H3 – Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifieke benadering
Stoornisspecifieke benadering (diagnose-specifiek):
Dominant in ggz
Intake wordt gedaan, intakeverslag afgesloten met DSM-diagnoses + globaal behandelvoorstel
Concreet behandelplan wordt vervolgens gebaseerd op behandelrichtlijnen, passende bij de
diagnose (verwijzen naar evidence-based behandelprotocollen)
Kritiek op stoornisspecifieke benadering
Mag wat in de DSM een diagnose wordt genoemd, wel de naam ‘diagnose’ hebben?
Behandelrichtlijnen DSM zijn gericht op één stoornis, maar vermelden daardoor weinig over de
aanpak van comorbide stoornissen
BV: In welke volgorde moeten de behandelingen worden uitgevoerd?
*DSM kent beperkt aantal beslisregels bij comorbiditeit, maar is aan behandelaar om te bepalen
welke diagnose primair is
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
Kritiek op de DSM:
Is geen diagnostisch systeem, maar een classificatiesysteem
(doet geen uitspraken over etiologie, beloop en prognose van stoornis)
DSM gaat uit van categoriale indeling, i.p.v. dimensionele indeling (je hebt aandoening of je hebt
hem niet). Dit doet tekort aan de werkelijkheid waar klinische en subklinische symptomen door
elkaar heen bestaan
DSM systeem heeft geleid tot wildgroei in emotionele stoornissen (toename), mede omdat
criteria geregeld worden verlaagd en omdat nieuwe stoornissen worden ontdekt (volgens critici
ten bate van farmaceutische industrie)
Voordelen DSM:
DSM belangrijke rol gespeeld bij ontwikkeling van huidige evidence-based behandelingen
Door DSM kan gerichter worden (samen)gewerkt om na te gaan welke interventies het best
werken bij welke diagnosen
,3.3 Transdiagnostische benadering
Kunnen transdiagnostische ontwikkelingen deze problemen – zoals comorbiditeit in behandeling – wellicht
verminderen?
Transdiagnostische visie focus op aspecten van de problematiek/behandeling die specifieke
stoornissen/behandelingen overstijgen, en bv. symptomen die ze gemeen hebben met elkaar
Waarom?
→ Omdat onderliggende basis van comorbide stoornissen wellicht hetzelfde zijn (als je dat
onderliggende mechanisme zou aanpakken, klaren mogelijk allebei de stoornissen op!)
*Psychotherapeutische behandelingen zijn van oudsher al grotendeels transdiagnostisch
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen
Binnen psychologische behandelingen zijn verschillende therapeutische niveaus te onderscheiden.
|
Therapeut = veranderingsagent die zich telkens met deze niveaus bezig houdt
Drie therapeutische niveaus
1. Therapeutisch aangrijpingspunt wat moet cognitief/gedragsmatig veranderen?
o Welke aspecten in het denken en gedrag van cliënt veroorzaken de problemen of houden
ze in stand?
o Met welke interventies kunnen die disfunctionele manieren van denken en gedragen het
best worden gewijzigd?
* Belangrijkste niveau
2. Therapeutische context hoe kan dit veranderingsproces het best worden gefaciliteerd?
o Cliënt moet gestimuleerd worden interventies daadwerkelijk uit te voeren, met juiste inzet
en intensiteit:
Motivering vd cliënt
Overbrengen van een geloofwaardige rationale
Structureren en bewaken van therapeutische procesgang
o Organisatorische aspecten (eventuele financiële bijdrage van cliënt, team,
behandelprogramma, verbinding aan crisiszorg)
3. Therapeutisch systeem is het wenselijk om anderen in te schakelen opdat de veranderingen
beter persisteren?
o Is het wenselijk dat anderen in de omgeving van cliënt ook iets veranderen in hun doen en
laten?
Partner, kinderen betrekken
Huisarts of bedrijfsarts betrekken
,M.b.t. transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus therapeutische context en therapeutisch
aangrijpingspunt relevant.
3.3.2 Transdiagnostische aspecten binnen therapeutische
context
Therapeutische context betreft allerlei transdiagnostische (voorbijgaand aan diagnose) factoren die
behandelbeloop kunnen beïnvloeden. Op sommigen heeft therapeut weinig invloed, op anderen wel.
Transdiagnostische factoren waar therapeut invloed op heeft:
1. Therapeutische relatie
2. Common factors
3. Structuur, cliëntparticipatie en behandelintensiteit
1: Therapeutische relatie
Nagaan vanuit welke attitude en met welke gespreks- en relationele vaardigheden de therapeut de
cliënt het beste kan helpen richting verandering.
Voorwaarden om veranderingsproces op gang te brengen:
Empathie
Echtheid
Onvoorwaardelijke acceptatie
Therapeut gaat op zoek naar factoren die de problemen veroorzaken en in stand houden. Verschillende
manieren hiervoor:
Collaborative empiricism therapeut stelt zich nieuwsgierig op en probeert door leidende
vragen stellen de cliënt zelf op het spoor te brengen van diens disfunctionele opvattingen en
gedragingen (cognitieve benadering; socratisch dialoog)
Didactische coach-pupil model therapeut stelt zich op als deskundige die naast aanmoediging
ook uitleg, toelichting en richting geeft (gedragsbenadering)
Transdiagnostisch: welke stoornis je ook behandelt, collaborative empiricism of het coach-pupil model kan
in alle gevallen worden toegepast.
2: Common factors
Common-factors benadering stelt dat de gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig
moeten zijn – ongeacht de diagnose – het belangrijkst zijn
Common-factors model criteria:
Intense en vertrouwelijke relatie tussen cliënt en behandelaar
Context waarbinnen genezing wordt verwacht
, Behandeling verloopt volgens een voor de cliënt geloofwaardige rationale
Behandeling kent een procedure die op deze rationale voortborduurt en zowel bij cliënt als
therapeut om actie vraagt
3: Structuur, cliëntparticipatie en behandelintensiteit
Gestructureerde behandelingen: blijken effectiever dan ongestructureerd
Therapiedoelen: heldere, concrete therapiedoelen maken behandeling effectiever
Cliëntparticipatie: adequate inzet van cliënt is noodzakelijk
Behandelintensiteit: behandelingen moeten intensief gestart worden en daarna in frequentie
uitgedund worden
3.3.3 Interventies bij therapeutisch aangrijpingspunt
Op het niveau van therapeutisch aangrijpingspunt vraagt therapeut zich af welke aspecten in het denken,
doen en laten van de cliënt moeten veranderen om diens hulpvraag te kunnen bereiken.
Transdiagnostische interventies op niveau van therapeutisch
aangrijpingspunt
Geïndividualiseerde zoekschema’s voor diagnostiek en interventiekeuze
Alle globale evidence-based behandelprotocollen moeten worden geïndividualiseerd en toegespitst op de
cliënt. Dit wordt gedaan a.d.h.v. zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en interventiekeuze.
(Binnen CGT: functieanalyse + betekenisanalyse)
Functieanalyse (FA) hypothese formuleren over de factoren die problematisch gedrag in stand houden
└ VB. Vermijding: Door een FA op te stellen over wat de cliënt precies vermijdt en
hoe die dat doet, kan therapeut op basis daarvan een geïndividualiseerd
therapieplan ontwerpen
Betekenisanalyse (BA) hypothese formuleren over de persoonlijke associaties die verantwoordelijk zijn
voor de disfunctionele betekenissen van de cliënt
└ VB. Door te formuleren waarom cliënt iets zo erg vermijdt (wellicht door
trauma’s bv.), kunnen deze geassocieerde ideeën of wellicht
traumaherinneringen worden meegenomen en gecorrigeerd met therapie.
Idiosyncratische zoekschema’s zoals de FA en BA zijn transdiagnostisch. Bij het opstellen van de analyses
doet het er immers in eerste instantie niet toe welke specifieke diagnose de cliënt heeft.
Toepassen van transdiagnostische behandelinhoudelijke interventies
Generalistische schema’s voor individuspecifieke (idiosyncratische) probleemanalyse en interventies
dienen niet alleen om de generieke behandelrichtlijnen op iedere cliënt persoonlijk af te stemmen, maar
3.1 Stoornisspecifieke benadering
Stoornisspecifieke benadering (diagnose-specifiek):
Dominant in ggz
Intake wordt gedaan, intakeverslag afgesloten met DSM-diagnoses + globaal behandelvoorstel
Concreet behandelplan wordt vervolgens gebaseerd op behandelrichtlijnen, passende bij de
diagnose (verwijzen naar evidence-based behandelprotocollen)
Kritiek op stoornisspecifieke benadering
Mag wat in de DSM een diagnose wordt genoemd, wel de naam ‘diagnose’ hebben?
Behandelrichtlijnen DSM zijn gericht op één stoornis, maar vermelden daardoor weinig over de
aanpak van comorbide stoornissen
BV: In welke volgorde moeten de behandelingen worden uitgevoerd?
*DSM kent beperkt aantal beslisregels bij comorbiditeit, maar is aan behandelaar om te bepalen
welke diagnose primair is
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
Kritiek op de DSM:
Is geen diagnostisch systeem, maar een classificatiesysteem
(doet geen uitspraken over etiologie, beloop en prognose van stoornis)
DSM gaat uit van categoriale indeling, i.p.v. dimensionele indeling (je hebt aandoening of je hebt
hem niet). Dit doet tekort aan de werkelijkheid waar klinische en subklinische symptomen door
elkaar heen bestaan
DSM systeem heeft geleid tot wildgroei in emotionele stoornissen (toename), mede omdat
criteria geregeld worden verlaagd en omdat nieuwe stoornissen worden ontdekt (volgens critici
ten bate van farmaceutische industrie)
Voordelen DSM:
DSM belangrijke rol gespeeld bij ontwikkeling van huidige evidence-based behandelingen
Door DSM kan gerichter worden (samen)gewerkt om na te gaan welke interventies het best
werken bij welke diagnosen
,3.3 Transdiagnostische benadering
Kunnen transdiagnostische ontwikkelingen deze problemen – zoals comorbiditeit in behandeling – wellicht
verminderen?
Transdiagnostische visie focus op aspecten van de problematiek/behandeling die specifieke
stoornissen/behandelingen overstijgen, en bv. symptomen die ze gemeen hebben met elkaar
Waarom?
→ Omdat onderliggende basis van comorbide stoornissen wellicht hetzelfde zijn (als je dat
onderliggende mechanisme zou aanpakken, klaren mogelijk allebei de stoornissen op!)
*Psychotherapeutische behandelingen zijn van oudsher al grotendeels transdiagnostisch
3.3.1 Traditionele transdiagnostische elementen
Binnen psychologische behandelingen zijn verschillende therapeutische niveaus te onderscheiden.
|
Therapeut = veranderingsagent die zich telkens met deze niveaus bezig houdt
Drie therapeutische niveaus
1. Therapeutisch aangrijpingspunt wat moet cognitief/gedragsmatig veranderen?
o Welke aspecten in het denken en gedrag van cliënt veroorzaken de problemen of houden
ze in stand?
o Met welke interventies kunnen die disfunctionele manieren van denken en gedragen het
best worden gewijzigd?
* Belangrijkste niveau
2. Therapeutische context hoe kan dit veranderingsproces het best worden gefaciliteerd?
o Cliënt moet gestimuleerd worden interventies daadwerkelijk uit te voeren, met juiste inzet
en intensiteit:
Motivering vd cliënt
Overbrengen van een geloofwaardige rationale
Structureren en bewaken van therapeutische procesgang
o Organisatorische aspecten (eventuele financiële bijdrage van cliënt, team,
behandelprogramma, verbinding aan crisiszorg)
3. Therapeutisch systeem is het wenselijk om anderen in te schakelen opdat de veranderingen
beter persisteren?
o Is het wenselijk dat anderen in de omgeving van cliënt ook iets veranderen in hun doen en
laten?
Partner, kinderen betrekken
Huisarts of bedrijfsarts betrekken
,M.b.t. transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus therapeutische context en therapeutisch
aangrijpingspunt relevant.
3.3.2 Transdiagnostische aspecten binnen therapeutische
context
Therapeutische context betreft allerlei transdiagnostische (voorbijgaand aan diagnose) factoren die
behandelbeloop kunnen beïnvloeden. Op sommigen heeft therapeut weinig invloed, op anderen wel.
Transdiagnostische factoren waar therapeut invloed op heeft:
1. Therapeutische relatie
2. Common factors
3. Structuur, cliëntparticipatie en behandelintensiteit
1: Therapeutische relatie
Nagaan vanuit welke attitude en met welke gespreks- en relationele vaardigheden de therapeut de
cliënt het beste kan helpen richting verandering.
Voorwaarden om veranderingsproces op gang te brengen:
Empathie
Echtheid
Onvoorwaardelijke acceptatie
Therapeut gaat op zoek naar factoren die de problemen veroorzaken en in stand houden. Verschillende
manieren hiervoor:
Collaborative empiricism therapeut stelt zich nieuwsgierig op en probeert door leidende
vragen stellen de cliënt zelf op het spoor te brengen van diens disfunctionele opvattingen en
gedragingen (cognitieve benadering; socratisch dialoog)
Didactische coach-pupil model therapeut stelt zich op als deskundige die naast aanmoediging
ook uitleg, toelichting en richting geeft (gedragsbenadering)
Transdiagnostisch: welke stoornis je ook behandelt, collaborative empiricism of het coach-pupil model kan
in alle gevallen worden toegepast.
2: Common factors
Common-factors benadering stelt dat de gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig
moeten zijn – ongeacht de diagnose – het belangrijkst zijn
Common-factors model criteria:
Intense en vertrouwelijke relatie tussen cliënt en behandelaar
Context waarbinnen genezing wordt verwacht
, Behandeling verloopt volgens een voor de cliënt geloofwaardige rationale
Behandeling kent een procedure die op deze rationale voortborduurt en zowel bij cliënt als
therapeut om actie vraagt
3: Structuur, cliëntparticipatie en behandelintensiteit
Gestructureerde behandelingen: blijken effectiever dan ongestructureerd
Therapiedoelen: heldere, concrete therapiedoelen maken behandeling effectiever
Cliëntparticipatie: adequate inzet van cliënt is noodzakelijk
Behandelintensiteit: behandelingen moeten intensief gestart worden en daarna in frequentie
uitgedund worden
3.3.3 Interventies bij therapeutisch aangrijpingspunt
Op het niveau van therapeutisch aangrijpingspunt vraagt therapeut zich af welke aspecten in het denken,
doen en laten van de cliënt moeten veranderen om diens hulpvraag te kunnen bereiken.
Transdiagnostische interventies op niveau van therapeutisch
aangrijpingspunt
Geïndividualiseerde zoekschema’s voor diagnostiek en interventiekeuze
Alle globale evidence-based behandelprotocollen moeten worden geïndividualiseerd en toegespitst op de
cliënt. Dit wordt gedaan a.d.h.v. zoekschema’s voor individuele probleemanalyse en interventiekeuze.
(Binnen CGT: functieanalyse + betekenisanalyse)
Functieanalyse (FA) hypothese formuleren over de factoren die problematisch gedrag in stand houden
└ VB. Vermijding: Door een FA op te stellen over wat de cliënt precies vermijdt en
hoe die dat doet, kan therapeut op basis daarvan een geïndividualiseerd
therapieplan ontwerpen
Betekenisanalyse (BA) hypothese formuleren over de persoonlijke associaties die verantwoordelijk zijn
voor de disfunctionele betekenissen van de cliënt
└ VB. Door te formuleren waarom cliënt iets zo erg vermijdt (wellicht door
trauma’s bv.), kunnen deze geassocieerde ideeën of wellicht
traumaherinneringen worden meegenomen en gecorrigeerd met therapie.
Idiosyncratische zoekschema’s zoals de FA en BA zijn transdiagnostisch. Bij het opstellen van de analyses
doet het er immers in eerste instantie niet toe welke specifieke diagnose de cliënt heeft.
Toepassen van transdiagnostische behandelinhoudelijke interventies
Generalistische schema’s voor individuspecifieke (idiosyncratische) probleemanalyse en interventies
dienen niet alleen om de generieke behandelrichtlijnen op iedere cliënt persoonlijk af te stemmen, maar
