Hoofdstuk 3 Anamnese 1
Paragraaf 3.1 Anamnese: de eerste fase van het verpleegkundig proces 1
Paragraaf 3.2 Gegevens verzamelen 1
Paragraaf 3.3 Gegevens verifiëren 4
Paragraaf 3.4 Gegevens ordenen 4
Paragraaf 3.5 Gegevens vastleggen 5
Paragraaf 3.6 Andere typen anamneses 5
Paragraaf 3.7 Ethische en wettelijke overwegingen 6
Hoofdstuk 3 Anamnese
Paragraaf 3.1 Anamnese: de eerste fase van het verpleegkundig proces
De anamnese is het systematisch verzamelen van relevante en belangrijke
patiëntengegevens. De gegevens geven informatie of feiten over de patiënt weer.
Verpleegkundigen gebruiken deze gegevens om: (a) gezondheidsproblemen vast te stellen,
(b) de zorg te plannen, en (c) de patiënt resultaten te evalueren. Het beroepsprofiel
Verpleegkunde 2020 beschrijft de anamnese of gegevensverzameling als volgt: ‘het
vaststellen van de behoefte aan verpleegkundige zorg door middel van klinische redeneren.
Het doel van de verpleegkundige anamnese is een totaalbeeld van de patiënt te krijgen.
Hiervoor heb je gegevens nodig over gezondheids- en ziektepatronen van patiënt, gezin en
gemeenschap, dingen die afwijken van het normale, mogelijkheden van de patiënt,
copingmogelijkheden van de patiënt en risicofactoren voor gezondheidsproblemen. In een
verpleegkundige anamnese staan de reacties van de patiënt centraal.
De gegevens die in de anamnese worden verzameld moeten nauwkeurig en volledig zijn
omdat ze bepalend zijn voor alle besluiten die moeten worden genomen in de
daaropvolgende fasen van het verpleegkundig proces. In feite is de anamnese een continu
proces dat in alle fasen van het verpleegkundig proces plaatsvindt.
De anamnese is meer dan het invullen van gegevens op een anamnese formulier. Je moet
kritisch kunnen denken en een goede basiskennis bezitten om te bepalen wat je wilt
beoordelen, hoeveel informatie je nodig hebt en hoe je de informatie verkrijgt. Als je een
anamnese afneemt, dan moet je principes en theorieën toepassen afkomstig uit de
basisbehoeften van de mens, anatomie en fysiologie, ziekteprocessen, enzovoort.
Je moet betrouwbare observaties verrichten. Voor dit alles moet je kritische kunnen denken.
Paragraaf 3.2 Gegevens verzamelen
De gegevensverzameling is het proces waarmee de verpleegkundige gegevens over de
gezondheidstoestand van de cliënt, het gezin en/of de gemeenschap.
Subjectieve gegevens worden soms verborgen gegevens of symptomen genoemd,
objectieve gegevens worden soms zichtbare of verschijnselen genoemd.
SUbjectieve gegevens zijn niet meetbaar of observeerbaar. Ze kunnen alleen worden
verkregen door wat de cliënt vertelt. Hoewel je de meeste subjectieve gegevens van de
1
, cliënt zelf zult verkrijgen, kunnen gegevens afkomstig uit de omgeving van de cliënt zelf en
van andere hulpverleners ook subjectief `zijn, zolang ze berusten op meningen en inzichten
in plaats van op feiten.
Objectieve gegevens kunnen ook door iemand anders dan de cliënt zelf worden
waargenomen. Deze gegevens verkrijg je gewoonlijk door de cliënt te observeren.
Gegevensbronnen zijn in twee categorieën onder te verdelen: primaire en secundaire. Je
moet altijd gebruik maken van de gegevensbron die het meest betrouwbaar is. De cliënt is
de primaire gegevensbron, alle andere bronnen zijn secundaire gegevensbronnen.
Secundaire gegevens worden verkregen uit andere bronnen dan de cliënt zelf. Belangrijke
naasten, zijn vooral waardevolle bronnen als de cliënt een kind is of niet goed in staat is te
communiceren. Andere hulpverleners, kunnen gegevens aandragen vanuit hun vakgebied.
Patiëntendossiers van zowel de huidige als eerdere opnames zijn een secundaire
gegevensbron. Informatie uit verpleegkundige en andere literatuur is vooral belangrijk voor
verpleegkunde studenten en beginnende beroepsbeoefenaars.
De anamnese begint bij het eerste contact tussen de cliënt en de verpleegkundige en duurt
voort tijdens alle ontmoetingen die hierop volgen.
De initiële anamnese wordt afgenomen tijdens het eerste contact met de cliënt en bestaat uit
alle subjectieve en objectieve gegevens die betrekking hebben op de gezondheidstoestand
van de cliënt. We spreken ook wel van een opname-anamnese. Van elke patiënt wordt een
initiële anamnese afgenomen om, op basis hiervan, de zorgbehoefte en de noodzaak tot
vervolganamnese te bepalen.
De vervolganamnese bestaat uit alle gegevens die verzameld worden nadat de initiële
anamnese gegevens bijeen zijn gebracht. Deze gegevens worden gebruikt om nieuwe
problemen te onderkennen en al bestaande problemen te evalueren.
Een initiële anamnese geeft een compleet beeld van de gezondheidstoestand van de
patiënt. De verpleegkundige verzamelt gegevens over het totale functioneren van de patiënt,
zonder dat ze al een bepaald verpleegprobleem in gedachte hebben. De gegevens die
worden verkregen uit de initiële anamnese komen in een verpleegkundig gegevensbestand.
In een speciële anamnese verzamelt de verpleegkundige gegevens over een specifiek
aspect dat een feitelijk, dreigend of mogelijk probleem betreft. In dit geval is een anamnese
gericht op een specifiek onderwerp of bepaald deel van het lichaam en niet op de algemene
gezondheidstoestand van de patiënt.
Een speciële anamnese beperkt zich niet alleen tot de vervolganamnese: een speciële
anamnese kan ook plaatsvinden tijdens de initiële anamnese wanneer de cliënt een
specifiek symptoom beschrijft of andere bijzonderheden meldt.
Veel instellingen hebben geautomatiseerde informatiesystemen voor hun
gegevensbestanden. Er bestaan geautomatiseerde anamnese systemen waarbij de patiënt
direct kan antwoorden op de vragen die op het computerscherm staan. Ook zijn er systemen
waarbij de verpleegkundige de patiënt vragen stelt en de antwoorden invoert in de computer
die bij het bed van de patiënt staat. Ten slotte gebruiken verpleegkundige computers om de
patiënteninformatie en de onderzoeksgegevens na te lezen. Daarnaast bestaat een aantal
2
Paragraaf 3.1 Anamnese: de eerste fase van het verpleegkundig proces 1
Paragraaf 3.2 Gegevens verzamelen 1
Paragraaf 3.3 Gegevens verifiëren 4
Paragraaf 3.4 Gegevens ordenen 4
Paragraaf 3.5 Gegevens vastleggen 5
Paragraaf 3.6 Andere typen anamneses 5
Paragraaf 3.7 Ethische en wettelijke overwegingen 6
Hoofdstuk 3 Anamnese
Paragraaf 3.1 Anamnese: de eerste fase van het verpleegkundig proces
De anamnese is het systematisch verzamelen van relevante en belangrijke
patiëntengegevens. De gegevens geven informatie of feiten over de patiënt weer.
Verpleegkundigen gebruiken deze gegevens om: (a) gezondheidsproblemen vast te stellen,
(b) de zorg te plannen, en (c) de patiënt resultaten te evalueren. Het beroepsprofiel
Verpleegkunde 2020 beschrijft de anamnese of gegevensverzameling als volgt: ‘het
vaststellen van de behoefte aan verpleegkundige zorg door middel van klinische redeneren.
Het doel van de verpleegkundige anamnese is een totaalbeeld van de patiënt te krijgen.
Hiervoor heb je gegevens nodig over gezondheids- en ziektepatronen van patiënt, gezin en
gemeenschap, dingen die afwijken van het normale, mogelijkheden van de patiënt,
copingmogelijkheden van de patiënt en risicofactoren voor gezondheidsproblemen. In een
verpleegkundige anamnese staan de reacties van de patiënt centraal.
De gegevens die in de anamnese worden verzameld moeten nauwkeurig en volledig zijn
omdat ze bepalend zijn voor alle besluiten die moeten worden genomen in de
daaropvolgende fasen van het verpleegkundig proces. In feite is de anamnese een continu
proces dat in alle fasen van het verpleegkundig proces plaatsvindt.
De anamnese is meer dan het invullen van gegevens op een anamnese formulier. Je moet
kritisch kunnen denken en een goede basiskennis bezitten om te bepalen wat je wilt
beoordelen, hoeveel informatie je nodig hebt en hoe je de informatie verkrijgt. Als je een
anamnese afneemt, dan moet je principes en theorieën toepassen afkomstig uit de
basisbehoeften van de mens, anatomie en fysiologie, ziekteprocessen, enzovoort.
Je moet betrouwbare observaties verrichten. Voor dit alles moet je kritische kunnen denken.
Paragraaf 3.2 Gegevens verzamelen
De gegevensverzameling is het proces waarmee de verpleegkundige gegevens over de
gezondheidstoestand van de cliënt, het gezin en/of de gemeenschap.
Subjectieve gegevens worden soms verborgen gegevens of symptomen genoemd,
objectieve gegevens worden soms zichtbare of verschijnselen genoemd.
SUbjectieve gegevens zijn niet meetbaar of observeerbaar. Ze kunnen alleen worden
verkregen door wat de cliënt vertelt. Hoewel je de meeste subjectieve gegevens van de
1
, cliënt zelf zult verkrijgen, kunnen gegevens afkomstig uit de omgeving van de cliënt zelf en
van andere hulpverleners ook subjectief `zijn, zolang ze berusten op meningen en inzichten
in plaats van op feiten.
Objectieve gegevens kunnen ook door iemand anders dan de cliënt zelf worden
waargenomen. Deze gegevens verkrijg je gewoonlijk door de cliënt te observeren.
Gegevensbronnen zijn in twee categorieën onder te verdelen: primaire en secundaire. Je
moet altijd gebruik maken van de gegevensbron die het meest betrouwbaar is. De cliënt is
de primaire gegevensbron, alle andere bronnen zijn secundaire gegevensbronnen.
Secundaire gegevens worden verkregen uit andere bronnen dan de cliënt zelf. Belangrijke
naasten, zijn vooral waardevolle bronnen als de cliënt een kind is of niet goed in staat is te
communiceren. Andere hulpverleners, kunnen gegevens aandragen vanuit hun vakgebied.
Patiëntendossiers van zowel de huidige als eerdere opnames zijn een secundaire
gegevensbron. Informatie uit verpleegkundige en andere literatuur is vooral belangrijk voor
verpleegkunde studenten en beginnende beroepsbeoefenaars.
De anamnese begint bij het eerste contact tussen de cliënt en de verpleegkundige en duurt
voort tijdens alle ontmoetingen die hierop volgen.
De initiële anamnese wordt afgenomen tijdens het eerste contact met de cliënt en bestaat uit
alle subjectieve en objectieve gegevens die betrekking hebben op de gezondheidstoestand
van de cliënt. We spreken ook wel van een opname-anamnese. Van elke patiënt wordt een
initiële anamnese afgenomen om, op basis hiervan, de zorgbehoefte en de noodzaak tot
vervolganamnese te bepalen.
De vervolganamnese bestaat uit alle gegevens die verzameld worden nadat de initiële
anamnese gegevens bijeen zijn gebracht. Deze gegevens worden gebruikt om nieuwe
problemen te onderkennen en al bestaande problemen te evalueren.
Een initiële anamnese geeft een compleet beeld van de gezondheidstoestand van de
patiënt. De verpleegkundige verzamelt gegevens over het totale functioneren van de patiënt,
zonder dat ze al een bepaald verpleegprobleem in gedachte hebben. De gegevens die
worden verkregen uit de initiële anamnese komen in een verpleegkundig gegevensbestand.
In een speciële anamnese verzamelt de verpleegkundige gegevens over een specifiek
aspect dat een feitelijk, dreigend of mogelijk probleem betreft. In dit geval is een anamnese
gericht op een specifiek onderwerp of bepaald deel van het lichaam en niet op de algemene
gezondheidstoestand van de patiënt.
Een speciële anamnese beperkt zich niet alleen tot de vervolganamnese: een speciële
anamnese kan ook plaatsvinden tijdens de initiële anamnese wanneer de cliënt een
specifiek symptoom beschrijft of andere bijzonderheden meldt.
Veel instellingen hebben geautomatiseerde informatiesystemen voor hun
gegevensbestanden. Er bestaan geautomatiseerde anamnese systemen waarbij de patiënt
direct kan antwoorden op de vragen die op het computerscherm staan. Ook zijn er systemen
waarbij de verpleegkundige de patiënt vragen stelt en de antwoorden invoert in de computer
die bij het bed van de patiënt staat. Ten slotte gebruiken verpleegkundige computers om de
patiënteninformatie en de onderzoeksgegevens na te lezen. Daarnaast bestaat een aantal
2
