H14 vasculaire aandoeningen klinische neuropsychologie
14.1 inleiding
Vasculaire aandoeningen zijn ziektebeelden waarbij de bloedvoorziening naar de
hersenen wordt onderbroken. Het wordt ook wel CVA genoemd (cerebrovasculair
accident).
Bij een herseninfarct is er sprake van obstructie van een bloedvat waardoor de
bloedtoevoer wordt verminderd of afgesloten (=ischemie).
Door een tekort aan zuurstof ontstaat vervolgens onherstelbare schade.
14.1.1 klinisch beeld en diagnostiek
CVA uit zich door acute uitvalsverschijnselen. Locatie van uitval hangt af van locatie
bloeding/infarct.
Bij een hersenbloeding is er ook vaak sprake van bewustzijnsverlies.
Om onderscheid tussen infarct en bloeding te maken, wordt gebruik gemaakt van
beeldvormend onderzoek.
14.2 etiologie
14.2.1 herseninfarct
Kan het gevolg zijn van een embolie (prop) waardoor tijdelijke afsluiting van een
slagader ontstaat. Embolieen bestaan uit samengeklonterde bloedplaatjes
(trombi) of losgelaten kalkdeeltjes van een vaatwand.
Het kan ook ontstaan door vernauwing van een bloedvat, waardoor bloedtoevoer
wordt belemmerd
Kan ook ontstaan door tekortschieten doorbloeding (perfusie) van de hersenen
en wordt ook wel waterscheidingsinfarct genoemd (omdat dit type ontstaat op de
grens van de stroomgebieden van twee of drie arterien).
Als de uitvalsverschijnselen binnen 24 uur verdwijnen, is er sprake van transient
ischemic attack (TIA), maar ook deze patiënten ervaren soms blijvende cognitieve
stoornissen.
Een herseninfarct wordt vrijwel altijd behandeld met trombolyse, waarmee de
bloedprop opgelost kan worden. Het doet helaas niks tegen de mogelijke cognitieve
uitkomsten.
Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor een herseninfarct. Daarna zijn
atherosclerose (aderverkalking) als gevolg van roken, hypertensie, diabetes etc.
belangrijke risicofactoren.
14.2.2 hersenbloeding
meest voorkomende type is intracerebrale bloeding. Meestal komt dit door het
scheuren van arteriolen. Andere oorzaken zijn hypertensie (hoge bloeddruk),
misvorming van bloedvaten (arterioveneuze malformatie), ontstekingen van de
vaatwand, stollingsstoornis of hersentumor
lobaire bloeding: meer oppervlakkig gelegen. Kan ontstaan door amyloide
agiopathie (degeneratieve vaataandoening bij ouderen).
tijdens een hemorragisch infarct kan bloed lekken door schade aan vaatwand die
is ontstaan
, door trauma kan hematoom ontstaan
subarachnoïdale bloeding: vindt niet in de hersenen plaats, maar in de ruimte
tussen de hersenvliezen; de subarachnoïdale ruimte.
Bij behandeling van een hersenbloeding wordt geprobeerd te voorkomen dat
belangrijke hersengebieden bekneld raken. Daarnaast is de behandeling gericht op het
voorkomen van een herhaling (precidiefbloeding).
Hoge bloeddruk is de belangrijke risicofactor.
14.2.3 etiologie van de neuropsychologische gevolgen van een CVA
Na een herseninfarct worden cognitieve stoornissen veroorzaakt door het infarct zelf,
maar er kan ook schade op afstand ontstaan (diachitis). Hierdoor is de verbinding met
verder gelegen gebieden verminderd, waardoor tijdelijk disfunctioneren kan ontstaan.
Na een hersenbloeding kunnen problemen het gevolg zijn van directe schade door
verhoogde druk in de hersenen, of van ischemische schade ten gevolge van deze
verhoogde hersendruk, waardoor bloedvaten dichtgedrukt kunnen worden (secundaire
ischemie) of door vaatspasmen.
Na hersenbloeding is bewustzijn gedaald, verwardheid en desoriëntatie, stoornissen zijn
ernstiger en diffuus. Na normaliseren hersendruk en verdwijnen van hematoom kan
groot deel van functioneren terugkeren.
Ernst van stoornissen is vooral gekoppeld aan ernst bloeding en meestal niet direct aan
de locatie.
14.3 neuropsychologische gevolgen
14.3.1 geheugen
Geheugenstoornissen komen frequent voor na een infarct in het stroomgebied
van de arteria cerebri media, waarbij de mediale temporaalkwab is aangedaan
(met name de hippocampus). Afhankelijk van aard, grootte en locatie van de
beschadiging kunnen verschillende geheugenprocessen zijn aangedaan.
Geheugenstoornissen komen meer voor na beschadiging in de linkerhemisfeer of
na een bilaterale beschadiging, dan na alleen beschadiging in rechterhemisfeer.
Anterograde amnesie komt meer voor dan retrograde amnesie.
Modaliteitsspecifieke problemen kunnen ook voorkomen (bijv. talige informatie
niet kunnen opslaan, maar non-verbale informatie wel). Kan bijv. het gevolg zijn
van schade aan linkerhemisfeer.
Problemen in het non-verbale geheugen kunnen voorkomen na beschadiging van
de rechter mediale temporaalkwab en na beschadiging van de thalamus, de
corpora mammillaria en de basale frontaalkwab.
Na een infarct is voor het declaratieve (expliciete) geheugen aangedaan, terwijl
het aanleren van nieuwe motorische vaardigheden (procedureel) ongestoord is.
Als de basale ganglia aangedaan zijn, kan echter het procedurele geheugen ook
gestoord zijn.
14.3.2 aandacht en snelheid van informatieverwerking
Onderscheid tussen basale aandachtsprocessen (arousal) en meer complexe
aandachtsprocessen, zoals het richten, verdelen en volhouden van aandacht.
Stoornissen in basale aandachtsprocessen uiten zich doordat de patiënt in slaap
valt of doordat de aandacht wegvalt tijdens een gesprek.
, Stoornissen in de complexere aandachtsprocessen vallen op doordat patiënten de
aandacht slechts kort kunnen richten en snel zijn afgeleid.
Basale aandachtsfuncties: subcorticale structuren, zoals hersenstam en thalamus
Complexe aandachtsfuncties: partiëtaalkwab, temporaalkwab en prefrontale
cortex.
Aandachtsproblemen komen vooral naar voren onder tijdsdruk. Hierbij speelt
informatieverwerkingssnelheid ook een rol.
Traagheid in informatieverwerking doet zich voornamelijk voor na een infarct in
subcorticale hersengebieden, waarbij de wittestofbanen zijn aangedaan. Maar
kan evt. ook na corticale infarcten.
14.3.3 taal
Taalproblemen staan het meest op de voorgrond na een herseninfarct in het
stroomgebied van de arteria cerebri media in de linkerhemisfeer. Na een CVA
gaat het in veel gevallen om een gemengde afasie (combi van Wernicke en Broca).
Bij beschadiging rondom het gebied van de gyrus angularis kan er sprake zijn van
pure agrafie en pute acalculie, waarbij specifiek het schrijven en het rekenen zijn
aangedaan.
Bij een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior in de
linkerhemisfeer kunnen bovendien leesstoornissen (alexie) voorkomen.
Na bilaterale infarcering in het stroomgebied van de arteria cerebri anterior kan
ook een totaal onvermogen tot verbale communicatie (akinetisch mutisme)
ontstaan.
Bij veel patiënten is de taalproductie in meer of mindere mate beperkt door
woodvindingsproblemen.
14.3.4 waarneming
Na een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior komen bij
veel patiënten visueel-veldeffecten voor.
Na beschadiging in het posterieure gebied van de rechterhemisfeer kunnen naast
hemianopsie ook visuele agnosie en kleuragnosie voorkomen.
Bij bilaterale infarcten in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior
kunnen bovendien prosopagnosie en apperceptieve agnosie voorkomen.
Na een herseninfarct in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri media in de
rechterhemisfeer is er in ongeveer een kwart van de gevallen sprake van neglect.
Daarnaast kan er sprake zijn van anosodiaphorie (gebrek aan bezorgdheid) of
van anosognosie (gebrek aan ziekteinzicht).
Bij beschadiging in de pariëtaalkwab kunnen ook problemen in de
lichaamsperceptie optreden.
Ten slotte kunnen patiënten problemen ervaren in de tijdsperceptie. Hierbij zijn
naast de pariëtaalkwab ook het cerebellum en de prefrontale delen van de
hersenen betrokken.
14.3.5 executieve functies
Vooral na infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri anterior waarbij de
frontaalkwab is aangedaan.
Abulie: onvermogen tot initiatiefname. Deze patiënten zijn apathisch en traag en zij
moeten soms letterlijk aan de hand worden genomen om tot gedrag te komen.
, 14.3.6 praxis en motoriek
Beschadiging in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri media in de
linkerhemisfeer leidt naast taalstoornissen ook vaak tot apraxie. Het duidt op het
onvermogen tot het uitvoeren van betekenisvolle bewegingen.
14.3.7 veranderingen in sociale cognitie
CVA in rechterhemisfeer zou gevolgen hebben voor emotioneel functioneren. Echter niet
altijd het geval; beide hemisferen hebben hun bijdrage in het emotionele welzijn.
Linkerhemisfeer: speelt rol in inhiberen en controleren van emoties
Rechterhemisfeer: speelt een rol bij ontstaan van emoties.
Gedragsveranderingen komen ook voor na beschadiging in frontaalkwab.
Na beschadiging cerebellum ontstaat vervlakt affect en ontremd gedrag.
Dwanghuilen en dwanglachen komen voor na dubbelzijdige leasie van de tractus
corticobulbaris.
Anosognosie (inzicht ziekte ontbreekt) ontstaat na CVA rechterhemisfeer.
14.4 vasculaire dementie
Cerebrovasculaire aandoeningen leiden bij een deel van de mensen tot forse
beperkingen en cognitieve-functiestoornissen dat gesproken kan worden van vasculaire
dementie.
Risicofactoren zijn roken, hypertensie, te hoog cholesterolgehalte en overgewicht.
Meestal ontstaat vasculaire dementie als gevolg van meerdere infarcten die gelijktijdig
of na elkaar plaatsvinden op verschillende plaatsen in de hersenen, in samenhang met
langzaam progressieve schade aan de dieper gelegen witte stof in de hersenen
(leukoaraoise). Ook als er geen infarcten zijn kan progressieve schade aan de kleinste
hersenvaten (small vessel disease) tot vasculaire dementie leiden.
Bij veel patiënten staan psychomotorische traagheid en executieve-functiestoornissen
op de voorgrond.
Uit post-mortem onderzoek blijkt dat er vaak aanwijzingen gevonden worden voor
zowel de ziekte van Alzheimer als vasculaire dementie. Er schijnt dus overlap te zijn.
Tegenwoordig wordt de term vasculaire cognitieve achteruitgang gebruikt als
14.1 inleiding
Vasculaire aandoeningen zijn ziektebeelden waarbij de bloedvoorziening naar de
hersenen wordt onderbroken. Het wordt ook wel CVA genoemd (cerebrovasculair
accident).
Bij een herseninfarct is er sprake van obstructie van een bloedvat waardoor de
bloedtoevoer wordt verminderd of afgesloten (=ischemie).
Door een tekort aan zuurstof ontstaat vervolgens onherstelbare schade.
14.1.1 klinisch beeld en diagnostiek
CVA uit zich door acute uitvalsverschijnselen. Locatie van uitval hangt af van locatie
bloeding/infarct.
Bij een hersenbloeding is er ook vaak sprake van bewustzijnsverlies.
Om onderscheid tussen infarct en bloeding te maken, wordt gebruik gemaakt van
beeldvormend onderzoek.
14.2 etiologie
14.2.1 herseninfarct
Kan het gevolg zijn van een embolie (prop) waardoor tijdelijke afsluiting van een
slagader ontstaat. Embolieen bestaan uit samengeklonterde bloedplaatjes
(trombi) of losgelaten kalkdeeltjes van een vaatwand.
Het kan ook ontstaan door vernauwing van een bloedvat, waardoor bloedtoevoer
wordt belemmerd
Kan ook ontstaan door tekortschieten doorbloeding (perfusie) van de hersenen
en wordt ook wel waterscheidingsinfarct genoemd (omdat dit type ontstaat op de
grens van de stroomgebieden van twee of drie arterien).
Als de uitvalsverschijnselen binnen 24 uur verdwijnen, is er sprake van transient
ischemic attack (TIA), maar ook deze patiënten ervaren soms blijvende cognitieve
stoornissen.
Een herseninfarct wordt vrijwel altijd behandeld met trombolyse, waarmee de
bloedprop opgelost kan worden. Het doet helaas niks tegen de mogelijke cognitieve
uitkomsten.
Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor een herseninfarct. Daarna zijn
atherosclerose (aderverkalking) als gevolg van roken, hypertensie, diabetes etc.
belangrijke risicofactoren.
14.2.2 hersenbloeding
meest voorkomende type is intracerebrale bloeding. Meestal komt dit door het
scheuren van arteriolen. Andere oorzaken zijn hypertensie (hoge bloeddruk),
misvorming van bloedvaten (arterioveneuze malformatie), ontstekingen van de
vaatwand, stollingsstoornis of hersentumor
lobaire bloeding: meer oppervlakkig gelegen. Kan ontstaan door amyloide
agiopathie (degeneratieve vaataandoening bij ouderen).
tijdens een hemorragisch infarct kan bloed lekken door schade aan vaatwand die
is ontstaan
, door trauma kan hematoom ontstaan
subarachnoïdale bloeding: vindt niet in de hersenen plaats, maar in de ruimte
tussen de hersenvliezen; de subarachnoïdale ruimte.
Bij behandeling van een hersenbloeding wordt geprobeerd te voorkomen dat
belangrijke hersengebieden bekneld raken. Daarnaast is de behandeling gericht op het
voorkomen van een herhaling (precidiefbloeding).
Hoge bloeddruk is de belangrijke risicofactor.
14.2.3 etiologie van de neuropsychologische gevolgen van een CVA
Na een herseninfarct worden cognitieve stoornissen veroorzaakt door het infarct zelf,
maar er kan ook schade op afstand ontstaan (diachitis). Hierdoor is de verbinding met
verder gelegen gebieden verminderd, waardoor tijdelijk disfunctioneren kan ontstaan.
Na een hersenbloeding kunnen problemen het gevolg zijn van directe schade door
verhoogde druk in de hersenen, of van ischemische schade ten gevolge van deze
verhoogde hersendruk, waardoor bloedvaten dichtgedrukt kunnen worden (secundaire
ischemie) of door vaatspasmen.
Na hersenbloeding is bewustzijn gedaald, verwardheid en desoriëntatie, stoornissen zijn
ernstiger en diffuus. Na normaliseren hersendruk en verdwijnen van hematoom kan
groot deel van functioneren terugkeren.
Ernst van stoornissen is vooral gekoppeld aan ernst bloeding en meestal niet direct aan
de locatie.
14.3 neuropsychologische gevolgen
14.3.1 geheugen
Geheugenstoornissen komen frequent voor na een infarct in het stroomgebied
van de arteria cerebri media, waarbij de mediale temporaalkwab is aangedaan
(met name de hippocampus). Afhankelijk van aard, grootte en locatie van de
beschadiging kunnen verschillende geheugenprocessen zijn aangedaan.
Geheugenstoornissen komen meer voor na beschadiging in de linkerhemisfeer of
na een bilaterale beschadiging, dan na alleen beschadiging in rechterhemisfeer.
Anterograde amnesie komt meer voor dan retrograde amnesie.
Modaliteitsspecifieke problemen kunnen ook voorkomen (bijv. talige informatie
niet kunnen opslaan, maar non-verbale informatie wel). Kan bijv. het gevolg zijn
van schade aan linkerhemisfeer.
Problemen in het non-verbale geheugen kunnen voorkomen na beschadiging van
de rechter mediale temporaalkwab en na beschadiging van de thalamus, de
corpora mammillaria en de basale frontaalkwab.
Na een infarct is voor het declaratieve (expliciete) geheugen aangedaan, terwijl
het aanleren van nieuwe motorische vaardigheden (procedureel) ongestoord is.
Als de basale ganglia aangedaan zijn, kan echter het procedurele geheugen ook
gestoord zijn.
14.3.2 aandacht en snelheid van informatieverwerking
Onderscheid tussen basale aandachtsprocessen (arousal) en meer complexe
aandachtsprocessen, zoals het richten, verdelen en volhouden van aandacht.
Stoornissen in basale aandachtsprocessen uiten zich doordat de patiënt in slaap
valt of doordat de aandacht wegvalt tijdens een gesprek.
, Stoornissen in de complexere aandachtsprocessen vallen op doordat patiënten de
aandacht slechts kort kunnen richten en snel zijn afgeleid.
Basale aandachtsfuncties: subcorticale structuren, zoals hersenstam en thalamus
Complexe aandachtsfuncties: partiëtaalkwab, temporaalkwab en prefrontale
cortex.
Aandachtsproblemen komen vooral naar voren onder tijdsdruk. Hierbij speelt
informatieverwerkingssnelheid ook een rol.
Traagheid in informatieverwerking doet zich voornamelijk voor na een infarct in
subcorticale hersengebieden, waarbij de wittestofbanen zijn aangedaan. Maar
kan evt. ook na corticale infarcten.
14.3.3 taal
Taalproblemen staan het meest op de voorgrond na een herseninfarct in het
stroomgebied van de arteria cerebri media in de linkerhemisfeer. Na een CVA
gaat het in veel gevallen om een gemengde afasie (combi van Wernicke en Broca).
Bij beschadiging rondom het gebied van de gyrus angularis kan er sprake zijn van
pure agrafie en pute acalculie, waarbij specifiek het schrijven en het rekenen zijn
aangedaan.
Bij een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior in de
linkerhemisfeer kunnen bovendien leesstoornissen (alexie) voorkomen.
Na bilaterale infarcering in het stroomgebied van de arteria cerebri anterior kan
ook een totaal onvermogen tot verbale communicatie (akinetisch mutisme)
ontstaan.
Bij veel patiënten is de taalproductie in meer of mindere mate beperkt door
woodvindingsproblemen.
14.3.4 waarneming
Na een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior komen bij
veel patiënten visueel-veldeffecten voor.
Na beschadiging in het posterieure gebied van de rechterhemisfeer kunnen naast
hemianopsie ook visuele agnosie en kleuragnosie voorkomen.
Bij bilaterale infarcten in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior
kunnen bovendien prosopagnosie en apperceptieve agnosie voorkomen.
Na een herseninfarct in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri media in de
rechterhemisfeer is er in ongeveer een kwart van de gevallen sprake van neglect.
Daarnaast kan er sprake zijn van anosodiaphorie (gebrek aan bezorgdheid) of
van anosognosie (gebrek aan ziekteinzicht).
Bij beschadiging in de pariëtaalkwab kunnen ook problemen in de
lichaamsperceptie optreden.
Ten slotte kunnen patiënten problemen ervaren in de tijdsperceptie. Hierbij zijn
naast de pariëtaalkwab ook het cerebellum en de prefrontale delen van de
hersenen betrokken.
14.3.5 executieve functies
Vooral na infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri anterior waarbij de
frontaalkwab is aangedaan.
Abulie: onvermogen tot initiatiefname. Deze patiënten zijn apathisch en traag en zij
moeten soms letterlijk aan de hand worden genomen om tot gedrag te komen.
, 14.3.6 praxis en motoriek
Beschadiging in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri media in de
linkerhemisfeer leidt naast taalstoornissen ook vaak tot apraxie. Het duidt op het
onvermogen tot het uitvoeren van betekenisvolle bewegingen.
14.3.7 veranderingen in sociale cognitie
CVA in rechterhemisfeer zou gevolgen hebben voor emotioneel functioneren. Echter niet
altijd het geval; beide hemisferen hebben hun bijdrage in het emotionele welzijn.
Linkerhemisfeer: speelt rol in inhiberen en controleren van emoties
Rechterhemisfeer: speelt een rol bij ontstaan van emoties.
Gedragsveranderingen komen ook voor na beschadiging in frontaalkwab.
Na beschadiging cerebellum ontstaat vervlakt affect en ontremd gedrag.
Dwanghuilen en dwanglachen komen voor na dubbelzijdige leasie van de tractus
corticobulbaris.
Anosognosie (inzicht ziekte ontbreekt) ontstaat na CVA rechterhemisfeer.
14.4 vasculaire dementie
Cerebrovasculaire aandoeningen leiden bij een deel van de mensen tot forse
beperkingen en cognitieve-functiestoornissen dat gesproken kan worden van vasculaire
dementie.
Risicofactoren zijn roken, hypertensie, te hoog cholesterolgehalte en overgewicht.
Meestal ontstaat vasculaire dementie als gevolg van meerdere infarcten die gelijktijdig
of na elkaar plaatsvinden op verschillende plaatsen in de hersenen, in samenhang met
langzaam progressieve schade aan de dieper gelegen witte stof in de hersenen
(leukoaraoise). Ook als er geen infarcten zijn kan progressieve schade aan de kleinste
hersenvaten (small vessel disease) tot vasculaire dementie leiden.
Bij veel patiënten staan psychomotorische traagheid en executieve-functiestoornissen
op de voorgrond.
Uit post-mortem onderzoek blijkt dat er vaak aanwijzingen gevonden worden voor
zowel de ziekte van Alzheimer als vasculaire dementie. Er schijnt dus overlap te zijn.
Tegenwoordig wordt de term vasculaire cognitieve achteruitgang gebruikt als
