Beroepsproduct CBP 3.3
(Deelname aan kwaliteitsproject)
Inleiding
Voor deze opdracht heb ik een verslag geschreven met daarin welke werkgroep ik heb gekozen,
welke bijdrage ik heb geleverd en uitvoerbare oplossingen geformuleerd. Nadat ik een bijdrage
heb geleverd aan de werkgroep, maak ik een reflectieverslag aan de hand van de STARR-
methodiek.
Welke vakgroepen zijn er?
In A. werken ze met aandachtsvelden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Elk aandachtsveld
heeft een onderwerp waar aandacht aan besteed wordt. Per aandachtsveld zijn er twee
personen die het aanspreekpunt zijn voor het onderwerp. Dit zijn de aandachtsvelden die er zijn:
- HIP
- Medicatiebewaking en veiligheid
- ECD
- Diabetes
- MIC
- Palliatieve zorg
- Wonden en INCO-materiaal
- Transfer/ ergo coach en valpreventie
- Mentaal welbevinden PG/BOPZ
Ik heb gekozen voor het onderwerp medicatieveiligheid.
Waarom heb ik voor dit onderwerp gekozen?
Landelijk zijn er 90 duizend mensen in het ziekenhuis opgenomen door medicatiefouten, doordat
er jaarlijks ongeveer 1,3 miljoen medische overdrachtsfouten worden gemaakt (CBS, 2006). Het
ergste van alles is dat er per jaar 1250 patiënten overlijden als gevolg van medicatiefouten
(Vilans, 2012).
Uit het onderzoek van de MIC-commissie is gebleken dat de medicatiefouten toegenomen zijn in
verpleeghuis x. De cijfers mag ik niet benoemen in verband met vertrouwelijke informatie. Dit lijkt
mij interessant te onderzoeken hoe het komst dat de medicatiefouten zijn toegenomen. Hiervoor
heb ik met een medestudent een enquête gemaakt om te kijken wat de oorzaak hiervan is en
aan de hand van deze gegevens met oplossingen te komen. Voor de gegevens wordt verwezen
naar beroepsproduct CBP 3.4.
, Medicatieveiligheid en medicatiebewaking
Om de kwaliteit van leven van een zorgvrager te bevorderen of te verbeteren, is het belangrijk
om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Dit kan gedaan worden door het reduceren van
schade dat aan de patiënt toegebracht wordt. Elke zorginstelling besteedt aandacht aan de
veiligheid van de patiënt.
Tot deze veiligheid behoort medicatieveiligheid. Het doel van medicatieveiligheid is het
minimaliseren van fouten die gemaakt met medicatie van de patiënt. Fouten kunnen niet geheel
worden uitgesloten, omdat het maken van fouten menselijk is. Dit betekent niet dat het
toegestaan is om veel fouten te maken, maar het is er belangrijk om stil te staan bij de fouten die
gemaakt worden. Medicatiefouten komen vaak voor in instellingen. Te veel medicatiefouten
kunnen schade toebrengen aan de patiënt en kan ernstige zaken veroorzaken. Zoals eerder
vermeld is, kan het tot ziekenhuisopnames en de dood leiden.
A. heeft een aandachtsveld dat zich richt op de medicatieveiligheid en medicatiebewaking. De
medicatieveiligheid wordt gewaarborgd door maandelijkse bijeenkomsten gericht op
medicatieveiligheid. Tijdens deze bijeenkomsten worden de knelpunten besproken en hoe deze
opgelost kunnen worden. Er vinden tussendoor controles plaats om te kijken of de oplossingen
effect hebben, de controles worden audits genoemd. Ook wordt er gebruik gemaakt van de MIC
om te inventariseren hoeveel medicatiefouten er gemaakt worden. MIC staat voor Melding
Incidenten Cliënten en is een systeem waarin incidenten geregistreerd kan worden. Hierbij kan
gedacht worden aan een cliënt die gevallen is of een cliënt die agressief is.
Er zijn wetten die zijn opgesteld om de volksgezondheid te bevorderen. De Wet publieke
gezondheid (Wpg) en de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) zijn samen de twee
belangrijkste wetten als het gaat om gezondheidsbevordering of gezondheidsbescherming van
de bevolking. De overheid en gemeenten zijn verantwoordelijk voor de publieke
gezondheidszorg volgens de Wpg. Door de Wpg is het mogelijk bijvoorbeeld ziekten vroegtijdig
op te kunnen sporen en ziekten te voorkomen. De Wbo richt zich op de preventie of vroegtijdige
opsporing van kanker en aandoeningen die onbehandelbaar zijn (Nationaal Kompas, 2011).
Verder zijn er wetten die zich richten op medicatie en medische behandelingen, deze zijn:
- De Opiumwet
- De Geneesmiddelenwet
- De WGBO
- De Wet BIG
De Opiumwet beschermt de bevolking tegen het gebruik van bepaalde geneesmiddelen of drugs
die bij gebruik schadelijke gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid van mensen. In deze
wet staat een lijst met geneesmiddelen en drugs die niet in het bezit mag zijn van het volk, met
uitzondering van medische behandelingen. Als iemand een van deze middelen in zijn bezit heeft
zonder medische verklaring, is hij/zij strafbaar. A. heeft een lijst van risicovolle medicatie die
verplicht dubbel afgetekend moet worden voor extra controle en extra zekerheid.
De Geneesmiddelenwet regelt de productie, handel en verspreiding van medicatie, waarvoor
een vergunning nodig is. Het is voor bepaalde beroepsgroepen toegestaan om geneesmiddelen
aan patiënten te geven, denk hierbij aan een huisarts. De beroepsgroepen zijn terug te vinden in
de Wet BIG (IGZ, 2015). A. heeft een Vilans protocol over medicatieveiligheid en het delen van
(Deelname aan kwaliteitsproject)
Inleiding
Voor deze opdracht heb ik een verslag geschreven met daarin welke werkgroep ik heb gekozen,
welke bijdrage ik heb geleverd en uitvoerbare oplossingen geformuleerd. Nadat ik een bijdrage
heb geleverd aan de werkgroep, maak ik een reflectieverslag aan de hand van de STARR-
methodiek.
Welke vakgroepen zijn er?
In A. werken ze met aandachtsvelden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Elk aandachtsveld
heeft een onderwerp waar aandacht aan besteed wordt. Per aandachtsveld zijn er twee
personen die het aanspreekpunt zijn voor het onderwerp. Dit zijn de aandachtsvelden die er zijn:
- HIP
- Medicatiebewaking en veiligheid
- ECD
- Diabetes
- MIC
- Palliatieve zorg
- Wonden en INCO-materiaal
- Transfer/ ergo coach en valpreventie
- Mentaal welbevinden PG/BOPZ
Ik heb gekozen voor het onderwerp medicatieveiligheid.
Waarom heb ik voor dit onderwerp gekozen?
Landelijk zijn er 90 duizend mensen in het ziekenhuis opgenomen door medicatiefouten, doordat
er jaarlijks ongeveer 1,3 miljoen medische overdrachtsfouten worden gemaakt (CBS, 2006). Het
ergste van alles is dat er per jaar 1250 patiënten overlijden als gevolg van medicatiefouten
(Vilans, 2012).
Uit het onderzoek van de MIC-commissie is gebleken dat de medicatiefouten toegenomen zijn in
verpleeghuis x. De cijfers mag ik niet benoemen in verband met vertrouwelijke informatie. Dit lijkt
mij interessant te onderzoeken hoe het komst dat de medicatiefouten zijn toegenomen. Hiervoor
heb ik met een medestudent een enquête gemaakt om te kijken wat de oorzaak hiervan is en
aan de hand van deze gegevens met oplossingen te komen. Voor de gegevens wordt verwezen
naar beroepsproduct CBP 3.4.
, Medicatieveiligheid en medicatiebewaking
Om de kwaliteit van leven van een zorgvrager te bevorderen of te verbeteren, is het belangrijk
om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Dit kan gedaan worden door het reduceren van
schade dat aan de patiënt toegebracht wordt. Elke zorginstelling besteedt aandacht aan de
veiligheid van de patiënt.
Tot deze veiligheid behoort medicatieveiligheid. Het doel van medicatieveiligheid is het
minimaliseren van fouten die gemaakt met medicatie van de patiënt. Fouten kunnen niet geheel
worden uitgesloten, omdat het maken van fouten menselijk is. Dit betekent niet dat het
toegestaan is om veel fouten te maken, maar het is er belangrijk om stil te staan bij de fouten die
gemaakt worden. Medicatiefouten komen vaak voor in instellingen. Te veel medicatiefouten
kunnen schade toebrengen aan de patiënt en kan ernstige zaken veroorzaken. Zoals eerder
vermeld is, kan het tot ziekenhuisopnames en de dood leiden.
A. heeft een aandachtsveld dat zich richt op de medicatieveiligheid en medicatiebewaking. De
medicatieveiligheid wordt gewaarborgd door maandelijkse bijeenkomsten gericht op
medicatieveiligheid. Tijdens deze bijeenkomsten worden de knelpunten besproken en hoe deze
opgelost kunnen worden. Er vinden tussendoor controles plaats om te kijken of de oplossingen
effect hebben, de controles worden audits genoemd. Ook wordt er gebruik gemaakt van de MIC
om te inventariseren hoeveel medicatiefouten er gemaakt worden. MIC staat voor Melding
Incidenten Cliënten en is een systeem waarin incidenten geregistreerd kan worden. Hierbij kan
gedacht worden aan een cliënt die gevallen is of een cliënt die agressief is.
Er zijn wetten die zijn opgesteld om de volksgezondheid te bevorderen. De Wet publieke
gezondheid (Wpg) en de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) zijn samen de twee
belangrijkste wetten als het gaat om gezondheidsbevordering of gezondheidsbescherming van
de bevolking. De overheid en gemeenten zijn verantwoordelijk voor de publieke
gezondheidszorg volgens de Wpg. Door de Wpg is het mogelijk bijvoorbeeld ziekten vroegtijdig
op te kunnen sporen en ziekten te voorkomen. De Wbo richt zich op de preventie of vroegtijdige
opsporing van kanker en aandoeningen die onbehandelbaar zijn (Nationaal Kompas, 2011).
Verder zijn er wetten die zich richten op medicatie en medische behandelingen, deze zijn:
- De Opiumwet
- De Geneesmiddelenwet
- De WGBO
- De Wet BIG
De Opiumwet beschermt de bevolking tegen het gebruik van bepaalde geneesmiddelen of drugs
die bij gebruik schadelijke gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid van mensen. In deze
wet staat een lijst met geneesmiddelen en drugs die niet in het bezit mag zijn van het volk, met
uitzondering van medische behandelingen. Als iemand een van deze middelen in zijn bezit heeft
zonder medische verklaring, is hij/zij strafbaar. A. heeft een lijst van risicovolle medicatie die
verplicht dubbel afgetekend moet worden voor extra controle en extra zekerheid.
De Geneesmiddelenwet regelt de productie, handel en verspreiding van medicatie, waarvoor
een vergunning nodig is. Het is voor bepaalde beroepsgroepen toegestaan om geneesmiddelen
aan patiënten te geven, denk hierbij aan een huisarts. De beroepsgroepen zijn terug te vinden in
de Wet BIG (IGZ, 2015). A. heeft een Vilans protocol over medicatieveiligheid en het delen van
