacterie-families met verschillende species → tot. 300
verschillende typen bacteriën).
▪ Ziektebeelden met bepaalde omstandigheden (cariës, parodontitis, diabetes mellitus, auto-immuunafwijking)
veroorzaken verandering in samenstelling van lichaamseigen flora.
• VB. bij edentate patiënt die geen prothese draagt → streptococcen species, spirocheten, schimmels en
lactobacillen verdwijnen uit mondholte en bij dragen van gebitsprothese komen er weer wat terug en
herstelt de groeidichtheid.
o Odontogene ontsteking
▪ Verschuiving in de samenstelling leidt tot cariës en gingivitis → vervolgens wellicht tot ontstekingen in diepere
weefsellagen.
• Ontsteking gaat meestal uit van ene necrotische pulpa, diepe pocket of operculum van doorbrekend
gebitselement.
o Kenmerken odontogene ontsteking:
▪ 1. Ontstaat door een menginfectie van lichaamseigen orale flora: bacteriën uit plaque, uit mucosale oppervlakten en
uit sulcus gingivalis.
• Bij kweek >5 verschillende soorten bacteriën.
• Aangrijpingspunt therapie → juiste antibioticum.
▪ 2. Aerobe micro-organismen zijn aanwezig: streptococcus en soms staphylococcen (beide G+ kokken)
• Zelden neisseria, corynebacterium en haemophilus species.
▪ 3.Bij meer dan de helft van de ontstekingen G- bacteriën: bacteroïdes species, fusobacterium species en prevotella
species (tabel 4.2).
▪ 4. Aantal anaerobe bacteriën is intrinsiek pathogeen. Bij gunstige groeiomstandigheden leiden tot exacerbatie van
een chronische odontogene ontsteking.
• Anaerobe G+ kokken (streptococcus, peptococcus, peptostreptococcus species)
• Anaerobe G- staven (bacteroïdes en fusobacterium species)
▪ 5. Anaerobe G- kokken en anaerobe G+ staven leveren geen bijdrage aan odontogene ontstekingen en zijn dus
opportunistische bacteriën.
,• 4.3 Odontogene ontstekingen
o Therapie heeft invloed op locatie van ontsteking
▪ A. Peri-apicale ontsteking: ontwikkelt zich aan wortelpunt van gebitselement met necrotische pulpa.
▪ B. Pericoronaire ontsteking: in weefsels rond kroon van niet volledig doorbroken gebitselement.
▪ C. Parodontale ontsteking: ontstaat op bodem van een verdiepte tandvleespocket.
• Peri-apicale ontsteking
o Ontstaat altijd bij avitaal gebitselement!
▪ Non-vitale pulpa die ontstaat door uitgebreide cariës, grote restauratie of dentaal
trauma (fig. 4.2).
• Bij een dentaal trauma (meestal bovenincisief) kan een necrotische pulpa
aanwezig zijn bij een ogenschijnlijk gaaf gebitselement.
• Bij meerwortelig element kan een necrotische pulpa in één of meerdere
wortels aanwezig zijn.
▪ Via de apex van gebitselement kunnen toxinen of micro-organismen uit necrotische
pulpa vrijkomen en in peri-apicaal gebied bot oplossen (fig. 4.3A) wat vervangen wordt
door granulatieweefsel.
• Wortelgranuloom is een chronische ontsteking en patiënt merkt weinig.
▪ Uit een chronisch peri-apicaal ontstekingsproces kan een odontogene fistel in
de regio van het gebitselement ontstaan (fig. 4.4). Granuloom heeft corticale
bot geperforeerd. Oorzakelijke gebitselement opsporen met Guttapercha
point.
▪ Bij een acute exacerbatie van een periapicaal granuloom ontstaat een acute
verettering van het granuloom (fig 4.3B)
o Verschillende ontstekingsfasen met verschillende therapieën.
▪ 1. Rustige (chronische) fase.
• Figuur 4.3A: Schematische voorstelling van een periapicaal granuloom aan een buccale wortel van een
bovenmolaar. In de rustige (chronische) fase zijn er geen klachten.
•
▪ 2. Acute exacerbatie (chronische ontsteking wordt acute ontsteking) van periapicaal granuloom.
• Periapicaal granuloom kan lange tijd asymptomatisch zijn. Bij verstoring van afweer (ernstige verkoudheid
of griep) of van evenwicht tussen virulentie van betrokken micro-organismen en lichaamseigen afweer kan
de chronische ontsteking opvlammen (acute exacerbatie).
• Patiënt krijgt in toenemende mate klachten.
o Zeurende pijn krijgt kloppend karakter.
o Pijn goed te lokaliseren (schuldig element aan te wijzen).
o Schuldig element voelt te hoog aan en is pijnlijk bij aanraking en bij dichtbijten neemt de pijn toe.
o Warme en koude dranken hebben geen invloed.
• Patiënt heeft soms soortgelijke klachten al gehad.
o Let op gebitselementen met grote restauratie of diepe caviteit, wortelresten en verkleurde
gebitselementen.
• Therapie bij behoud gebitselement: openen van gebitselement en evt. initieel opvijlen van wortelkanalen
tot voorbij foramen apicale. (Enige) pus vloeit uit peri-apicale gebied omhoog via wortelkanaal en vijltje
heeft een onaangename geur.
o Pusdrainage moet voldoende zijn om gebitselement in zelfde richting weer tijdelijk af te sluiten
met droog wattentamponnetje en noodrestauratie.
o Gebitselement openlaten wanneer pus blijft doorgaan en afsluiting gebitselement tot hevige
klachten kan leiden. In dit geval gebitselement steeds afzuigen om afsluiting van wortelkanaal
door voedselresten of ingedikte pus te voorkomen.
▪ Therapieën leiden tot directe afname van pijnklachten doordat er minder druk op
weefsels door drainage van pus plaatsvindt.
, o Schröderse Lüftung (trepanatie) wanneer oorzakelijke
gebitselement niet kan worden geopend door aanwezige
wortelstift of obliteratie wortelkanaal.
▪ Na anesthesie van regio via kleine incisie in mucosa
ter hoogte van apex van gebitselement bot dat nog
over de apex ligt met excavator doorprikken.
▪ Pus uit veretterd granuloom draineert gelijk en pijn
wordt verminderd.
▪ Na afloop spoelen met fysiologisch zoutoplossing
(0,9% NaCl) en drain hoeft niet aangebracht te
worden.
o Nadat acute klachten voorbij zijn, bij wens tot behoud
element een wortelkanaalbehandeling uitvoeren.
o Apexresectie is zelden nodig → alleen wanneer pijnklachten terugkomen na afsluiten van
gebitselement ondanks adequaat reinigen van wortelkanalen.
▪ Wanneer wortelkanalen niet doorgankelijk zijn dan apexresectie met IRM-cement,
super EBA-cement of MTA.
o Extractie → geen verdere beperkingen. Goede drainage van pus via alveole en uitbreiding
ontsteking is niet te verwachten.
• Antibiotica: bij gezonde patiënt bij veretterend granuloom niet geïndiceerd wanneer pusafvloed verkregen
wordt.
• Figuur 4.3B: Acute exacerbatie van periapicaal granuloom. De patiënt klaagt over kiespijn. Het element
voelt te hoog aan bij dichtbijten en is pijnlijk bij percussie.
• Periostitis en subperiostaal abces → eerste fase van uitbreiding van periapicale odontogene ontsteking. Twee vormen: acute en
chronische periostiits.
▪ 3. Acute periostitis en chronische periostitis
• Acute periostitis:
o Bij geen behandeling van acuut veretterend periapicaal granuloom wil ontsteking zich langs de
weg van de minste weerstand uitbreiden.
▪ In buccale richting.
o Ontstaat na 1-2 dagen na ontstaan van niet of niet adequaat behandeld acuut veretterend
periapicaal granuloom.
▪ Zo snel door relatief korte afstand tussen radices en buccale oppervlak.
▪ Bot dat buccaal over apex lag door voorgaande chronische periapicale
ontstekingsproces is al geresorbeerd.
• Hierdoor direct contact tussen granuloom en periost.
o Vaak uitstralende pijn (refered pain) vanuit oorzakelijke gebitselement en oedeem van wang of
lip.
o Fluctuatie niet op te wekken.
o Intra-oraal ter plaatse van oorzakelijke gebitselement nauwelijks zwelling.
o Palpatie ter hoogte van apex is pijnlijk.
o Therapie: vergelijkbaar met acuut veretterd periapicaal granuloom.
▪ Ondersteuning van antibiotica zelden (alleen bij geen drainage pus of matige weerstand
patiënt (immuun-gecompromitteerd)).
• Chronische periostitis:
o Symptoomloos periapicale granuloom dat periost prikkelt.
o Gekenmerkt door langdurig (voort)bestaan met geringe symptomen.
o Proliferatieneiging is klinisch het meest bepalende kenmerk.
o Röntgenologisch twee vormen onderscheiden:
▪ 1. Granulerende periostitis:
• Intra-oraal is apicaal van oorzakelijk gebitselement een zwelling te zien, voelt
week-elastisch aan (pseudo-fluctuatie) en is soms gering drukpijnlijk.
• Röntgenfoto: net zoals bij acute periostitis niet kenmerkend: radiolucentie
periapicaal van oorzakelijke gebitselement.
▪ 2. Ossificerende periostitis:
• Ontstaat a.g.v. zeer milde prikkel vanuit peri-apicale granuloom.
• Lokaal corticale botaanmaak.
• Klinisch: bij oorzakelijke gebitselement op de kaak een beenharde zwelling
van 1-2 cm.
zwellingen
• Hoofdstuk 4: ontstekingen.
• 4.1 Inleiding
o Ontsteking: complexe afweerreactie op een bacteriële, chemische of fysische prikkel.
▪ Doel: uitschakelen van het oorzakelijke agens en voorkomen van verspreiding van agens.
▪ Herstelproces: ook eventuele omstandigheden om weefselbeschadiging te herstellen → herstelproces en
regeneratie van beschadigd weefsel wordt niet tot de ontstekingsreactie gerekend.
▪ Odontogene ontstekingen: meeste ontstekingen in mond-/kaakgebied (orofaciaal) veroorzaakt vanuit het gebit,.
o Infectie: ontstekingsreactie a.g.v. micro-organismen.
▪ Beperkt, weinig actief en goed gelokaliseerd of ernstig, levensbedreigend loge-abces.
• 4.2 Microbiologie
o Mond is bevolkt met hoge concentraties lichaamseigen flora bestaande uit protozoa, schimmels, virussen en bacteriën (tabel
4.1).
o Bij een gezond persoon is de samenstelling constant (+/- 20 bacterie-families met verschillende species → tot. 300
verschillende typen bacteriën).
▪ Ziektebeelden met bepaalde omstandigheden (cariës, parodontitis, diabetes mellitus, auto-immuunafwijking)
veroorzaken verandering in samenstelling van lichaamseigen flora.
• VB. bij edentate patiënt die geen prothese draagt → streptococcen species, spirocheten, schimmels en
lactobacillen verdwijnen uit mondholte en bij dragen van gebitsprothese komen er weer wat terug en
herstelt de groeidichtheid.
o Odontogene ontsteking
▪ Verschuiving in de samenstelling leidt tot cariës en gingivitis → vervolgens wellicht tot ontstekingen in diepere
weefsellagen.
• Ontsteking gaat meestal uit van ene necrotische pulpa, diepe pocket of operculum van doorbrekend
gebitselement.
o Kenmerken odontogene ontsteking:
▪ 1. Ontstaat door een menginfectie van lichaamseigen orale flora: bacteriën uit plaque, uit mucosale oppervlakten en
uit sulcus gingivalis.
• Bij kweek >5 verschillende soorten bacteriën.
• Aangrijpingspunt therapie → juiste antibioticum.
▪ 2. Aerobe micro-organismen zijn aanwezig: streptococcus en soms staphylococcen (beide G+ kokken)
• Zelden neisseria, corynebacterium en haemophilus species.
▪ 3.Bij meer dan de helft van de ontstekingen G- bacteriën: bacteroïdes species, fusobacterium species en prevotella
species (tabel 4.2).
▪ 4. Aantal anaerobe bacteriën is intrinsiek pathogeen. Bij gunstige groeiomstandigheden leiden tot exacerbatie van
een chronische odontogene ontsteking.
• Anaerobe G+ kokken (streptococcus, peptococcus, peptostreptococcus species)
• Anaerobe G- staven (bacteroïdes en fusobacterium species)
▪ 5. Anaerobe G- kokken en anaerobe G+ staven leveren geen bijdrage aan odontogene ontstekingen en zijn dus
opportunistische bacteriën.
,• 4.3 Odontogene ontstekingen
o Therapie heeft invloed op locatie van ontsteking
▪ A. Peri-apicale ontsteking: ontwikkelt zich aan wortelpunt van gebitselement met necrotische pulpa.
▪ B. Pericoronaire ontsteking: in weefsels rond kroon van niet volledig doorbroken gebitselement.
▪ C. Parodontale ontsteking: ontstaat op bodem van een verdiepte tandvleespocket.
• Peri-apicale ontsteking
o Ontstaat altijd bij avitaal gebitselement!
▪ Non-vitale pulpa die ontstaat door uitgebreide cariës, grote restauratie of dentaal
trauma (fig. 4.2).
• Bij een dentaal trauma (meestal bovenincisief) kan een necrotische pulpa
aanwezig zijn bij een ogenschijnlijk gaaf gebitselement.
• Bij meerwortelig element kan een necrotische pulpa in één of meerdere
wortels aanwezig zijn.
▪ Via de apex van gebitselement kunnen toxinen of micro-organismen uit necrotische
pulpa vrijkomen en in peri-apicaal gebied bot oplossen (fig. 4.3A) wat vervangen wordt
door granulatieweefsel.
• Wortelgranuloom is een chronische ontsteking en patiënt merkt weinig.
▪ Uit een chronisch peri-apicaal ontstekingsproces kan een odontogene fistel in
de regio van het gebitselement ontstaan (fig. 4.4). Granuloom heeft corticale
bot geperforeerd. Oorzakelijke gebitselement opsporen met Guttapercha
point.
▪ Bij een acute exacerbatie van een periapicaal granuloom ontstaat een acute
verettering van het granuloom (fig 4.3B)
o Verschillende ontstekingsfasen met verschillende therapieën.
▪ 1. Rustige (chronische) fase.
• Figuur 4.3A: Schematische voorstelling van een periapicaal granuloom aan een buccale wortel van een
bovenmolaar. In de rustige (chronische) fase zijn er geen klachten.
•
▪ 2. Acute exacerbatie (chronische ontsteking wordt acute ontsteking) van periapicaal granuloom.
• Periapicaal granuloom kan lange tijd asymptomatisch zijn. Bij verstoring van afweer (ernstige verkoudheid
of griep) of van evenwicht tussen virulentie van betrokken micro-organismen en lichaamseigen afweer kan
de chronische ontsteking opvlammen (acute exacerbatie).
• Patiënt krijgt in toenemende mate klachten.
o Zeurende pijn krijgt kloppend karakter.
o Pijn goed te lokaliseren (schuldig element aan te wijzen).
o Schuldig element voelt te hoog aan en is pijnlijk bij aanraking en bij dichtbijten neemt de pijn toe.
o Warme en koude dranken hebben geen invloed.
• Patiënt heeft soms soortgelijke klachten al gehad.
o Let op gebitselementen met grote restauratie of diepe caviteit, wortelresten en verkleurde
gebitselementen.
• Therapie bij behoud gebitselement: openen van gebitselement en evt. initieel opvijlen van wortelkanalen
tot voorbij foramen apicale. (Enige) pus vloeit uit peri-apicale gebied omhoog via wortelkanaal en vijltje
heeft een onaangename geur.
o Pusdrainage moet voldoende zijn om gebitselement in zelfde richting weer tijdelijk af te sluiten
met droog wattentamponnetje en noodrestauratie.
o Gebitselement openlaten wanneer pus blijft doorgaan en afsluiting gebitselement tot hevige
klachten kan leiden. In dit geval gebitselement steeds afzuigen om afsluiting van wortelkanaal
door voedselresten of ingedikte pus te voorkomen.
▪ Therapieën leiden tot directe afname van pijnklachten doordat er minder druk op
weefsels door drainage van pus plaatsvindt.
, o Schröderse Lüftung (trepanatie) wanneer oorzakelijke
gebitselement niet kan worden geopend door aanwezige
wortelstift of obliteratie wortelkanaal.
▪ Na anesthesie van regio via kleine incisie in mucosa
ter hoogte van apex van gebitselement bot dat nog
over de apex ligt met excavator doorprikken.
▪ Pus uit veretterd granuloom draineert gelijk en pijn
wordt verminderd.
▪ Na afloop spoelen met fysiologisch zoutoplossing
(0,9% NaCl) en drain hoeft niet aangebracht te
worden.
o Nadat acute klachten voorbij zijn, bij wens tot behoud
element een wortelkanaalbehandeling uitvoeren.
o Apexresectie is zelden nodig → alleen wanneer pijnklachten terugkomen na afsluiten van
gebitselement ondanks adequaat reinigen van wortelkanalen.
▪ Wanneer wortelkanalen niet doorgankelijk zijn dan apexresectie met IRM-cement,
super EBA-cement of MTA.
o Extractie → geen verdere beperkingen. Goede drainage van pus via alveole en uitbreiding
ontsteking is niet te verwachten.
• Antibiotica: bij gezonde patiënt bij veretterend granuloom niet geïndiceerd wanneer pusafvloed verkregen
wordt.
• Figuur 4.3B: Acute exacerbatie van periapicaal granuloom. De patiënt klaagt over kiespijn. Het element
voelt te hoog aan bij dichtbijten en is pijnlijk bij percussie.
• Periostitis en subperiostaal abces → eerste fase van uitbreiding van periapicale odontogene ontsteking. Twee vormen: acute en
chronische periostiits.
▪ 3. Acute periostitis en chronische periostitis
• Acute periostitis:
o Bij geen behandeling van acuut veretterend periapicaal granuloom wil ontsteking zich langs de
weg van de minste weerstand uitbreiden.
▪ In buccale richting.
o Ontstaat na 1-2 dagen na ontstaan van niet of niet adequaat behandeld acuut veretterend
periapicaal granuloom.
▪ Zo snel door relatief korte afstand tussen radices en buccale oppervlak.
▪ Bot dat buccaal over apex lag door voorgaande chronische periapicale
ontstekingsproces is al geresorbeerd.
• Hierdoor direct contact tussen granuloom en periost.
o Vaak uitstralende pijn (refered pain) vanuit oorzakelijke gebitselement en oedeem van wang of
lip.
o Fluctuatie niet op te wekken.
o Intra-oraal ter plaatse van oorzakelijke gebitselement nauwelijks zwelling.
o Palpatie ter hoogte van apex is pijnlijk.
o Therapie: vergelijkbaar met acuut veretterd periapicaal granuloom.
▪ Ondersteuning van antibiotica zelden (alleen bij geen drainage pus of matige weerstand
patiënt (immuun-gecompromitteerd)).
• Chronische periostitis:
o Symptoomloos periapicale granuloom dat periost prikkelt.
o Gekenmerkt door langdurig (voort)bestaan met geringe symptomen.
o Proliferatieneiging is klinisch het meest bepalende kenmerk.
o Röntgenologisch twee vormen onderscheiden:
▪ 1. Granulerende periostitis:
• Intra-oraal is apicaal van oorzakelijk gebitselement een zwelling te zien, voelt
week-elastisch aan (pseudo-fluctuatie) en is soms gering drukpijnlijk.
• Röntgenfoto: net zoals bij acute periostitis niet kenmerkend: radiolucentie
periapicaal van oorzakelijke gebitselement.
▪ 2. Ossificerende periostitis:
• Ontstaat a.g.v. zeer milde prikkel vanuit peri-apicale granuloom.
• Lokaal corticale botaanmaak.
• Klinisch: bij oorzakelijke gebitselement op de kaak een beenharde zwelling
van 1-2 cm.
