Samenvatning blokng 2.ng Circulateng II II II
Hoorcollege 1. Inleiding in nefrologie
Anatomie van nieren
Nieren zijn normaal tussen 10-12 cm groot en wegen ongeveer 200 gram per stuk. De nieren krijgen
arterieel bloed vanuit de a. renalis, wat een afakking is van de aorta abdominalis. De rechternier ligt
wat lager dan de linkernier, omdat de lever hierboven ligt. Boven de nieren liggen de bijnieren. De
nieren liggen retroperitoneaal.
Het nierparenchym bestaat uit schors (cortex) en merg (medulla). De cortex is de buitenste
centmeter van de nier en bevat de glomeruli en voornamelijk de distale tubuli. De merg bevat 1g-19
pyramiden, waar de tubuli, lissen van Henle en urineverzamelbuizen zich in bevinden. Deze komen in
het nierbekken (pyelum) uit.
Een nefron is de functonele eenheid van de nier. Deze bestaat uit de glomerulus, proximale tubulus,
lis van Henle, distale tubulus en de urineverzamelbuis. Een nier heef ongeveer 1 miljoen nefronen.
Bloedvoorziening van nier
20% van de cardiac output gaat naar de nieren. De a. renalis
splitst zich in twee grote slagaders, waarvan een naar voorzijde
en een naar achterzijde van de nier loopt. Deze vertakken zich
in interlobarireng arteriën en komen uit in de arteriaeng arcuatae.
De aferente arteriolen splitsen af en vormen de glomeruli. De
eferente arteriole bevat ook arterieel bloed en verzorgt
bloedvoorziening van het nefron via de vasang recta.
Om fltraat te vormen is een bepaalde druk nodig. De druk in
de glomerulaire capillair is hoger dan normale capillairen. Er ontstaat een bifasisch
drukverval over de aferente en eferente arteriole. Deze bevaten sfncters die dat
drukverval kunnen regelen.
Anatomie glomerulus
Een glomerulus is omgeven door het kapselng vanng Bowman. Deze bestaat uit een dunne laag
epitheelcellen (pariëtaal en visceraal) en een basaalmembraan. De urinepool wordt gevormd aan de
kant van de proximale tubulus en de vaatpool aan de kant van de arteriolen.
De distale tubulus komt vlak bij de aferente arteriole en vormt zich
het juxtailomerulaireng apparaat:
- Maculang densa: cellen in de wand van de distale tubulus.
Deze cellen detecteren het zoutgehalte in de distale
tubulus.
- Juxtailomerulaireng cellen: gladde spiercellen gelegen in
spierwand van aferente arteriole. Deze cellen zorgen voor
regulate van afgife van renine.
- Extrailomerulaireng mesaniiumcellen
1
,Dit systeem is cruciaal voor het in constant houden van het efectef circulerend volume.
Anatomie capillairlis
De binnenlaag van een capillair in glomerulus bestaat uit iefenestreerdng endotheel. Daaromheen ligt
een basaalmembraan met daarbovenop podocyten (viscerale epitheelcellen van kapsel Bowman).
Podocyten vormen een zeef van fltrate met een groote-selectviteit en lading-selectviteit. Het
basaalmembraan bevat glycoproteïnen die negatef geladen zijn, waardoor de negateve stofen
moeilijk worden gefltreerd.
Deeltjes die niet worden gefltreerd: plasma-eiwiten, bloedcellen
Deeltjes die wel worden gefltreerd: water, aminozuren, glucose, ureum, mineralen, niet-
eiwitgebonden geneesmiddelen
Determinanten van fltrate
De hydrostatscheng druk wordt door de systemische bloeddruk bepaald. In de glomerulaire capillair is
deze druk constant door de sfncters in aferente en eferente arteriole. In de ruimte van Bowman is
er constante afvoer van het fltraat wat zorgt voor een lage constante hydrostatsche druk.
De colloïd-osmotscheng druk wordt bepaald door de hoeveelheid eiwiten.
In de glomerulaire capillair wordt deze druk hoger naar eferente arteriole
toe, omdat er water is gefltreerd en grotere eiwiten niet. In de ruimte
van Bowman bevinden zich geen eiwiten, dus de druk is nagenoeg nul.
Filtrate = hydrostatsch drukverschil colloïd-osmotsche drukverschil
De glomerulaire fltrate wordt bepaald door:
- Starlingkrachten in glomerulaire capillair
- Capillaire doorlaatbaarheid: groote- en ladings-selectviteit
- Filtrerend oppervlak
Autoregulate
Er bevindt zich een sfncter in de aferente en eferente arteriole, waarmee de druk in de glomerulus
kan worden geregeld. In het geval van een hoge bloeddruk zal de fltrate toenemen. Om de fltrate
gelijk te houden zal de sfncter in aferente arteriole contraheren en in eferente arteriole dilateren.
Bij nierschade gaan glomeruli verloren. Door constricte van eferente arteriole en dilatate van
aferente arteriole blijf de fltrate en dus nierfuncte behouden. Het nadeel van de hoge druk inde
capillair is dat de capillairlis beschadigt en uiteindelijk zorgt voor een verminderde nierfuncte.
- NSAID, eiwitbeperking: vasoconstricte aferente arteriole
- ACE-remmer: vasodilatate eferente arteriole
Dit zorgt op korte termijn voor verminderde fltrate en nierfuncte, maar op lange termijn zal het een
beschermend efect hebben op de nierfuncte.
Functe van nieren
De functe van de nieren zijn:
- Uitscheiding van afvalstofen en behouden van nutge stofen
- EPO-producte: hormoon dat beenmerg aanzet tot producte rode bloedcellen
- Producte van bloeddrukregulerende hormonen
- Actvate vitamine D: belangrijk voor calciumopname in darm
- Fosfaat-, kalium- en natriumbalans
- Zuurbasebalans
2
, - Vochtbalans door osmoregulate
Glomerulaire fltratesnelheid
Nierfuncte kan worden bepaald door middel van ilomerulaireng fltratesnelheid (GFR).
20% cardiac output in nier geef 5L/min x 0,2 = 1 L/min
Bloed: 40% cellen, 60% plasma geef 1 L/min x 0,6 = 600 ml/min
Filtratefracte (FF) = 20% geef 600 ml/min x 0,2 = 120 ml/min 1g2,8 L/dag
Er wordt per dag dus 180 liter gefltreerd en hiervan word 99% terug geresorbeerd om uitdroging
tegen te gaan. Via de tubuli kunnen stofen actef worden toegevoegd aan urine (secrete).
Creatnine wordt gebruikt om iets te kunnen zeggen over de GFR, doordat dit vrijwel geheel passief
gefltreerd wordt door de nieren. Het is een afraakproduct van creatnefosfaat uit spieren. Tooch
overschat de creatnineklaring in 10-15% de GFR, door tubulaire secrete.
Formules uitscheiding creatnine en GFR:
- Excrete creatnine = GFR x [creatnine]plasma
- GFR = excrete creatne / [creatnine]plasma
- Excrete creatnine = volume urine x [creatnine] urine = constant
Hieruit wordt gesteld: GFR = C / [creatnine] plasma. De GFR is dus omgekeerd evenredig met
plasmacreatnine. Het plasma-creatninegehalte kan worden gebruikt om een schatng te maken van
het GFR. Dit is handig omdat een 24 uurs-gehalte van creatnine in de urine lastg te meten is.
Het plasma-creatninegehalte is ongeveer 100 µmol/L bij een normale GFR (160 L/dag). De constante
wordt geschat op basis van leefijd, geslacht en ras: mannen en het negroïde ras hebben meer
spieren, ouderen hebben gemiddeld minder spieren. Vlees eten heef ook invloed. Deze geschate
GFR wordt de eGFR genoemd. Varianten hiervan zijn Cockroft-Gaultng formule, MDRD, CKD-EP II.
Filtrate van anderen moleculen:
- Glucose volledige fltrate, 100% resorpte in proximale tubulus
terugresorpte kan grens overschrijden: glucose in urine (bv. diabetes)
- Water 99% resorpte: 60% proximaal, 40% dalende been lis van Henle en
verzamelbuizen onder invloed van ADH. 1% excrete
- Natrium 99,5% resorpte: 55% proximaal, 35% opstjgende been lis van Henle,
8% distaal, 2% verzamelbuizen. 0,5% secrete
- Kalium 100% resorpte: voornamelijk proximaal, lis van Henle en verzamelbuizen
in verzamelbuizen vindt secrete plaats onder invloed van aldosteron
- Bicarbonaat 100% resorpte: 90% proximaal en 10% lis van Henle
- Fosfaat 90% resorpte: voornamelijk proximaal. 10% excrete
- Calcium 9g% resorpte: proximaal, lis van Henle en distaal. 3% excrete
vitamine D belangrijk
Nierinsufficiënte
Uremie/nierfalen betekent dat er een stapeling van afvalstofen is als gevolg van een gedaalde GFR.
- Acuut: uren tot dagen
- Subacuut: weken tot maanden
- Chronisch: maanden tot jaren
De uremische toxines die kunnen worden gemeten in het bloed zijn ureum en creatnine.
3
, Uremie leidt tot een aantal symptomen die samen het uremischng syndroom worden genoemd:
- Moeheid
- Slapeloosheid
- Jeuk
- Rusteloze benen
- Slechte eetlust
- Perifere neuropathie
- Sexuele dysfuncte
- Convulsies
- Spierkrampen
- Verminderde reuk-, smaak- en tastzin
- Ondertemperatuur
- Pericardits
- Bloedingsneiging
- Verhoogd infecterisico
De klachten hangen vaak samen met de snelheid van uremie. Iemand met een langzaam
achteruitgaande nierfuncte kan bij een hele lage GFR nauwelijks klachten hebben. Acute ontsteking
kan in een hele korte tjd veel klachten geven.
Andere complicates:
- Verstoorde volumebalans door retente zout- en water
Leidt tot hypertensie, perifeer oedeem, kortademigheid door longoedeem
- Verstoorde kaliumbalans door retente kalium
Leidt tot ritme- en geleidingsstoornissen
- Verstoord zuur-base evenwicht door retente H+-ionen (acidose)
Leidt tot globaal verminderde celfuncte, dyspneu door hyperventlate
- Anemie door verminderde producte EPO
Leidt tot moeheid, hypertrofe linkerventrikel
- Botafwijkingen door minder actef vitamine D en fosfaatretente
Leidt tot botpijn, botracturen, vaatverkalkingen, verhoogde cardiovasculaire sterfe
Oorzaken van nierinsufficiënte wordt als volgt ingedeeld:
- Prerenaal: probleem met aanvoer van bloed naar nier
Kan zowel systemisch (bloeding, sepsis) als lokaal (stenose nierarterie) zijn.
o Afname efectef circulerend vermogen: hartalen, levercirrose
o Hypovolemie: dehydrate, diuretca, diarree, bloeding
o Perifere vasodilatate: sepsis
o Verstoring autoregulate: ACE-remmers, NSAID’s
o Renovasculair: nierarteriestenose, embolie
- Renaal: probleem in nier zelf
o Glomerulair: aandoening van capillairen of glomerulus
o Toubulair-interstteel: aandoening van tubulus
- Postrenaal: probleem in afvoer van urine
o Blaasafvloedobstructe: prostaathypertrofe of -carcinoom, neurogene blaas
o Ureterobstructe: nierstenen, stolsols, tumor
4
Hoorcollege 1. Inleiding in nefrologie
Anatomie van nieren
Nieren zijn normaal tussen 10-12 cm groot en wegen ongeveer 200 gram per stuk. De nieren krijgen
arterieel bloed vanuit de a. renalis, wat een afakking is van de aorta abdominalis. De rechternier ligt
wat lager dan de linkernier, omdat de lever hierboven ligt. Boven de nieren liggen de bijnieren. De
nieren liggen retroperitoneaal.
Het nierparenchym bestaat uit schors (cortex) en merg (medulla). De cortex is de buitenste
centmeter van de nier en bevat de glomeruli en voornamelijk de distale tubuli. De merg bevat 1g-19
pyramiden, waar de tubuli, lissen van Henle en urineverzamelbuizen zich in bevinden. Deze komen in
het nierbekken (pyelum) uit.
Een nefron is de functonele eenheid van de nier. Deze bestaat uit de glomerulus, proximale tubulus,
lis van Henle, distale tubulus en de urineverzamelbuis. Een nier heef ongeveer 1 miljoen nefronen.
Bloedvoorziening van nier
20% van de cardiac output gaat naar de nieren. De a. renalis
splitst zich in twee grote slagaders, waarvan een naar voorzijde
en een naar achterzijde van de nier loopt. Deze vertakken zich
in interlobarireng arteriën en komen uit in de arteriaeng arcuatae.
De aferente arteriolen splitsen af en vormen de glomeruli. De
eferente arteriole bevat ook arterieel bloed en verzorgt
bloedvoorziening van het nefron via de vasang recta.
Om fltraat te vormen is een bepaalde druk nodig. De druk in
de glomerulaire capillair is hoger dan normale capillairen. Er ontstaat een bifasisch
drukverval over de aferente en eferente arteriole. Deze bevaten sfncters die dat
drukverval kunnen regelen.
Anatomie glomerulus
Een glomerulus is omgeven door het kapselng vanng Bowman. Deze bestaat uit een dunne laag
epitheelcellen (pariëtaal en visceraal) en een basaalmembraan. De urinepool wordt gevormd aan de
kant van de proximale tubulus en de vaatpool aan de kant van de arteriolen.
De distale tubulus komt vlak bij de aferente arteriole en vormt zich
het juxtailomerulaireng apparaat:
- Maculang densa: cellen in de wand van de distale tubulus.
Deze cellen detecteren het zoutgehalte in de distale
tubulus.
- Juxtailomerulaireng cellen: gladde spiercellen gelegen in
spierwand van aferente arteriole. Deze cellen zorgen voor
regulate van afgife van renine.
- Extrailomerulaireng mesaniiumcellen
1
,Dit systeem is cruciaal voor het in constant houden van het efectef circulerend volume.
Anatomie capillairlis
De binnenlaag van een capillair in glomerulus bestaat uit iefenestreerdng endotheel. Daaromheen ligt
een basaalmembraan met daarbovenop podocyten (viscerale epitheelcellen van kapsel Bowman).
Podocyten vormen een zeef van fltrate met een groote-selectviteit en lading-selectviteit. Het
basaalmembraan bevat glycoproteïnen die negatef geladen zijn, waardoor de negateve stofen
moeilijk worden gefltreerd.
Deeltjes die niet worden gefltreerd: plasma-eiwiten, bloedcellen
Deeltjes die wel worden gefltreerd: water, aminozuren, glucose, ureum, mineralen, niet-
eiwitgebonden geneesmiddelen
Determinanten van fltrate
De hydrostatscheng druk wordt door de systemische bloeddruk bepaald. In de glomerulaire capillair is
deze druk constant door de sfncters in aferente en eferente arteriole. In de ruimte van Bowman is
er constante afvoer van het fltraat wat zorgt voor een lage constante hydrostatsche druk.
De colloïd-osmotscheng druk wordt bepaald door de hoeveelheid eiwiten.
In de glomerulaire capillair wordt deze druk hoger naar eferente arteriole
toe, omdat er water is gefltreerd en grotere eiwiten niet. In de ruimte
van Bowman bevinden zich geen eiwiten, dus de druk is nagenoeg nul.
Filtrate = hydrostatsch drukverschil colloïd-osmotsche drukverschil
De glomerulaire fltrate wordt bepaald door:
- Starlingkrachten in glomerulaire capillair
- Capillaire doorlaatbaarheid: groote- en ladings-selectviteit
- Filtrerend oppervlak
Autoregulate
Er bevindt zich een sfncter in de aferente en eferente arteriole, waarmee de druk in de glomerulus
kan worden geregeld. In het geval van een hoge bloeddruk zal de fltrate toenemen. Om de fltrate
gelijk te houden zal de sfncter in aferente arteriole contraheren en in eferente arteriole dilateren.
Bij nierschade gaan glomeruli verloren. Door constricte van eferente arteriole en dilatate van
aferente arteriole blijf de fltrate en dus nierfuncte behouden. Het nadeel van de hoge druk inde
capillair is dat de capillairlis beschadigt en uiteindelijk zorgt voor een verminderde nierfuncte.
- NSAID, eiwitbeperking: vasoconstricte aferente arteriole
- ACE-remmer: vasodilatate eferente arteriole
Dit zorgt op korte termijn voor verminderde fltrate en nierfuncte, maar op lange termijn zal het een
beschermend efect hebben op de nierfuncte.
Functe van nieren
De functe van de nieren zijn:
- Uitscheiding van afvalstofen en behouden van nutge stofen
- EPO-producte: hormoon dat beenmerg aanzet tot producte rode bloedcellen
- Producte van bloeddrukregulerende hormonen
- Actvate vitamine D: belangrijk voor calciumopname in darm
- Fosfaat-, kalium- en natriumbalans
- Zuurbasebalans
2
, - Vochtbalans door osmoregulate
Glomerulaire fltratesnelheid
Nierfuncte kan worden bepaald door middel van ilomerulaireng fltratesnelheid (GFR).
20% cardiac output in nier geef 5L/min x 0,2 = 1 L/min
Bloed: 40% cellen, 60% plasma geef 1 L/min x 0,6 = 600 ml/min
Filtratefracte (FF) = 20% geef 600 ml/min x 0,2 = 120 ml/min 1g2,8 L/dag
Er wordt per dag dus 180 liter gefltreerd en hiervan word 99% terug geresorbeerd om uitdroging
tegen te gaan. Via de tubuli kunnen stofen actef worden toegevoegd aan urine (secrete).
Creatnine wordt gebruikt om iets te kunnen zeggen over de GFR, doordat dit vrijwel geheel passief
gefltreerd wordt door de nieren. Het is een afraakproduct van creatnefosfaat uit spieren. Tooch
overschat de creatnineklaring in 10-15% de GFR, door tubulaire secrete.
Formules uitscheiding creatnine en GFR:
- Excrete creatnine = GFR x [creatnine]plasma
- GFR = excrete creatne / [creatnine]plasma
- Excrete creatnine = volume urine x [creatnine] urine = constant
Hieruit wordt gesteld: GFR = C / [creatnine] plasma. De GFR is dus omgekeerd evenredig met
plasmacreatnine. Het plasma-creatninegehalte kan worden gebruikt om een schatng te maken van
het GFR. Dit is handig omdat een 24 uurs-gehalte van creatnine in de urine lastg te meten is.
Het plasma-creatninegehalte is ongeveer 100 µmol/L bij een normale GFR (160 L/dag). De constante
wordt geschat op basis van leefijd, geslacht en ras: mannen en het negroïde ras hebben meer
spieren, ouderen hebben gemiddeld minder spieren. Vlees eten heef ook invloed. Deze geschate
GFR wordt de eGFR genoemd. Varianten hiervan zijn Cockroft-Gaultng formule, MDRD, CKD-EP II.
Filtrate van anderen moleculen:
- Glucose volledige fltrate, 100% resorpte in proximale tubulus
terugresorpte kan grens overschrijden: glucose in urine (bv. diabetes)
- Water 99% resorpte: 60% proximaal, 40% dalende been lis van Henle en
verzamelbuizen onder invloed van ADH. 1% excrete
- Natrium 99,5% resorpte: 55% proximaal, 35% opstjgende been lis van Henle,
8% distaal, 2% verzamelbuizen. 0,5% secrete
- Kalium 100% resorpte: voornamelijk proximaal, lis van Henle en verzamelbuizen
in verzamelbuizen vindt secrete plaats onder invloed van aldosteron
- Bicarbonaat 100% resorpte: 90% proximaal en 10% lis van Henle
- Fosfaat 90% resorpte: voornamelijk proximaal. 10% excrete
- Calcium 9g% resorpte: proximaal, lis van Henle en distaal. 3% excrete
vitamine D belangrijk
Nierinsufficiënte
Uremie/nierfalen betekent dat er een stapeling van afvalstofen is als gevolg van een gedaalde GFR.
- Acuut: uren tot dagen
- Subacuut: weken tot maanden
- Chronisch: maanden tot jaren
De uremische toxines die kunnen worden gemeten in het bloed zijn ureum en creatnine.
3
, Uremie leidt tot een aantal symptomen die samen het uremischng syndroom worden genoemd:
- Moeheid
- Slapeloosheid
- Jeuk
- Rusteloze benen
- Slechte eetlust
- Perifere neuropathie
- Sexuele dysfuncte
- Convulsies
- Spierkrampen
- Verminderde reuk-, smaak- en tastzin
- Ondertemperatuur
- Pericardits
- Bloedingsneiging
- Verhoogd infecterisico
De klachten hangen vaak samen met de snelheid van uremie. Iemand met een langzaam
achteruitgaande nierfuncte kan bij een hele lage GFR nauwelijks klachten hebben. Acute ontsteking
kan in een hele korte tjd veel klachten geven.
Andere complicates:
- Verstoorde volumebalans door retente zout- en water
Leidt tot hypertensie, perifeer oedeem, kortademigheid door longoedeem
- Verstoorde kaliumbalans door retente kalium
Leidt tot ritme- en geleidingsstoornissen
- Verstoord zuur-base evenwicht door retente H+-ionen (acidose)
Leidt tot globaal verminderde celfuncte, dyspneu door hyperventlate
- Anemie door verminderde producte EPO
Leidt tot moeheid, hypertrofe linkerventrikel
- Botafwijkingen door minder actef vitamine D en fosfaatretente
Leidt tot botpijn, botracturen, vaatverkalkingen, verhoogde cardiovasculaire sterfe
Oorzaken van nierinsufficiënte wordt als volgt ingedeeld:
- Prerenaal: probleem met aanvoer van bloed naar nier
Kan zowel systemisch (bloeding, sepsis) als lokaal (stenose nierarterie) zijn.
o Afname efectef circulerend vermogen: hartalen, levercirrose
o Hypovolemie: dehydrate, diuretca, diarree, bloeding
o Perifere vasodilatate: sepsis
o Verstoring autoregulate: ACE-remmers, NSAID’s
o Renovasculair: nierarteriestenose, embolie
- Renaal: probleem in nier zelf
o Glomerulair: aandoening van capillairen of glomerulus
o Toubulair-interstteel: aandoening van tubulus
- Postrenaal: probleem in afvoer van urine
o Blaasafvloedobstructe: prostaathypertrofe of -carcinoom, neurogene blaas
o Ureterobstructe: nierstenen, stolsols, tumor
4
