Verslaglegging 2
Externe stage 2 (ES2)
Student
Naam: Marijke Velthuis
Studentnummer: 401701
e-mail:
8
,Inhoudsopgave
Intake/DTF-brief........................................................................................................................................................2
RPS.............................................................................................................................................................................4
Behandelplan.............................................................................................................................................................6
Dagjournaal...............................................................................................................................................................8
Eindevaluatie brief..................................................................................................................................................12
10
,INTAKE/DTF-BRIEF
Huisarts: X. XXXXXXXX
Huisartsenpraktijk XX XXXXXXX
Adres: XXXXXXXXXXXX XXX
Postcode/woonplaats: XXXX XX XXXXX
Telefoon: XXX XXXXXXX
E-mail:
Fysiotherapeut: XXX XXXXXX Patiënt: XXX XXXXXXX
Fysiotherapiepraktijk XXXXXXXXXXXX BSN: XXXXXXXXX
Adres: XXXXXXXXXXXX XXX Geboorte datum: XX-XX-1946 (77 jaar)
Postcode/woonplaats: XXXX XX XXXXX Geslacht: vrouw
Telefoon: XXX XXXXXXX Adres: XXXXXXXXXXXXXXX XX
E-mail: Postcode/woonplaats: XXXX XX XXXXX
Telefoon: XX XXXXXXXX
E-mail:
Betreft: DTF bericht
XXXXX, XX-XX-2023
Geachte mevrouw X. XXXXXXXX,
Mevrouw XXX XXXXXXX heeft zich op XX-XX-2023 aangemeld voor fysiotherapie via DTF.
Inventarisatie hulpvraag patiënt
Ik wil zonder pijn kunnen lopen en op -en afstappen van de fiets waardoor ik weer kan deelnemen aan
de fiets -en wandelgroep.
Conclusie
Conclusie screening: pluis
De symptomen passen in een herkenbaar profiel en er zijn geen rode vlaggen aanwezig. Patiënt komt
voor verder fysiotherapeutisch onderzoek in aanmerking. Verder onderzoek geïndiceerd.
Medische voorgeschiedenis
Mei 2023 gediagnostiseerd met de ziekte van Bechterew.
Anamnese
De klachten aan haar linker heup zijn 4 maanden geleden langzaam sluipend opgetreden en nemen in
de tijd verder toe. De pijn begon aan de laterale zijde van de heup ten hoogte van de touchanter major
en geeft uitstraling naar de bil en via het bovenbeen richting de knie.
De diagnose de ziekte van Bechterew is gesteld door de reumatoloog en wordt behandeld met
medicatie maar bovenstaande klachten blijven aanhouden.
Mevrouw ervaart een constante, doffe, zeurende pijn (NPRS 6) aan de buitenzijde van de heup ten
hoogte van de touchanter major. Toenemende pijn (NPRS 7) naar de bil, het bovenbeen en de knie,
bij de activiteiten lopen (>15 min), traplopen en op en af stappen van de fiets (PSK 7). Daarbij ervaart
mevrouw stijfheid in de ochtend en bij het aanhouden van een langdurig dezelfde houding.
De klachten hinderen mevrouw in het beoefenen van haar fiets en wandelgroep (PSK 7).
10
, Diagnostische verrichtingen
Bij het lichamelijk onderzoek bleek uit de inspectie dat mevrouw haar linker knie licht gebogen hield
ten opzichte van haar rechter knie, dat haar Th-wk plat was, dat ze bij latroflexie links ook haar linker
knie boog en dat haar Th-wk extensie zeer beperkt was. De patiënt had pijn in de linker bilspieren bij
palpatie. Het isometrisch weerstandsonderzoek liet zien dat de spierkracht in het linker been minder
was dan in het rechter been, vooral bij de heupflexoren, -abductoren, knieflexoren en -extensoren. Het
balans was ook verminderd in beide benen. Er waren geen beperkingen bij het actieve en passieve
bewegingsonderzoek van de heup, maar wel pijn bij eindstandige flexie en endorotatie. De HOOS-
score, de BBS-score en de Nijmeegse ganganalyse zijn ook afgenomen.
Diagnose
Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is er bij mevrouw verminderde spierkracht in
het linker been vastgesteld t.o.v. het rechter been. De specifieke spieren zijn de heup flexoren en
abductoren en knie flexoren en extensoren. Daarnaast is er verminderd balans geconstateerd.
Hoofddoel
Patiënt is binnen 12 weken in staat om zonder pijn te wandelen (>1 uur) en op en af te stappen van de
fiets van NPRS en PSK 7 naar NPRS en PSK <2 te bereiken doormiddel van oefentherapie gericht op
spierversterking en balanstraining om weer deel te nemen aan de fiets -en wandelgroep.
Procedure voorstel
Indicatie fysiotherapie op basis van fysiotherapeutisch onderzoek, ik ben gestart met het
behandelplan. Middels rapportage zal ik u op de hoogte houden over het behandelverloop.
De inhoud van dit screenings- en rapportageformulier is besproken met de patiënt. Patiënt
gaat akkoord met verzending van een rapportage naar de huisarts.
Met vriendelijke groet,
Marijke Velthuis, fysiotherapeut i.o.
XXX XXXXXXXXXXX, coördinerende fysiotherapeut
10
Externe stage 2 (ES2)
Student
Naam: Marijke Velthuis
Studentnummer: 401701
e-mail:
8
,Inhoudsopgave
Intake/DTF-brief........................................................................................................................................................2
RPS.............................................................................................................................................................................4
Behandelplan.............................................................................................................................................................6
Dagjournaal...............................................................................................................................................................8
Eindevaluatie brief..................................................................................................................................................12
10
,INTAKE/DTF-BRIEF
Huisarts: X. XXXXXXXX
Huisartsenpraktijk XX XXXXXXX
Adres: XXXXXXXXXXXX XXX
Postcode/woonplaats: XXXX XX XXXXX
Telefoon: XXX XXXXXXX
E-mail:
Fysiotherapeut: XXX XXXXXX Patiënt: XXX XXXXXXX
Fysiotherapiepraktijk XXXXXXXXXXXX BSN: XXXXXXXXX
Adres: XXXXXXXXXXXX XXX Geboorte datum: XX-XX-1946 (77 jaar)
Postcode/woonplaats: XXXX XX XXXXX Geslacht: vrouw
Telefoon: XXX XXXXXXX Adres: XXXXXXXXXXXXXXX XX
E-mail: Postcode/woonplaats: XXXX XX XXXXX
Telefoon: XX XXXXXXXX
E-mail:
Betreft: DTF bericht
XXXXX, XX-XX-2023
Geachte mevrouw X. XXXXXXXX,
Mevrouw XXX XXXXXXX heeft zich op XX-XX-2023 aangemeld voor fysiotherapie via DTF.
Inventarisatie hulpvraag patiënt
Ik wil zonder pijn kunnen lopen en op -en afstappen van de fiets waardoor ik weer kan deelnemen aan
de fiets -en wandelgroep.
Conclusie
Conclusie screening: pluis
De symptomen passen in een herkenbaar profiel en er zijn geen rode vlaggen aanwezig. Patiënt komt
voor verder fysiotherapeutisch onderzoek in aanmerking. Verder onderzoek geïndiceerd.
Medische voorgeschiedenis
Mei 2023 gediagnostiseerd met de ziekte van Bechterew.
Anamnese
De klachten aan haar linker heup zijn 4 maanden geleden langzaam sluipend opgetreden en nemen in
de tijd verder toe. De pijn begon aan de laterale zijde van de heup ten hoogte van de touchanter major
en geeft uitstraling naar de bil en via het bovenbeen richting de knie.
De diagnose de ziekte van Bechterew is gesteld door de reumatoloog en wordt behandeld met
medicatie maar bovenstaande klachten blijven aanhouden.
Mevrouw ervaart een constante, doffe, zeurende pijn (NPRS 6) aan de buitenzijde van de heup ten
hoogte van de touchanter major. Toenemende pijn (NPRS 7) naar de bil, het bovenbeen en de knie,
bij de activiteiten lopen (>15 min), traplopen en op en af stappen van de fiets (PSK 7). Daarbij ervaart
mevrouw stijfheid in de ochtend en bij het aanhouden van een langdurig dezelfde houding.
De klachten hinderen mevrouw in het beoefenen van haar fiets en wandelgroep (PSK 7).
10
, Diagnostische verrichtingen
Bij het lichamelijk onderzoek bleek uit de inspectie dat mevrouw haar linker knie licht gebogen hield
ten opzichte van haar rechter knie, dat haar Th-wk plat was, dat ze bij latroflexie links ook haar linker
knie boog en dat haar Th-wk extensie zeer beperkt was. De patiënt had pijn in de linker bilspieren bij
palpatie. Het isometrisch weerstandsonderzoek liet zien dat de spierkracht in het linker been minder
was dan in het rechter been, vooral bij de heupflexoren, -abductoren, knieflexoren en -extensoren. Het
balans was ook verminderd in beide benen. Er waren geen beperkingen bij het actieve en passieve
bewegingsonderzoek van de heup, maar wel pijn bij eindstandige flexie en endorotatie. De HOOS-
score, de BBS-score en de Nijmeegse ganganalyse zijn ook afgenomen.
Diagnose
Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is er bij mevrouw verminderde spierkracht in
het linker been vastgesteld t.o.v. het rechter been. De specifieke spieren zijn de heup flexoren en
abductoren en knie flexoren en extensoren. Daarnaast is er verminderd balans geconstateerd.
Hoofddoel
Patiënt is binnen 12 weken in staat om zonder pijn te wandelen (>1 uur) en op en af te stappen van de
fiets van NPRS en PSK 7 naar NPRS en PSK <2 te bereiken doormiddel van oefentherapie gericht op
spierversterking en balanstraining om weer deel te nemen aan de fiets -en wandelgroep.
Procedure voorstel
Indicatie fysiotherapie op basis van fysiotherapeutisch onderzoek, ik ben gestart met het
behandelplan. Middels rapportage zal ik u op de hoogte houden over het behandelverloop.
De inhoud van dit screenings- en rapportageformulier is besproken met de patiënt. Patiënt
gaat akkoord met verzending van een rapportage naar de huisarts.
Met vriendelijke groet,
Marijke Velthuis, fysiotherapeut i.o.
XXX XXXXXXXXXXX, coördinerende fysiotherapeut
10
