Anamnese en lichamelijk onderzoek
1.De patiënt-art relatie
De relate die tussen arts en pt ontstaat wordt in ooie mate bepaald door de eerste ontmoetni
tussen de arts en de pt. Niet altid riiit de arts iema elii oet vertrouwen van een pt. Af en toe
ost oet veel moeite tot de ern van de problemate door te drinien. Oo als bii oet eerste contact
een ioede relate is ontstaan bete ent dit niet dat die automatsco zo bliif.
Aan de ooudini van de arts ziin twee aspecten te onderscoeiden. Het ene aspect is oet winnen van
vertrouwen om informate en coöperate te ver riiien. Dit is oet medisco teconiscoe aspect. Het
andere is oet ideële aspect, voort omend uit de idealen die sinds Hippocrates de basis vormen van
oet oandelen van de arts: verantwoordelii oeidsievoel en oet belani van de pt steeds boven oet
eiien belani stellen. In de pra ti dient de arts de voliende factoren in ziin iedrai ten opzicote van
de pt tot uitdru ini te brenien:
- Het vermoien en de bereidoeid zico in te leven in de persoon en de omstandiioeden van de
pt
- Belanistellini voor de pt als persoon
- De pt vriendelii teiemoet treden
- Tiidens oet contact met de pt dient de arts altid alm te ziin
- Niet ieïrriteerd ra en door lanizame ouderen of andere pten
- De arts moet eerlii en naar waaroeid vraien beantwoorden en de pt voorlicoten
- Geen uitnien aan ievoelens van afeurini, verbaal of non verbaal ten aanzien van de pt
- Emotoneel betro en bii een pt (maar niet tea
- Erotscoe ievoelens moet ie niet uiten, onderdru ze
Een direct uitvloeisel van de vertrouwensposite van de arts is ziin plicot tot ieoeimooudini van de
ieievens van ziin pt.
2. Het diagnostisch proces
De diainose beooort de basis van oet medisco oandelen te ziin: zonder diainose is een ratonele
beoandelini niet ioed moielii . Diainoste ooudt meer in dan oet vaststellen van de zie te waaraan
een pt liidt. Diainose is ieen confectewer , maar maatwer : diainostscoe conclusies moeten alle
elementen bevaten die voor oet beleid ten aanzien van een bepaalde pt van belani ziin.
Artsen moeten oppassen niet in de val uil van de voortidiie conclusies (premature closurea te
vallen.
Het stellen van diabetes mellitus is niet voldoende. Het type diabetes en de eventuele complicates
moeten eveneens worden ienoemd. Oo psycoosociale factoren moeten vaa expliciet in de
diainostscoe conclusies worden vermeld. Recent verlies van een partner an leiden tot
verwaarlozini met als ievoli ontreielini van diabetes mellitus.
Voliorde van de diainoste :
- Hoofd lacot/reden van verwiizini
- Anamnese iericot op de ouidiie lacoten (speciële anamnesea
- Aliemene anamnese
- Licoamelii onderzoe
- Probleemliist
- Zo nodii aanvullend onderzoe
, Vaa is oet moielii om op irond van een ioede anamnese en oet licoamelii onderzoe al vroeie
oypotoesen te vormen en eventueel een waarscoiinlii oeidsdiainose op te stellen. Deze
alternateven voor de waarscoiinlii oeidsdiainose noemt men diferentaaldiainose (DDa. Dit beirip
wordt oo noi in een wat andere bete enis iebrui t, namelii voor een aantal oorza en van een
lacot of afwii ini.
Een te vroeie focus op een waarscoiinlii oeidsdiainose is niet onievaarlii : oet is ioed zicozelf
steeds de vraai te stellen of er alternateven ziin. Het diainostsco proces verloopt di wiils oo
cyclisco; tidens oet LO omen ieievens naar boven die weer aanleidini unnen ieven tot nieuwe
vraien aan de pt.
De probleemliist is een samenvatni van de lacoten en de afwii inien ievonden tidens de
anamnese en oet licoamelii onderzoe . Alles wat in de probleemliist staat berust op feiten die bii de
pt ziin vast iesteld. De moielii e oorza en vormen de diferentaaldiainose. Op basis oiervan bepaalt
men oet aanvullend onderzoe en eventueel maatreielen om de ievolien te bestriiden.
Het diainostsco proces omt voorlopii tot stlstand wanneer een of meer conclusies worden berei t
op irond waarvan plannen unnen worden iemaa t om de lacot of afwii ini van de pt te
veroelpen.
Het patiëntendossier
Bii de anamnese wordt allereerst de ooofd lacot of de reden van verwiizini ienoteerd in oet
patëntendossier. Dan volit de zoienoemde speciële anamnese. Hier wordt nader inieiaan op oet
ooofdprobleem van de pt. De ieievens die nodii ziin voor de diferentaaldiainose worden
iereiistreerd. Daarna volit de aliemene anamnese (tractusanamnesea. Onder de op licoamelii
onderzoe wordt allereerst de aliemene indru ienoteerd, belanirii oierbii is aan te ieven of de pt
een zie e of niet zie e indru maa t. De belanirii ste ieievens die uit anamnese en LO worden
ver reien worden vermeld in de probleemliist. Deze levert de structuur en de ariumenten voor de
diainostscoe overweiinien en de diferentële diainose. Op irond oiervan worden voorstellen voor
oet verdere beleid iedaan.
Het patëntendossier is een belanirii document wanneer de pt lacoten oeef over ziin beoandelini
en oo bii tucotrecotza en en civiele recotspraa . Veel zie enouizen wer en teienwoordii met een
ele tronisco patënten dossier (EPDa.
3. de anamnese: algemene principes
De eerste serie ieievens (zie te etca wordt oo wel de arts iericote en de tweede serie de ptiericote
(efect ervana factoren ienoemd. Bii deze uitwisselini van informate wordt een aantal
communicate analen iebrui t. Sccoematsco unnen deze iniedeeld worden in verbale, non verbale
en paraverbale informaite. Hierbii is spra e van een wisselwer ini.
Onder verbale informate verstaan we dat iene wat inooudelii ievraaid en iezeid wordt. een
belanirii onderdeel oiervan is de vraaiveroelderini. Oo moeten in dit deel van de anamnese
ieievens over de coinites, emotes, iedrai en sociale context van de pt verzameld worden.
Onder non verbale informate verstaat men licoaamstaal. Dit type informate an een te en ziin van
een acoterliiiende aandoenini (symptooma maar oo van emotes en belevini.
Auditeve informate wordt oo wel paraverbale informate ienoemd. Hiermee wordt onder meer
bedoeld: bepaalde taal undiie enmer en als dialect, oet iebrui van irammatca, formeel of
informeel taaliebrui etc.. Dit zeit vaa iets over de acoterirond van een pt.
Oo moet de arts aan zelfwaarnemini doen, oierbii ii t oii wat de pt met oem of oaar doet.
1.De patiënt-art relatie
De relate die tussen arts en pt ontstaat wordt in ooie mate bepaald door de eerste ontmoetni
tussen de arts en de pt. Niet altid riiit de arts iema elii oet vertrouwen van een pt. Af en toe
ost oet veel moeite tot de ern van de problemate door te drinien. Oo als bii oet eerste contact
een ioede relate is ontstaan bete ent dit niet dat die automatsco zo bliif.
Aan de ooudini van de arts ziin twee aspecten te onderscoeiden. Het ene aspect is oet winnen van
vertrouwen om informate en coöperate te ver riiien. Dit is oet medisco teconiscoe aspect. Het
andere is oet ideële aspect, voort omend uit de idealen die sinds Hippocrates de basis vormen van
oet oandelen van de arts: verantwoordelii oeidsievoel en oet belani van de pt steeds boven oet
eiien belani stellen. In de pra ti dient de arts de voliende factoren in ziin iedrai ten opzicote van
de pt tot uitdru ini te brenien:
- Het vermoien en de bereidoeid zico in te leven in de persoon en de omstandiioeden van de
pt
- Belanistellini voor de pt als persoon
- De pt vriendelii teiemoet treden
- Tiidens oet contact met de pt dient de arts altid alm te ziin
- Niet ieïrriteerd ra en door lanizame ouderen of andere pten
- De arts moet eerlii en naar waaroeid vraien beantwoorden en de pt voorlicoten
- Geen uitnien aan ievoelens van afeurini, verbaal of non verbaal ten aanzien van de pt
- Emotoneel betro en bii een pt (maar niet tea
- Erotscoe ievoelens moet ie niet uiten, onderdru ze
Een direct uitvloeisel van de vertrouwensposite van de arts is ziin plicot tot ieoeimooudini van de
ieievens van ziin pt.
2. Het diagnostisch proces
De diainose beooort de basis van oet medisco oandelen te ziin: zonder diainose is een ratonele
beoandelini niet ioed moielii . Diainoste ooudt meer in dan oet vaststellen van de zie te waaraan
een pt liidt. Diainose is ieen confectewer , maar maatwer : diainostscoe conclusies moeten alle
elementen bevaten die voor oet beleid ten aanzien van een bepaalde pt van belani ziin.
Artsen moeten oppassen niet in de val uil van de voortidiie conclusies (premature closurea te
vallen.
Het stellen van diabetes mellitus is niet voldoende. Het type diabetes en de eventuele complicates
moeten eveneens worden ienoemd. Oo psycoosociale factoren moeten vaa expliciet in de
diainostscoe conclusies worden vermeld. Recent verlies van een partner an leiden tot
verwaarlozini met als ievoli ontreielini van diabetes mellitus.
Voliorde van de diainoste :
- Hoofd lacot/reden van verwiizini
- Anamnese iericot op de ouidiie lacoten (speciële anamnesea
- Aliemene anamnese
- Licoamelii onderzoe
- Probleemliist
- Zo nodii aanvullend onderzoe
, Vaa is oet moielii om op irond van een ioede anamnese en oet licoamelii onderzoe al vroeie
oypotoesen te vormen en eventueel een waarscoiinlii oeidsdiainose op te stellen. Deze
alternateven voor de waarscoiinlii oeidsdiainose noemt men diferentaaldiainose (DDa. Dit beirip
wordt oo noi in een wat andere bete enis iebrui t, namelii voor een aantal oorza en van een
lacot of afwii ini.
Een te vroeie focus op een waarscoiinlii oeidsdiainose is niet onievaarlii : oet is ioed zicozelf
steeds de vraai te stellen of er alternateven ziin. Het diainostsco proces verloopt di wiils oo
cyclisco; tidens oet LO omen ieievens naar boven die weer aanleidini unnen ieven tot nieuwe
vraien aan de pt.
De probleemliist is een samenvatni van de lacoten en de afwii inien ievonden tidens de
anamnese en oet licoamelii onderzoe . Alles wat in de probleemliist staat berust op feiten die bii de
pt ziin vast iesteld. De moielii e oorza en vormen de diferentaaldiainose. Op basis oiervan bepaalt
men oet aanvullend onderzoe en eventueel maatreielen om de ievolien te bestriiden.
Het diainostsco proces omt voorlopii tot stlstand wanneer een of meer conclusies worden berei t
op irond waarvan plannen unnen worden iemaa t om de lacot of afwii ini van de pt te
veroelpen.
Het patiëntendossier
Bii de anamnese wordt allereerst de ooofd lacot of de reden van verwiizini ienoteerd in oet
patëntendossier. Dan volit de zoienoemde speciële anamnese. Hier wordt nader inieiaan op oet
ooofdprobleem van de pt. De ieievens die nodii ziin voor de diferentaaldiainose worden
iereiistreerd. Daarna volit de aliemene anamnese (tractusanamnesea. Onder de op licoamelii
onderzoe wordt allereerst de aliemene indru ienoteerd, belanirii oierbii is aan te ieven of de pt
een zie e of niet zie e indru maa t. De belanirii ste ieievens die uit anamnese en LO worden
ver reien worden vermeld in de probleemliist. Deze levert de structuur en de ariumenten voor de
diainostscoe overweiinien en de diferentële diainose. Op irond oiervan worden voorstellen voor
oet verdere beleid iedaan.
Het patëntendossier is een belanirii document wanneer de pt lacoten oeef over ziin beoandelini
en oo bii tucotrecotza en en civiele recotspraa . Veel zie enouizen wer en teienwoordii met een
ele tronisco patënten dossier (EPDa.
3. de anamnese: algemene principes
De eerste serie ieievens (zie te etca wordt oo wel de arts iericote en de tweede serie de ptiericote
(efect ervana factoren ienoemd. Bii deze uitwisselini van informate wordt een aantal
communicate analen iebrui t. Sccoematsco unnen deze iniedeeld worden in verbale, non verbale
en paraverbale informaite. Hierbii is spra e van een wisselwer ini.
Onder verbale informate verstaan we dat iene wat inooudelii ievraaid en iezeid wordt. een
belanirii onderdeel oiervan is de vraaiveroelderini. Oo moeten in dit deel van de anamnese
ieievens over de coinites, emotes, iedrai en sociale context van de pt verzameld worden.
Onder non verbale informate verstaat men licoaamstaal. Dit type informate an een te en ziin van
een acoterliiiende aandoenini (symptooma maar oo van emotes en belevini.
Auditeve informate wordt oo wel paraverbale informate ienoemd. Hiermee wordt onder meer
bedoeld: bepaalde taal undiie enmer en als dialect, oet iebrui van irammatca, formeel of
informeel taaliebrui etc.. Dit zeit vaa iets over de acoterirond van een pt.
Oo moet de arts aan zelfwaarnemini doen, oierbii ii t oii wat de pt met oem of oaar doet.
