Tools voor veiligheid
Centrale vragen
1. Waarom zijn er ongelukken?
2. Wat te doen om ongelukken te voorkomen?
3. Hoe de effecten van ongelukken in te dammen?
4. Welke technieken/ tools kunnen helpen om incidenten te voorkomen of te
analyseren?
Les 1
Het klaverblad
Wat kunnen oorzaken zijn van rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties
A. Lineair (overzichtelijk)
a. Interacties in verwachte volgorde;
b. opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
B. Complex (onoverzichtelijk)
a. Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
b. daarmee onvolledig begrijpbaar
Losse VS Strakke regeling
A. Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt, dit versnelt het falen van de
ander
B. Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering Weick:
Strakke koppeling:
A leidt ‘automatisch’ tot B.
Losse koppeling:
A kan leiden tot B maar ook tot C
, Technological fixes
- Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
o vergroten de complexiteit,
o stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongelukken
o ongelukken moeilijker te voorzien en
grotere gevolgen.
Waarom maken mensen fouten?
A. Aanname
a. In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
b. Dit betekent echter niet dat betrokkenen:
i. Dom, nalatig, roekeloos of onvoldoende veiligheidsbewust
B. Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting)
C. Terugval/ afdwaling (vergeten de actie af te ronden, afgeleid)
D. Uitglijder (een noodzakelijke actie is onbewust niet uitgevoerd)
E. Overtreding (bewust iets niet of wel doen)
Soorten handelingen
a. Onbedoelde handelingen:
– Vergissen of vergeten
b. Bedoelde handelingen:
– Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling: het is ingewikkeld/
onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten
o Er is sprake van nalatigheid
Kwaliteitsmanagement:
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de
processen (beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust
en getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Samenvatting/ essentie
o Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling (Perrow):
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten (Reason)
o Er is sprake van nalatigheid
Centrale vragen
1. Waarom zijn er ongelukken?
2. Wat te doen om ongelukken te voorkomen?
3. Hoe de effecten van ongelukken in te dammen?
4. Welke technieken/ tools kunnen helpen om incidenten te voorkomen of te
analyseren?
Les 1
Het klaverblad
Wat kunnen oorzaken zijn van rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties
A. Lineair (overzichtelijk)
a. Interacties in verwachte volgorde;
b. opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
B. Complex (onoverzichtelijk)
a. Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
b. daarmee onvolledig begrijpbaar
Losse VS Strakke regeling
A. Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt, dit versnelt het falen van de
ander
B. Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering Weick:
Strakke koppeling:
A leidt ‘automatisch’ tot B.
Losse koppeling:
A kan leiden tot B maar ook tot C
, Technological fixes
- Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
o vergroten de complexiteit,
o stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongelukken
o ongelukken moeilijker te voorzien en
grotere gevolgen.
Waarom maken mensen fouten?
A. Aanname
a. In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
b. Dit betekent echter niet dat betrokkenen:
i. Dom, nalatig, roekeloos of onvoldoende veiligheidsbewust
B. Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting)
C. Terugval/ afdwaling (vergeten de actie af te ronden, afgeleid)
D. Uitglijder (een noodzakelijke actie is onbewust niet uitgevoerd)
E. Overtreding (bewust iets niet of wel doen)
Soorten handelingen
a. Onbedoelde handelingen:
– Vergissen of vergeten
b. Bedoelde handelingen:
– Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling: het is ingewikkeld/
onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten
o Er is sprake van nalatigheid
Kwaliteitsmanagement:
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de
processen (beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust
en getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Samenvatting/ essentie
o Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling (Perrow):
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten (Reason)
o Er is sprake van nalatigheid
