Schriftelijke
opdracht
Klinisch
redeneren
Klinisch redeneren in 6 stappen
Student: …………..
Studentnummer: …………..
Student e-mail: …………..
Stageplaats: …………..
Docent: …………..
…………..
Werkbegeleider: …………..
…………..
Praktijkopleider: …………..
…………..
Klas: …………..
OSIRIS-code: …………..
Toets datum: …………..
Aantal woorden: 6203 woorden
Aantal pagina’s: 10 pagina’s
,Inhoudsopgave
Voorwoord 3
Stap 1: Oriëntatie op situatie/klinisch beeld 3
Casus 3
Situation 3
Background 4
Assessment 4
Parameters 4
Interpretatie van de parameters 4
Early Warning Score (EWS) 4
Interpretatie van de EWS 4
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 5
Interpretatie van de SIRS 5
Werkdiagnose in volgorde van waarschijnlijkheid 5
Recommendation 5
Stap 2: Klinische probleemstellingen 5
Zorgthema’s 5
Psychosociale anamnese 6
Geformuleerde verpleegkundige diagnose (PES) 7
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek 7
Aanvullende onderzoeken 7
Anamnese 7
Lichamelijk onderzoek 8
Laboratoriumonderzoek 8
Beeldvormend onderzoek 8
Fysiologisch onderzoek 9
Verpleegkundige zorgresultaten volgens de NOC 9
Stap 4: Klinisch beleid 10
Medisch beleid 10
Verpleegkundige interventies (NIC) 10
PICO 11
Onderzoeksvraag 11
Artikelen: 11
Samenvatting 11
Zoekstrategie 11
Conclusie 11
Stap 5: Klinisch verloop 11
Gewenst verloop 11
Korte termijn (0 - 96 uur) 11
Lange termijn (> 96 uur) 12
Ongewenst verloop 12
Korte termijn (0-96 uur) 12
Lange termijn (> 96 uur) 12
Stap 6: Nabeschouwing 12
Kwaliteit van de beroepsuitoefening 12
Patiëntveiligheid 13
(Ethische) dilemma’s in de zorgverlening 13
Rol van mijzelf 13
Literatuurlijst 14
Bijlage 1 Actueel medicatie overzicht (AMO) 15
Klinisch Redeneren volgens Bakker, Leerjaar, Voornaam Achternaam, Studentnummer 2
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden
, Bijlage 2 Parameters 16
Bijlage 3 Beleid ernstige exacerbatie COPD 17
Bijlage 4 Zorgthema’s 18
Bijlage 5 Formulier waarheid gegevens schriftelijke opdracht klinisch redeneren 21
Voorwoord
In opdracht van Hogeschool Leiden ligt voor u de schriftelijke opdracht klinisch Redeneren, welke onderdeel
uitmaakt van het portfolio Praktijkleren Schakeljaar periode drie en vier (1). Deze opdracht is bedoeld om
de student een nauwkeurig en kritisch beeld te geven van klinisch redeneren in de praktijk bij een
zelfgekozen casus. Het betreft een casus van een revalidant welke is opgenomen binnen stichting …..,
locatie ……. Locatie …… staat in het teken van geriatrische revalidatiezorg (GRZ). De revalidant in deze
casus is op de hoogte dat casuïstiek wordt gebruikt en heeft toestemming gegeven voor het opvragen van
alle, in deze opdracht gebruikte, informatie. Om de privacy te waarborgen zal in de opdracht gesproken
worden over mw. H.
Het klinisch redeneren is uitgevoerd volgens de zes stappen van Bakker en Heycop ten Ham (2). Elke stap
is uitgewerkt en per hoofdstuk onderverdeeld. In de eerste stap wordt de revalidant klinisch in kaart gebracht
middels de SBAR-methode. Stap twee beschrijft systematisch de klinische problematiek en er wordt
bepaald welke zorgthema’s van het ProActive Nursing-model prioriteit hebben. Daarnaast wordt het
psychosociaal functioneren met behulp van de SCEGS-methode in kaart gebracht. In de derde stap wordt
op het aanvullend klinisch onderzoek ingegaan. Hierbij wordt gekeken welke aanvullende onderzoeken van
belang zijn, wat de verwachte uitkomsten zijn en wat deze betekenen voor mw. Stap vier beschrijft welk
klinisch/medisch beleid wenselijk is, tevens wordt hier een PICO uitgewerkt. Stap vijf beschrijft het gewenste
en ongewenste verloop op zowel de korte als de lange termijn. Afsluitend zal in stap zes een nabeschouwing
worden gegeven. Deze nabeschouwing richt zich op hoe de kwaliteit van de beroepsuitoefening is geweest,
er wordt gekeken naar de patiëntveiligheid, mogelijke ethische dilemma’s die een rol hebben gespeeld en
daarnaast wat ik van deze opdracht heb geleerd.
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
Stap 1: Oriëntatie op situatie/klinisch beeld
Deze stap wordt uitgewerkt door gebruik te maken van de SBAR-methode (2) om zodoende de actuele
gezondheidssituatie in kaart te brengen.
Casus
Mevrouw H. geboren 17-03-1947 (71 jaar) is 25-01-2018 opgenomen ter revalidatie na een Intensive-Care
opname waar zij non-invasief beademd is na exacerbatie COPD. Mw. woonde voor opname zelfstandig
(weduwe) in een eengezinswoning en heeft geen kinderen. Mw. heeft een zus die in Amsterdam woont.
Mw. is sinds januari 2017 gestopt met roken, na ongeveer 50 jaar te hebben gerookt (50 PackYears).
Mobiliseren doet mw. onder begeleiding met een rollator, bij te veel inspanning raakt zij kortademig. Mw.
heeft wat last van diarreeklachten maar is normaal gesproken continent voor urine en ontlasting. Mw. is
bekend met terugkerende urineweginfecties. Heeft hier onlangs nog een kuurtje voor geslikt.
Slaap/rustpatroon zijn geen bijzonderheden geconstateerd. De laatste dagen valt op dat mw. veel hoest.
Hierbij geeft zij geen slijm op en geeft aan niet het gevoel te hebben dat er slijm vastzit hoewel hier wel
sprake van lijkt te zijn.
Situation
Mw. is gediagnostiseerd met COPD gold III. In april 2017 is er sprake geweest van exacerbatie COPD.
Sinds afgelopen dagen is mw. toenemend aan het hoesten en is er sprake van een verminderde
inspanningstolerantie. Tijdens mijn nachtdienst belt mw. Zij zit kortademig op de rand van haar bed en heeft
vanwege de kortademigheid moeite om volzinnen te spreken.
Klinisch Redeneren volgens Bakker, Leerjaar, Voornaam Achternaam, Studentnummer 3
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden
opdracht
Klinisch
redeneren
Klinisch redeneren in 6 stappen
Student: …………..
Studentnummer: …………..
Student e-mail: …………..
Stageplaats: …………..
Docent: …………..
…………..
Werkbegeleider: …………..
…………..
Praktijkopleider: …………..
…………..
Klas: …………..
OSIRIS-code: …………..
Toets datum: …………..
Aantal woorden: 6203 woorden
Aantal pagina’s: 10 pagina’s
,Inhoudsopgave
Voorwoord 3
Stap 1: Oriëntatie op situatie/klinisch beeld 3
Casus 3
Situation 3
Background 4
Assessment 4
Parameters 4
Interpretatie van de parameters 4
Early Warning Score (EWS) 4
Interpretatie van de EWS 4
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 5
Interpretatie van de SIRS 5
Werkdiagnose in volgorde van waarschijnlijkheid 5
Recommendation 5
Stap 2: Klinische probleemstellingen 5
Zorgthema’s 5
Psychosociale anamnese 6
Geformuleerde verpleegkundige diagnose (PES) 7
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek 7
Aanvullende onderzoeken 7
Anamnese 7
Lichamelijk onderzoek 8
Laboratoriumonderzoek 8
Beeldvormend onderzoek 8
Fysiologisch onderzoek 9
Verpleegkundige zorgresultaten volgens de NOC 9
Stap 4: Klinisch beleid 10
Medisch beleid 10
Verpleegkundige interventies (NIC) 10
PICO 11
Onderzoeksvraag 11
Artikelen: 11
Samenvatting 11
Zoekstrategie 11
Conclusie 11
Stap 5: Klinisch verloop 11
Gewenst verloop 11
Korte termijn (0 - 96 uur) 11
Lange termijn (> 96 uur) 12
Ongewenst verloop 12
Korte termijn (0-96 uur) 12
Lange termijn (> 96 uur) 12
Stap 6: Nabeschouwing 12
Kwaliteit van de beroepsuitoefening 12
Patiëntveiligheid 13
(Ethische) dilemma’s in de zorgverlening 13
Rol van mijzelf 13
Literatuurlijst 14
Bijlage 1 Actueel medicatie overzicht (AMO) 15
Klinisch Redeneren volgens Bakker, Leerjaar, Voornaam Achternaam, Studentnummer 2
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden
, Bijlage 2 Parameters 16
Bijlage 3 Beleid ernstige exacerbatie COPD 17
Bijlage 4 Zorgthema’s 18
Bijlage 5 Formulier waarheid gegevens schriftelijke opdracht klinisch redeneren 21
Voorwoord
In opdracht van Hogeschool Leiden ligt voor u de schriftelijke opdracht klinisch Redeneren, welke onderdeel
uitmaakt van het portfolio Praktijkleren Schakeljaar periode drie en vier (1). Deze opdracht is bedoeld om
de student een nauwkeurig en kritisch beeld te geven van klinisch redeneren in de praktijk bij een
zelfgekozen casus. Het betreft een casus van een revalidant welke is opgenomen binnen stichting …..,
locatie ……. Locatie …… staat in het teken van geriatrische revalidatiezorg (GRZ). De revalidant in deze
casus is op de hoogte dat casuïstiek wordt gebruikt en heeft toestemming gegeven voor het opvragen van
alle, in deze opdracht gebruikte, informatie. Om de privacy te waarborgen zal in de opdracht gesproken
worden over mw. H.
Het klinisch redeneren is uitgevoerd volgens de zes stappen van Bakker en Heycop ten Ham (2). Elke stap
is uitgewerkt en per hoofdstuk onderverdeeld. In de eerste stap wordt de revalidant klinisch in kaart gebracht
middels de SBAR-methode. Stap twee beschrijft systematisch de klinische problematiek en er wordt
bepaald welke zorgthema’s van het ProActive Nursing-model prioriteit hebben. Daarnaast wordt het
psychosociaal functioneren met behulp van de SCEGS-methode in kaart gebracht. In de derde stap wordt
op het aanvullend klinisch onderzoek ingegaan. Hierbij wordt gekeken welke aanvullende onderzoeken van
belang zijn, wat de verwachte uitkomsten zijn en wat deze betekenen voor mw. Stap vier beschrijft welk
klinisch/medisch beleid wenselijk is, tevens wordt hier een PICO uitgewerkt. Stap vijf beschrijft het gewenste
en ongewenste verloop op zowel de korte als de lange termijn. Afsluitend zal in stap zes een nabeschouwing
worden gegeven. Deze nabeschouwing richt zich op hoe de kwaliteit van de beroepsuitoefening is geweest,
er wordt gekeken naar de patiëntveiligheid, mogelijke ethische dilemma’s die een rol hebben gespeeld en
daarnaast wat ik van deze opdracht heb geleerd.
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden.
Stap 1: Oriëntatie op situatie/klinisch beeld
Deze stap wordt uitgewerkt door gebruik te maken van de SBAR-methode (2) om zodoende de actuele
gezondheidssituatie in kaart te brengen.
Casus
Mevrouw H. geboren 17-03-1947 (71 jaar) is 25-01-2018 opgenomen ter revalidatie na een Intensive-Care
opname waar zij non-invasief beademd is na exacerbatie COPD. Mw. woonde voor opname zelfstandig
(weduwe) in een eengezinswoning en heeft geen kinderen. Mw. heeft een zus die in Amsterdam woont.
Mw. is sinds januari 2017 gestopt met roken, na ongeveer 50 jaar te hebben gerookt (50 PackYears).
Mobiliseren doet mw. onder begeleiding met een rollator, bij te veel inspanning raakt zij kortademig. Mw.
heeft wat last van diarreeklachten maar is normaal gesproken continent voor urine en ontlasting. Mw. is
bekend met terugkerende urineweginfecties. Heeft hier onlangs nog een kuurtje voor geslikt.
Slaap/rustpatroon zijn geen bijzonderheden geconstateerd. De laatste dagen valt op dat mw. veel hoest.
Hierbij geeft zij geen slijm op en geeft aan niet het gevoel te hebben dat er slijm vastzit hoewel hier wel
sprake van lijkt te zijn.
Situation
Mw. is gediagnostiseerd met COPD gold III. In april 2017 is er sprake geweest van exacerbatie COPD.
Sinds afgelopen dagen is mw. toenemend aan het hoesten en is er sprake van een verminderde
inspanningstolerantie. Tijdens mijn nachtdienst belt mw. Zij zit kortademig op de rand van haar bed en heeft
vanwege de kortademigheid moeite om volzinnen te spreken.
Klinisch Redeneren volgens Bakker, Leerjaar, Voornaam Achternaam, Studentnummer 3
Niets uit dit document mag zonder toestemming worden overgenomen door derden
