Klinisch redeneren en
onderzoekend vermogen
BKV praktijkleren 2 (PL2) 2017-
2018
Naam: Emma
,Inhoudsopgave
INLEIDING..........................................................................................................................................2
CASUSBESCHRIJVING.........................................................................................................................4
ANAMNESE........................................................................................................................................5
BESCHRIJVING VAN DE ZORGVRAGER..........................................................................................................5
SCREENINGSINSTRUMENTEN.....................................................................................................................6
DRIE BELANGRIJKSTE PROBLEEMGEBIEDEN; SHARED DECISION MAKING.............................................................8
HET AFGELEGDE ZORGTRAJECT..................................................................................................................9
DIAGNOSE.......................................................................................................................................10
ANATOMIE EN FUNCTIES........................................................................................................................10
EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN......................................................................................................11
Persoonlijke factoren...................................................................................................................11
Externe factoren..........................................................................................................................11
Coping stijl..................................................................................................................................12
ACTIVITEITEN EN PARTICIPATIE................................................................................................................12
Beperkingen.................................................................................................................................12
Kwaliteit van leven......................................................................................................................13
Verpleegkundige diagnoses.........................................................................................................14
RESULTAAT......................................................................................................................................15
INTERVENTIES..................................................................................................................................16
EVALUATIE.......................................................................................................................................18
SYSTEMISCHE OVERDRACHT....................................................................................................................18
ADVIES EPD (ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER).......................................................................................19
........................................................................................................................................................20
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................................20
BIJLAGE 1 ANAMNESE.....................................................................................................................23
BIJLAGE 2 DOS.................................................................................................................................27
BIJLAGE 3 USER-PARTICIPATIE.........................................................................................................28
BIJLAGE 4 EENZAAMHEIDSSCHAAL..................................................................................................32
BIJLAGE 5 SF-12 VRAGENLIJST.........................................................................................................33
Inleiding
2
,Voor de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen heb ik
het verpleegkundig proces van de heer Jansen doorlopen in het ziekenhuis
op de afdeling traumatologie. De opdracht klinisch redeneren en
onderzoekend vermogen is een opdracht uit de BVK praktijkleren 2 (PL2)
2017-2018. Alle gebruikte namen in deze opdracht zijn fctief. Om het
leesgemak te vergroten zal ik in de opdracht gebruik maken van de
afkorting dhr. Jansen.
3
, Casusbeschrijving
Meneer Jansen is opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling
traumatologie wegens een ongeval met de auto waarbij dhr. een
hoogenergetisch trauma heeft opgelopen. Dhr. heeft bij het trauma
diverse fracturen opgelopen waaronder costa fracturen (ribfracturen)
negen en tien rechts en een sternum (borstbeen) fractuur. Dhr. wordt
enkele dagen in het ziekenhuis gehouden voor observatie en pijnstilling.
Meneer Jansen is 72 jaar oud en is in de voorgeschiedenis bekend met
diabetes mellitus type twee (DM2), dit is twee jaar geleden bij dhr.
gediagnosticeerd. Hij gebruikt hiervoor metformine, dit is afdoende om de
bloedsuikerspiegel van dhr. stabiel te houden. Dhr. heeft ook last van
obstipatie, naar aanleiding van diverse bezoeken aan de huisarts heeft
dhr. movicolon sachets gekregen. Movicolon is een laxantia en gaat
obstipatie tegen.
Nadat de diagnose DM2 bij dhr. Jansen werd geconstateerd is de thuiszorg
opgestart om dhr. te ondersteunen bij het leren omgaan met deze
aandoening. Hierbij is dhr. begeleidt bij het meten van een glucose
dagcurve en is hij onder begeleiding van de huisarts ingesteld op de juiste
dosering van metformine, een van de medicinale behandelingen van DM2.
Daarnaast komt dhr. drie keer per jaar bij de diabetesverpleegkundige op
controle.
Dhr. woont samen met zijn echtgenote in een eengezinswoning in een
dorp in de provincie Utrecht. Dhr. en zijn echtgenote zijn beide nog erg
actief en hebben een fjn sociaal leven. Zo is dhr. vrijwilliger bij de
zonnebloem en gaat hij geregeld mee met uitstapjes. Dhr. en mevrouw
hebben drie kinderen. Twee dochters die in hetzelfde dorp wonen en een
zoon die in Amsterdam woont. Daarnaast heeft dhr. 6 kleinkinderen die
geregeld langskomen, waarvan 2 kleinkinderen wekelijks blijven logeren.
Een maal per week komt er huishoudelijke hulp om dhr. en mw. te
ondersteunen bij het huishouden. De huishoudelijke hulp komt vooral voor
de grote schoonmaakwerkzaamheden, zoals het wassen van de ramen. Op
zondag is het ritueel dat de kinderen langskomen bij dhr. en mw. Jansen
en dat ze gezamenlijk eten.
4
onderzoekend vermogen
BKV praktijkleren 2 (PL2) 2017-
2018
Naam: Emma
,Inhoudsopgave
INLEIDING..........................................................................................................................................2
CASUSBESCHRIJVING.........................................................................................................................4
ANAMNESE........................................................................................................................................5
BESCHRIJVING VAN DE ZORGVRAGER..........................................................................................................5
SCREENINGSINSTRUMENTEN.....................................................................................................................6
DRIE BELANGRIJKSTE PROBLEEMGEBIEDEN; SHARED DECISION MAKING.............................................................8
HET AFGELEGDE ZORGTRAJECT..................................................................................................................9
DIAGNOSE.......................................................................................................................................10
ANATOMIE EN FUNCTIES........................................................................................................................10
EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN......................................................................................................11
Persoonlijke factoren...................................................................................................................11
Externe factoren..........................................................................................................................11
Coping stijl..................................................................................................................................12
ACTIVITEITEN EN PARTICIPATIE................................................................................................................12
Beperkingen.................................................................................................................................12
Kwaliteit van leven......................................................................................................................13
Verpleegkundige diagnoses.........................................................................................................14
RESULTAAT......................................................................................................................................15
INTERVENTIES..................................................................................................................................16
EVALUATIE.......................................................................................................................................18
SYSTEMISCHE OVERDRACHT....................................................................................................................18
ADVIES EPD (ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER).......................................................................................19
........................................................................................................................................................20
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................................20
BIJLAGE 1 ANAMNESE.....................................................................................................................23
BIJLAGE 2 DOS.................................................................................................................................27
BIJLAGE 3 USER-PARTICIPATIE.........................................................................................................28
BIJLAGE 4 EENZAAMHEIDSSCHAAL..................................................................................................32
BIJLAGE 5 SF-12 VRAGENLIJST.........................................................................................................33
Inleiding
2
,Voor de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen heb ik
het verpleegkundig proces van de heer Jansen doorlopen in het ziekenhuis
op de afdeling traumatologie. De opdracht klinisch redeneren en
onderzoekend vermogen is een opdracht uit de BVK praktijkleren 2 (PL2)
2017-2018. Alle gebruikte namen in deze opdracht zijn fctief. Om het
leesgemak te vergroten zal ik in de opdracht gebruik maken van de
afkorting dhr. Jansen.
3
, Casusbeschrijving
Meneer Jansen is opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling
traumatologie wegens een ongeval met de auto waarbij dhr. een
hoogenergetisch trauma heeft opgelopen. Dhr. heeft bij het trauma
diverse fracturen opgelopen waaronder costa fracturen (ribfracturen)
negen en tien rechts en een sternum (borstbeen) fractuur. Dhr. wordt
enkele dagen in het ziekenhuis gehouden voor observatie en pijnstilling.
Meneer Jansen is 72 jaar oud en is in de voorgeschiedenis bekend met
diabetes mellitus type twee (DM2), dit is twee jaar geleden bij dhr.
gediagnosticeerd. Hij gebruikt hiervoor metformine, dit is afdoende om de
bloedsuikerspiegel van dhr. stabiel te houden. Dhr. heeft ook last van
obstipatie, naar aanleiding van diverse bezoeken aan de huisarts heeft
dhr. movicolon sachets gekregen. Movicolon is een laxantia en gaat
obstipatie tegen.
Nadat de diagnose DM2 bij dhr. Jansen werd geconstateerd is de thuiszorg
opgestart om dhr. te ondersteunen bij het leren omgaan met deze
aandoening. Hierbij is dhr. begeleidt bij het meten van een glucose
dagcurve en is hij onder begeleiding van de huisarts ingesteld op de juiste
dosering van metformine, een van de medicinale behandelingen van DM2.
Daarnaast komt dhr. drie keer per jaar bij de diabetesverpleegkundige op
controle.
Dhr. woont samen met zijn echtgenote in een eengezinswoning in een
dorp in de provincie Utrecht. Dhr. en zijn echtgenote zijn beide nog erg
actief en hebben een fjn sociaal leven. Zo is dhr. vrijwilliger bij de
zonnebloem en gaat hij geregeld mee met uitstapjes. Dhr. en mevrouw
hebben drie kinderen. Twee dochters die in hetzelfde dorp wonen en een
zoon die in Amsterdam woont. Daarnaast heeft dhr. 6 kleinkinderen die
geregeld langskomen, waarvan 2 kleinkinderen wekelijks blijven logeren.
Een maal per week komt er huishoudelijke hulp om dhr. en mw. te
ondersteunen bij het huishouden. De huishoudelijke hulp komt vooral voor
de grote schoonmaakwerkzaamheden, zoals het wassen van de ramen. Op
zondag is het ritueel dat de kinderen langskomen bij dhr. en mw. Jansen
en dat ze gezamenlijk eten.
4
