Klinisch redeneren & Onderzoekend
vermogen
STAGE C3 WEST CEREBROVASCULAIRE ZIEKTEN
DIVISIE HERSENEN
Anouk Brands | aantal woorden: Klinisch Redeneren: 4152, onderzoekend vermogen: 4190
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld............................................................................... 3
1.1 SBAR ....................................................................................................................... 3
1.1.1 Urgentie ............................................................................................................... 5
1.2 Differentiaal diagnoses ............................................................................................ 5
Stap 2: Probleemanalyse ....................................................................................................... 6
2.1 Betrokken orgaansystemen .......................................................................................... 7
2.2 Verpleegproblemen ...................................................................................................... 8
2.3 Hypothese, analyse en ernst ........................................................................................ 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose ........................................................................... 8
3.1 Aanvullend onderzoek .................................................................................................. 8
3.2 Vastgestelde differentiaal diagnose .............................................................................. 9
Stap 4: Klinisch beleid ............................................................................................................ 9
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................ 11
5.1. Ziekteverloop ............................................................................................................. 11
Stap 6. Evaluatie .................................................................................................................. 13
6.1 Geleverde zorg ........................................................................................................... 13
6.2 Ontslag ....................................................................................................................... 13
6.3 Verwerking EPD ......................................................................................................... 14
Bijlagen ................................................................................................................................ 14
1.1 Meetinstrumenten .................................................................................................. 14
1.1.1 AMPLE ........................................................................................................... 14
1.1.2 Glascow Coma Scale (GCS)........................................................................... 15
1.1.3 Delirium Observation Scale............................................................................. 15
1.1.4 Early Warning Scale (EWS) ............................................................................ 17
1.1.5 SCEGS Model ...................................................................................................... 17
1.2 Volledige medicatie overzicht gedurende opname .................................................. 18
2.1 Feedbackformulier………………………………………………………………………..…19
Bibliografie ........................................................................................................................... 21
2
,Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.
Deze stap werk ik uit aan de hand van de SBAR-methode. De SBAR staat in het Nederlands
voor: situatie, achtergrond, beoordeling en aanbeveling. Dit stappenplan vormt een duidelijk en
overzichtelijk klinisch beeld.
1.1 SBAR
Situatie:
Mevrouw X (+- 65 jaar) is overgekomen vanuit het Diakonessenziekenhuis (DIAK) Utrecht in
verband met een Subarachnoïdale bloeding(SAB). Op de CTA-scan is een media aneurysma
links vastgesteld. Hiervoor is mevrouw overgenomen vanuit het Universitair Medisch Centrum
Utrecht (UMCU) voor verdere behandeling. Binnen het UMC is het aneurysma behandeld door
middel van clippen. Bij deze behandeling wordt er via een luikje in de schedel een clip op de
hals van het aneurysma aangebracht. De bloedtoevoer is daarna afgesloten (Pellen, 2015).
Na de behandeling heeft mevrouw kort op de intensive care (IC) gelegen waarna zij is
overgeplaatst naar de medium care (MC). Als complicatie van de behandeling is er bij mevrouw
ischemie opgetreden met als gevolg een parese rechts. Tijdens opname is de kracht
bijgetrokken waardoor er geen parese meer zichtbaar is. Daarnaast heeft mevrouw een Externe
Ventrikel Drain (EVD) gekregen vanwege de toename van de hersendruk door het vrijgekomen
bloed vanuit de SAB. Nadat de EVD na enkele dagen verwijderd is, is mevrouw overgekomen
naar de unit.
Op de unit is gedurende de eerste nacht wondlekkage opgetreden. ’s Ochtends tijdens de zorg
maakt mevrouw een verwarde indruk. Mevrouw gaf niet adequaat antwoord op vragen en was
gedesoriënteerd in de tijd en plaats. Mevrouw gaf aan dat zij gisteren naar een fabriek was
geweest. Bij navragen blijkt het kortetermijngeheugen (KTG) aangedaan. Mevrouw wist niet
meer dat zij dit gezegd had en het kostte mevrouw moeite om op woorden te komen. Mevrouw
moet goed nadenken over wat er in het ziekenhuis allemaal gebeurd is. Dezelfde dag heeft
mevrouw meerdere episodes van acute verwardheid doorgemaakt. Tijdens deze episodes wist
mevrouw niet meer waar zij was. De EMV-score van mevrouw is gedaald naar E4M6V4. Deze
EMV-score staat in het Nederlands voor ogen, motoriek en verbaal. De situatie is voorgelegd bij
de dienstdoende arts in verband met risico op ischemie en verdenking hydrocephalus.
Tijdens opname is geen wegraking of krachtsverlies bemerkt. Bij mevrouw wordt een wel
reanimeren beleid afgesproken en wordt mevrouw verpleegd aan de hand van het SAB-
protocol. Op dit moment zit mevrouw op dag 13 van het SAB-protocol. Medicijngebruik tijdens
opname staat beschreven in bijlage.
Achtergrond:
Voor opname woonde mevrouw zelfstandig samen met haar partner. Zij hebben samen één
dochter. Gezondheidsgewoonten voor opname zijn het dagelijks drinken van één glas alcohol
en het dagelijks roken van sigaretten. Verder geen problemen binnen het voedingspatroon,
geen speciaal dieet of allergieën bekend.
Mevrouw is continent van feces en urine. Het niveau van functioneren in mobiliteit en algemene
dagelijkse levensbehoeften (ADL) waren voor opname zelfstandig. Daarnaast had mevrouw
heeft blanco psychiatrische voorgeschiedenis.
Mevrouw is in de voorgeschiedenis bekend met hypertensie en artrose.
Op het moment bij het ontstaan van de eerste klachten was mevrouw thuis en aan het roken.
Tijdens het roken ontstond er in 10 seconden ernstige pijnklachten in het hoofd. Mevrouw
ervaarde dit als een helm over het hele hoofd en in de nek. Mevrouw heeft nooit eerder zulke
extreme hoofdpijn ervaren. Mevrouw werd verward. Partner heeft de ambulance gebeld. De
ambulance heeft de ernst van de situatie laag ingeschat en zijn na het uitvoeren van de vitale
functies weer vertrokken. Bij dit blijvende ‘niet pluis’ gevoel is mevrouw samen met haar partner
naar de spoedeisende hulp (SEH) in Ede gegaan. Hier is hypertensie vastgesteld waarvoor
3
, mevrouw thuismedicatie heeft meegekregen. Diazepam en Oxycodon. Thuis ging het niet goed,
hoofdpijn bleef bestaan en raakte mevrouw meer verward en gedesoriënteerd. Mevrouw en
haar partner dachten dat dit door de medicatie zou komen. Vervolgens is mevrouw met haar
partner naar het DIAK gegaan waar een SAB is geconstateerd.
Zie uitgewerkte AMPLE op bijlage 1.1.2.
Beoordeling:
Mevrouw geeft onjuiste antwoorden of antwoorden die niet passen bij de vraag. Mevrouw scoort
op de Glascow Coma Scale (GCS) een EMV-score van E4M6V4 (zie bijlage 1.1.1). Daarnaast
scoort mevrouw op de Delirium Observation Scale een 3 (zie bijlage 1.1.3). Gedurende opname
scoort mevrouw wisselend een Early Warning Score (EWS) van 0-2.
De laatste metingen/waardes:
Tabel 1: Meest accurate metingen
Tabel 2: Meest accurate labatoriumwaarden
Aanbeveling:
Concluderend kan worden gesteld dat episodes van acute verwardheid zijn opgetreden bij de
patiënte. Mevrouw haar EMV-score is gedaald waardoor mevrouw een bewustzijnsdaling
meemaakt. Dit verschijnsel kan een uiting zijn van verschillende complicaties van de SAB zoals
ischemie en hydrocephalus of andere onderliggende oorzaak zoals een delier.
• De arts de patiënte laten beoordelen aan de hand van lichamelijk/neurologisch
onderzoek.
• Hydrocephalus en/of nieuwe bloeding moet uitgesloten worden door aanvullend
onderzoek, dit is in dit geval een CT-scan.
4
vermogen
STAGE C3 WEST CEREBROVASCULAIRE ZIEKTEN
DIVISIE HERSENEN
Anouk Brands | aantal woorden: Klinisch Redeneren: 4152, onderzoekend vermogen: 4190
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld............................................................................... 3
1.1 SBAR ....................................................................................................................... 3
1.1.1 Urgentie ............................................................................................................... 5
1.2 Differentiaal diagnoses ............................................................................................ 5
Stap 2: Probleemanalyse ....................................................................................................... 6
2.1 Betrokken orgaansystemen .......................................................................................... 7
2.2 Verpleegproblemen ...................................................................................................... 8
2.3 Hypothese, analyse en ernst ........................................................................................ 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose ........................................................................... 8
3.1 Aanvullend onderzoek .................................................................................................. 8
3.2 Vastgestelde differentiaal diagnose .............................................................................. 9
Stap 4: Klinisch beleid ............................................................................................................ 9
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................ 11
5.1. Ziekteverloop ............................................................................................................. 11
Stap 6. Evaluatie .................................................................................................................. 13
6.1 Geleverde zorg ........................................................................................................... 13
6.2 Ontslag ....................................................................................................................... 13
6.3 Verwerking EPD ......................................................................................................... 14
Bijlagen ................................................................................................................................ 14
1.1 Meetinstrumenten .................................................................................................. 14
1.1.1 AMPLE ........................................................................................................... 14
1.1.2 Glascow Coma Scale (GCS)........................................................................... 15
1.1.3 Delirium Observation Scale............................................................................. 15
1.1.4 Early Warning Scale (EWS) ............................................................................ 17
1.1.5 SCEGS Model ...................................................................................................... 17
1.2 Volledige medicatie overzicht gedurende opname .................................................. 18
2.1 Feedbackformulier………………………………………………………………………..…19
Bibliografie ........................................................................................................................... 21
2
,Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.
Deze stap werk ik uit aan de hand van de SBAR-methode. De SBAR staat in het Nederlands
voor: situatie, achtergrond, beoordeling en aanbeveling. Dit stappenplan vormt een duidelijk en
overzichtelijk klinisch beeld.
1.1 SBAR
Situatie:
Mevrouw X (+- 65 jaar) is overgekomen vanuit het Diakonessenziekenhuis (DIAK) Utrecht in
verband met een Subarachnoïdale bloeding(SAB). Op de CTA-scan is een media aneurysma
links vastgesteld. Hiervoor is mevrouw overgenomen vanuit het Universitair Medisch Centrum
Utrecht (UMCU) voor verdere behandeling. Binnen het UMC is het aneurysma behandeld door
middel van clippen. Bij deze behandeling wordt er via een luikje in de schedel een clip op de
hals van het aneurysma aangebracht. De bloedtoevoer is daarna afgesloten (Pellen, 2015).
Na de behandeling heeft mevrouw kort op de intensive care (IC) gelegen waarna zij is
overgeplaatst naar de medium care (MC). Als complicatie van de behandeling is er bij mevrouw
ischemie opgetreden met als gevolg een parese rechts. Tijdens opname is de kracht
bijgetrokken waardoor er geen parese meer zichtbaar is. Daarnaast heeft mevrouw een Externe
Ventrikel Drain (EVD) gekregen vanwege de toename van de hersendruk door het vrijgekomen
bloed vanuit de SAB. Nadat de EVD na enkele dagen verwijderd is, is mevrouw overgekomen
naar de unit.
Op de unit is gedurende de eerste nacht wondlekkage opgetreden. ’s Ochtends tijdens de zorg
maakt mevrouw een verwarde indruk. Mevrouw gaf niet adequaat antwoord op vragen en was
gedesoriënteerd in de tijd en plaats. Mevrouw gaf aan dat zij gisteren naar een fabriek was
geweest. Bij navragen blijkt het kortetermijngeheugen (KTG) aangedaan. Mevrouw wist niet
meer dat zij dit gezegd had en het kostte mevrouw moeite om op woorden te komen. Mevrouw
moet goed nadenken over wat er in het ziekenhuis allemaal gebeurd is. Dezelfde dag heeft
mevrouw meerdere episodes van acute verwardheid doorgemaakt. Tijdens deze episodes wist
mevrouw niet meer waar zij was. De EMV-score van mevrouw is gedaald naar E4M6V4. Deze
EMV-score staat in het Nederlands voor ogen, motoriek en verbaal. De situatie is voorgelegd bij
de dienstdoende arts in verband met risico op ischemie en verdenking hydrocephalus.
Tijdens opname is geen wegraking of krachtsverlies bemerkt. Bij mevrouw wordt een wel
reanimeren beleid afgesproken en wordt mevrouw verpleegd aan de hand van het SAB-
protocol. Op dit moment zit mevrouw op dag 13 van het SAB-protocol. Medicijngebruik tijdens
opname staat beschreven in bijlage.
Achtergrond:
Voor opname woonde mevrouw zelfstandig samen met haar partner. Zij hebben samen één
dochter. Gezondheidsgewoonten voor opname zijn het dagelijks drinken van één glas alcohol
en het dagelijks roken van sigaretten. Verder geen problemen binnen het voedingspatroon,
geen speciaal dieet of allergieën bekend.
Mevrouw is continent van feces en urine. Het niveau van functioneren in mobiliteit en algemene
dagelijkse levensbehoeften (ADL) waren voor opname zelfstandig. Daarnaast had mevrouw
heeft blanco psychiatrische voorgeschiedenis.
Mevrouw is in de voorgeschiedenis bekend met hypertensie en artrose.
Op het moment bij het ontstaan van de eerste klachten was mevrouw thuis en aan het roken.
Tijdens het roken ontstond er in 10 seconden ernstige pijnklachten in het hoofd. Mevrouw
ervaarde dit als een helm over het hele hoofd en in de nek. Mevrouw heeft nooit eerder zulke
extreme hoofdpijn ervaren. Mevrouw werd verward. Partner heeft de ambulance gebeld. De
ambulance heeft de ernst van de situatie laag ingeschat en zijn na het uitvoeren van de vitale
functies weer vertrokken. Bij dit blijvende ‘niet pluis’ gevoel is mevrouw samen met haar partner
naar de spoedeisende hulp (SEH) in Ede gegaan. Hier is hypertensie vastgesteld waarvoor
3
, mevrouw thuismedicatie heeft meegekregen. Diazepam en Oxycodon. Thuis ging het niet goed,
hoofdpijn bleef bestaan en raakte mevrouw meer verward en gedesoriënteerd. Mevrouw en
haar partner dachten dat dit door de medicatie zou komen. Vervolgens is mevrouw met haar
partner naar het DIAK gegaan waar een SAB is geconstateerd.
Zie uitgewerkte AMPLE op bijlage 1.1.2.
Beoordeling:
Mevrouw geeft onjuiste antwoorden of antwoorden die niet passen bij de vraag. Mevrouw scoort
op de Glascow Coma Scale (GCS) een EMV-score van E4M6V4 (zie bijlage 1.1.1). Daarnaast
scoort mevrouw op de Delirium Observation Scale een 3 (zie bijlage 1.1.3). Gedurende opname
scoort mevrouw wisselend een Early Warning Score (EWS) van 0-2.
De laatste metingen/waardes:
Tabel 1: Meest accurate metingen
Tabel 2: Meest accurate labatoriumwaarden
Aanbeveling:
Concluderend kan worden gesteld dat episodes van acute verwardheid zijn opgetreden bij de
patiënte. Mevrouw haar EMV-score is gedaald waardoor mevrouw een bewustzijnsdaling
meemaakt. Dit verschijnsel kan een uiting zijn van verschillende complicaties van de SAB zoals
ischemie en hydrocephalus of andere onderliggende oorzaak zoals een delier.
• De arts de patiënte laten beoordelen aan de hand van lichamelijk/neurologisch
onderzoek.
• Hydrocephalus en/of nieuwe bloeding moet uitgesloten worden door aanvullend
onderzoek, dit is in dit geval een CT-scan.
4
