Doelstellingen TLP 3
Algemene Chirurgie: Ziekteleer, Heelkunde & OZT
1.2 Ziekteleer: Hypo/hyperthyreoidie
-Je kan met betrekking tot hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie,
struma en hypoparathyreoïdie:
*de oorzaken/risicofactoren beschrijven
*de symptomatologie beschrijven + verklaren
*de onderzoeksmethoden uitleggen
*het principe van therapie uitleggen
Anatomie
De schildklier bestaat uit twee lobuli en een isthmus (smal gedeelte tussen de lobuli). De schildklier
werkt in opdracht van de hypofyse. De hypofyse stuurt TSH op de schildklier af (thymoïd stimulerend
hormoon). Door dit hormoon gaat de schildklier T3 en T4 maken. De T3 en T4 zijn verantwoordelijk
voor het tempo van de stofwisseling in ons lichaam. De T3 bevat 3 jodiumatomen en de T4 bevat 4
jodiumatomen. Desinfectie met jodium in de hals kan zorgen voor het in de war maken van de
schildklier.
Mensen met uitval van de schildklier zijn traag, hebben het koud, verbranden niets en worden
dikker. Mensen met te veel schildklierhormoon zijn drukker, warmer en verbranden veel. De
hoeveelheid T3 en T4 die de schildklier maakt, worden gemeld aan de hypofyse. Hieruit kan de
hypofyse aflezen of dit genoeg is voor het lichaam of niet. Dit proces heet negatieve feedback.
Bij primaire schildklieruitval is de schildklier stuk. Hierbij laat het bloedonderzoek het volgende zien:
-Lage T3 en T4 (minder productie hormoon)
-TSH verhoogd (hypofyse probeert hypofyse te stimuleren)
Aan de achterkant van de schildklier liggen vier bijschildkliertjes verspreidt. Deze kliertjes maken het
parathormoon, die het calcium handhaaft in het bloed. Als deze worden verwijderd (operatief), zal
het calcium van de patiënt zakken. Daarom probeer je er altijd minstens een te
bewaren.
Verder loopt er achter de schildklier de nervus recurrens (stembandzenuw) die naar de
stembanden toe loopt. Om goed te kunnen praten hebben je twee n. recurrens nodig.
Deze zenuw moet gespaard worden tijdens een operatie.
De schildklier maakt jodiumhoudende hormonen, die het tempo van de stofwisseling
stimuleren. Overproductie van schildklierhormoon wordt hypertyreoïdie genoemd. Als
het tempo te laag is, heet dit hypothyreoïdie. Een struma is een palpabele of zichtbare vergrote
schildklier die gepaard gaan met hyperthyreoïdie, normale functie of hypothyreoïdie.
Hyperthyreoïdie
Oorzaken: Hyperthyreoïde komt meestal door de ziekte van Graves-Basedow of een toxisch
nodulair struma. De ziekte van Graves berust op auto-immuniteit met schildklier
stimulerende antistoffen.
Verschijnselen: -Afvallen
-Veel zweten (hoge warmteproductie)
-Gejaagd denken en gedrag (reacties gaan sneller)
-Tachycardie (snelle prikkelvorming en geleiding)
-Tremor
-Oogverschijnselen (bij ziekte van Graves-Basedow, vaak exophtalmus =grote ogen)
1
,Complicatie: Atriumfibrilleren met extra systole (irregulaire pols)
Onderzoek: Het valt op dat mensen afvallen ondanks goede eetlust, druk gedrag hebben en veel
zweten. Bij palpatie kan een diffuus struma te voelen zijn bij de ziekte van Graves. Bij
een nodulaire oorzaak zijn knobbels te voelen. Bloedonderzoek kan de diagnose
bevestigen, waarbij TSH verlaag is en T3/T4 verhoogd. Tevens toont een scintigrafie
noduli aan met hotspots (er wordt een radioactieve bouwsteen toegevoegd). Bij
hotspots is het zeker benigne en bij een coldspot kan het maligne zijn.
Therapie: -Schildklier remmende medicatie (carbimazol, PTU of thiamazol) en
schildklierhormoon (levothyroxine)
-Gecontroleerde straling na slikken van radioactief jodium (nadeel hypothyreoïdie)
-Thyreoidectomie (bij Graves een subtotale en bij nodulair een hemi)
Hypothyreoïdie
Oorzaken: Congenitale hypothyreoïdie wordt opgespoord met de hielprik. Het kan voorkomen
als eindstadium van de ziekte van Hashimoto (auto-immuun ontsteking die schildklier
uitschakelt) of na thyreoïdectomie en bestraling. Secundaire hypothyreoïdie kan
ontstaan door uitval van de hypofyse of hypothalamus.
Verschijnselen: -Vermoeidheid
-Kouwelijkheid
-Traag denken en handelen
-Obstipatie (lage peristaltiek)
-Droge huid en haren
-Lage krakerige stem
-Myxoedeem (gezicht en tong)
Complicaties: Atherosclerose (vetstofwisseling is vertraagd, wat vaatverkalking kan veroorzaken)
Onderzoek: De diagnose wordt vaak pas laat gesteld omdat de klachten geleidelijk beginnen. Bij
palpatie van de hals kan een struma gevoeld worden. Een bloedonderzoek kan de
diagnose bevestigen. Het T3/T4 is verlaagd. Bij een primaire vorm is de TSH sterk
verhoogd en bij een secundaire vorm is de TSH verlaagd.
Therapie: Suppletie of substitutie van het schildklierhormoon met levothyroxine.
Struma
Een struma is een palpabele of zichtbare schildkliervergroting. Op grond van de vorm wordt
onderscheiden:
-Diffuus struma (geheel/gelijkmatig vergroot)
-Nodulair struma (een knobbel of meerdere knobbels)
-Cysteus struma (met een vochtblaas)
-Ectopisch struma (op een abnormale plek zoals achter sternum)
Naar functie worden onderscheiden:
-Hyperthyreoot struma (te veel schildklierhormooneffect)
-Euthyreoot struma (normale functie, niet druk en niet traag)
-Hypothyreoot struma (te weinig schildklierhormooneffect)
Naar pathologie zijn er drie grote groepen:
-Ontsteking
-Adenoom
-Carcinoom (sterk afwijkende cellen), hierbij heb je een papillair of folliculair
Voorbeelden van combinaties zijn:
-Een diffuus, hyperthyreoot struma bij de ziekte van Graves-Basedov
-Een nodulair, euthyreoot struma bij schildkliercarcinoom
-Een nodulair, hypothyreoot struma bij de ziekte van Harshimoto
2
,Verschijnselen: -Cosmetisch
-Verstoring van passage van lucht of voedsel
-Stridor door druk tegen de trachea
-Slikproblemen door druk op de oesophagus
-Langdurige heesheid door ingroei in nervus recurrens
Onderzoeken: Observatie van het gedrag van de patiënt en bloedonderzoek maken duidelijk of het
gaat om een hyperthyreoïdie, euthyreoïdie of hypothyreoïdie. Met inspectie,
palpatie en radiologisch onderzoek wordt vastgesteld of het diffuus, nodulair, cysteus
of ectopisch is. Cytologische punctie geeft uitsluitsel of struma berust op cyste,
dysplastische nodulus, adenoom of carcinoom. Bij twijfel kan een jodiumscan worden
uitgevoerd. Meer zekerheid geeft een diagnostische hemithyreoïdectomie
(verwijderen schildkliefhelft incl. isthmus).
Complicaties: -Nabloeding met kans op verstikking
-Hypocalciëctomie door verwijdering bijschildklieren met krampen en insulten
-Stemverandering door beschadiging nervus recurrens
-Hypothyreoïdie
Schildkliercarcinoom
Een schildkliercarcinoom is vaak of een papillair of een folliculair. Een carcinoom kan ontdekt worden
als knobbel zonder hormonale klachten. Maar het kan ook ontdekt worden als iemand langer dan 6
weken last heeft van heesheid. Hierbij groeit het carcinoom in de nervus recurrens.
Vorm: Palpatie, echo of een CT.
Onderzoek naar functie: Anamnese + Bloedonderzoek
Pathologische anatomie: Punctie met een dunne naald voor cytologie en met een dikke naald
voor histologie
Diagnostische hemistrumectomie
Scintigrafie (cold nodus kan maligne zijn)
Als de diagnostische hemistrumectomie aangeeft dat het om een maligne tumor gaat, dan wordt er
meer verwijderd. Hierbij gaat het om lymfeklieren en de andere helft van de schildklier.
Therapie: Totale thyreoidectomie plus halslymfeklier dissectie
Hemithyreoidectomie plus lymfeklieren (soms)
Het streven bij de therapie is het om een bijschildklier te bewaren/sparen en deze te verplaatsen
naar een ander gebied in het lichaam (zoals onderarm).
Operatieve ingreep: complicaties
Als er wordt geopereerd zijn er een aantal aandachtspunten. Dit zijn:
Preoperatief:
-Joderen verstoort de nabestraling, daarom voorkeur voor chloorhexidine. Zeker bij een
maligne tumor.
-Hyperthyreoidie moet eerst geremd worden door een internist, anders bestaat er een kans
op een thyreotoxische crisis (te veel afgifte hormoon in een keer)
Postoperatief:
-Verstikkende nabloeding in trachea gebied
-Krampen + insulten, die hebben altijd te maken met een laag calcium (bij totale)
-Heeshuis of stembandkramp door beschadigen nervus recurrens (kan ook oedeem zijn)
-Hypothyreoïdie door verwijderen schildklier
3
, 1.3 Heelkunde: hoofd/hals
-Je kan van een hemi-/subtotale-/totale thyreoïdectomie, parathyreoïdectomie, parotidectomie,
tracheostomie/coniotomie en mediane- en latere halscyste:
*De indicaties en diagnostiek uitleggen
*De behandelingsmethoden uitleggen
*De operatietechnieken + peroperatieve complicaties beschrijven
*De postoperatieve complicaties op korte en langere termijn uitleggen
Speekselklieren
Er zijn twee categorieën speekselklieren, namelijk:
1. Grote bilateraal gelegen klieren: glandula parotidea (grote klier voor de
oren), glandula submandibularis (onder de onderkaak) en glandula
sublingualis (onder de tong)
2. Kleine intraorale klieren in slijmvlies van tong, wang en palatum
Deze speekselkieren hebben een nauwe relatie met zenuwen in het gebied waar ze
zitten.
Afwijkingen speekselklieren zijn onder te verdelen in goedaardig en kwaadaardig. Hierbij gaat het
vooral om benigne aandoeningen. Als er sprake is van een maligniteit, dan is dit zeer zeldzaam. Er
zijn vaak meerdere factoren voor het ontstaan van de maligniteit:
-Bestraling in gebied
-Warthin tumor geassocieerd met roken
-HPV en BEV
-Genetisch bepaald
Het kan gaan om de volgende tumoren:
-Benigne tumor: cellen die teveel gedeeld hebben maar niet in de omliggende weefsels
ingroeien, zoals pleomorf adenoom, warthin tumor of basaalcel adenoom.
-Maligne tumor: cellen die ook in omliggende weefsel ingroeien, kan zorgen voor
gelaatsverlamming, zoals adenoid cyste carcinoom, adenocarcinoom of acinic cel carcinoom
-Stenen (geen tumor en vaak geen chirurgie)
Het is bekend dat ongeveer 50 tot 80% van alle tumoren benigne is. Verder zijn 50 tot 85% van alle
tumoren gelokaliseerd in de glandula parotidea. Van al deze tumoren in de glandula parotidea, is
30% maligne.
Mensen komen naar de arts i.v.m. een pijnloze zwelling ter plaatse van de klier samen met
cosmetische bezwaren. Als er ook sprake is van neurologische uitval van de n. facialis, is er vaak
sprake van een maligniteit (doorgroei in de zenuw). De diagnose wordt gesteld aan de hand van een
echografie en biopsie. Bij een echo wordt er gekeken of er differentiatie is van benigne of maligne
weefsel. De diepe lob wordt met een CT of MRI bekeken, is met de echo niet te zien.
Operatieverloop:
1. Incisie met een bochtvorm langs het oor (zorgt voor een cosmetisch mooi litteken)
2. Huid oplichten met scherpe haken (zoveel mogelijk oppervlakkige zenuwen sparen)
4
Algemene Chirurgie: Ziekteleer, Heelkunde & OZT
1.2 Ziekteleer: Hypo/hyperthyreoidie
-Je kan met betrekking tot hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie,
struma en hypoparathyreoïdie:
*de oorzaken/risicofactoren beschrijven
*de symptomatologie beschrijven + verklaren
*de onderzoeksmethoden uitleggen
*het principe van therapie uitleggen
Anatomie
De schildklier bestaat uit twee lobuli en een isthmus (smal gedeelte tussen de lobuli). De schildklier
werkt in opdracht van de hypofyse. De hypofyse stuurt TSH op de schildklier af (thymoïd stimulerend
hormoon). Door dit hormoon gaat de schildklier T3 en T4 maken. De T3 en T4 zijn verantwoordelijk
voor het tempo van de stofwisseling in ons lichaam. De T3 bevat 3 jodiumatomen en de T4 bevat 4
jodiumatomen. Desinfectie met jodium in de hals kan zorgen voor het in de war maken van de
schildklier.
Mensen met uitval van de schildklier zijn traag, hebben het koud, verbranden niets en worden
dikker. Mensen met te veel schildklierhormoon zijn drukker, warmer en verbranden veel. De
hoeveelheid T3 en T4 die de schildklier maakt, worden gemeld aan de hypofyse. Hieruit kan de
hypofyse aflezen of dit genoeg is voor het lichaam of niet. Dit proces heet negatieve feedback.
Bij primaire schildklieruitval is de schildklier stuk. Hierbij laat het bloedonderzoek het volgende zien:
-Lage T3 en T4 (minder productie hormoon)
-TSH verhoogd (hypofyse probeert hypofyse te stimuleren)
Aan de achterkant van de schildklier liggen vier bijschildkliertjes verspreidt. Deze kliertjes maken het
parathormoon, die het calcium handhaaft in het bloed. Als deze worden verwijderd (operatief), zal
het calcium van de patiënt zakken. Daarom probeer je er altijd minstens een te
bewaren.
Verder loopt er achter de schildklier de nervus recurrens (stembandzenuw) die naar de
stembanden toe loopt. Om goed te kunnen praten hebben je twee n. recurrens nodig.
Deze zenuw moet gespaard worden tijdens een operatie.
De schildklier maakt jodiumhoudende hormonen, die het tempo van de stofwisseling
stimuleren. Overproductie van schildklierhormoon wordt hypertyreoïdie genoemd. Als
het tempo te laag is, heet dit hypothyreoïdie. Een struma is een palpabele of zichtbare vergrote
schildklier die gepaard gaan met hyperthyreoïdie, normale functie of hypothyreoïdie.
Hyperthyreoïdie
Oorzaken: Hyperthyreoïde komt meestal door de ziekte van Graves-Basedow of een toxisch
nodulair struma. De ziekte van Graves berust op auto-immuniteit met schildklier
stimulerende antistoffen.
Verschijnselen: -Afvallen
-Veel zweten (hoge warmteproductie)
-Gejaagd denken en gedrag (reacties gaan sneller)
-Tachycardie (snelle prikkelvorming en geleiding)
-Tremor
-Oogverschijnselen (bij ziekte van Graves-Basedow, vaak exophtalmus =grote ogen)
1
,Complicatie: Atriumfibrilleren met extra systole (irregulaire pols)
Onderzoek: Het valt op dat mensen afvallen ondanks goede eetlust, druk gedrag hebben en veel
zweten. Bij palpatie kan een diffuus struma te voelen zijn bij de ziekte van Graves. Bij
een nodulaire oorzaak zijn knobbels te voelen. Bloedonderzoek kan de diagnose
bevestigen, waarbij TSH verlaag is en T3/T4 verhoogd. Tevens toont een scintigrafie
noduli aan met hotspots (er wordt een radioactieve bouwsteen toegevoegd). Bij
hotspots is het zeker benigne en bij een coldspot kan het maligne zijn.
Therapie: -Schildklier remmende medicatie (carbimazol, PTU of thiamazol) en
schildklierhormoon (levothyroxine)
-Gecontroleerde straling na slikken van radioactief jodium (nadeel hypothyreoïdie)
-Thyreoidectomie (bij Graves een subtotale en bij nodulair een hemi)
Hypothyreoïdie
Oorzaken: Congenitale hypothyreoïdie wordt opgespoord met de hielprik. Het kan voorkomen
als eindstadium van de ziekte van Hashimoto (auto-immuun ontsteking die schildklier
uitschakelt) of na thyreoïdectomie en bestraling. Secundaire hypothyreoïdie kan
ontstaan door uitval van de hypofyse of hypothalamus.
Verschijnselen: -Vermoeidheid
-Kouwelijkheid
-Traag denken en handelen
-Obstipatie (lage peristaltiek)
-Droge huid en haren
-Lage krakerige stem
-Myxoedeem (gezicht en tong)
Complicaties: Atherosclerose (vetstofwisseling is vertraagd, wat vaatverkalking kan veroorzaken)
Onderzoek: De diagnose wordt vaak pas laat gesteld omdat de klachten geleidelijk beginnen. Bij
palpatie van de hals kan een struma gevoeld worden. Een bloedonderzoek kan de
diagnose bevestigen. Het T3/T4 is verlaagd. Bij een primaire vorm is de TSH sterk
verhoogd en bij een secundaire vorm is de TSH verlaagd.
Therapie: Suppletie of substitutie van het schildklierhormoon met levothyroxine.
Struma
Een struma is een palpabele of zichtbare schildkliervergroting. Op grond van de vorm wordt
onderscheiden:
-Diffuus struma (geheel/gelijkmatig vergroot)
-Nodulair struma (een knobbel of meerdere knobbels)
-Cysteus struma (met een vochtblaas)
-Ectopisch struma (op een abnormale plek zoals achter sternum)
Naar functie worden onderscheiden:
-Hyperthyreoot struma (te veel schildklierhormooneffect)
-Euthyreoot struma (normale functie, niet druk en niet traag)
-Hypothyreoot struma (te weinig schildklierhormooneffect)
Naar pathologie zijn er drie grote groepen:
-Ontsteking
-Adenoom
-Carcinoom (sterk afwijkende cellen), hierbij heb je een papillair of folliculair
Voorbeelden van combinaties zijn:
-Een diffuus, hyperthyreoot struma bij de ziekte van Graves-Basedov
-Een nodulair, euthyreoot struma bij schildkliercarcinoom
-Een nodulair, hypothyreoot struma bij de ziekte van Harshimoto
2
,Verschijnselen: -Cosmetisch
-Verstoring van passage van lucht of voedsel
-Stridor door druk tegen de trachea
-Slikproblemen door druk op de oesophagus
-Langdurige heesheid door ingroei in nervus recurrens
Onderzoeken: Observatie van het gedrag van de patiënt en bloedonderzoek maken duidelijk of het
gaat om een hyperthyreoïdie, euthyreoïdie of hypothyreoïdie. Met inspectie,
palpatie en radiologisch onderzoek wordt vastgesteld of het diffuus, nodulair, cysteus
of ectopisch is. Cytologische punctie geeft uitsluitsel of struma berust op cyste,
dysplastische nodulus, adenoom of carcinoom. Bij twijfel kan een jodiumscan worden
uitgevoerd. Meer zekerheid geeft een diagnostische hemithyreoïdectomie
(verwijderen schildkliefhelft incl. isthmus).
Complicaties: -Nabloeding met kans op verstikking
-Hypocalciëctomie door verwijdering bijschildklieren met krampen en insulten
-Stemverandering door beschadiging nervus recurrens
-Hypothyreoïdie
Schildkliercarcinoom
Een schildkliercarcinoom is vaak of een papillair of een folliculair. Een carcinoom kan ontdekt worden
als knobbel zonder hormonale klachten. Maar het kan ook ontdekt worden als iemand langer dan 6
weken last heeft van heesheid. Hierbij groeit het carcinoom in de nervus recurrens.
Vorm: Palpatie, echo of een CT.
Onderzoek naar functie: Anamnese + Bloedonderzoek
Pathologische anatomie: Punctie met een dunne naald voor cytologie en met een dikke naald
voor histologie
Diagnostische hemistrumectomie
Scintigrafie (cold nodus kan maligne zijn)
Als de diagnostische hemistrumectomie aangeeft dat het om een maligne tumor gaat, dan wordt er
meer verwijderd. Hierbij gaat het om lymfeklieren en de andere helft van de schildklier.
Therapie: Totale thyreoidectomie plus halslymfeklier dissectie
Hemithyreoidectomie plus lymfeklieren (soms)
Het streven bij de therapie is het om een bijschildklier te bewaren/sparen en deze te verplaatsen
naar een ander gebied in het lichaam (zoals onderarm).
Operatieve ingreep: complicaties
Als er wordt geopereerd zijn er een aantal aandachtspunten. Dit zijn:
Preoperatief:
-Joderen verstoort de nabestraling, daarom voorkeur voor chloorhexidine. Zeker bij een
maligne tumor.
-Hyperthyreoidie moet eerst geremd worden door een internist, anders bestaat er een kans
op een thyreotoxische crisis (te veel afgifte hormoon in een keer)
Postoperatief:
-Verstikkende nabloeding in trachea gebied
-Krampen + insulten, die hebben altijd te maken met een laag calcium (bij totale)
-Heeshuis of stembandkramp door beschadigen nervus recurrens (kan ook oedeem zijn)
-Hypothyreoïdie door verwijderen schildklier
3
, 1.3 Heelkunde: hoofd/hals
-Je kan van een hemi-/subtotale-/totale thyreoïdectomie, parathyreoïdectomie, parotidectomie,
tracheostomie/coniotomie en mediane- en latere halscyste:
*De indicaties en diagnostiek uitleggen
*De behandelingsmethoden uitleggen
*De operatietechnieken + peroperatieve complicaties beschrijven
*De postoperatieve complicaties op korte en langere termijn uitleggen
Speekselklieren
Er zijn twee categorieën speekselklieren, namelijk:
1. Grote bilateraal gelegen klieren: glandula parotidea (grote klier voor de
oren), glandula submandibularis (onder de onderkaak) en glandula
sublingualis (onder de tong)
2. Kleine intraorale klieren in slijmvlies van tong, wang en palatum
Deze speekselkieren hebben een nauwe relatie met zenuwen in het gebied waar ze
zitten.
Afwijkingen speekselklieren zijn onder te verdelen in goedaardig en kwaadaardig. Hierbij gaat het
vooral om benigne aandoeningen. Als er sprake is van een maligniteit, dan is dit zeer zeldzaam. Er
zijn vaak meerdere factoren voor het ontstaan van de maligniteit:
-Bestraling in gebied
-Warthin tumor geassocieerd met roken
-HPV en BEV
-Genetisch bepaald
Het kan gaan om de volgende tumoren:
-Benigne tumor: cellen die teveel gedeeld hebben maar niet in de omliggende weefsels
ingroeien, zoals pleomorf adenoom, warthin tumor of basaalcel adenoom.
-Maligne tumor: cellen die ook in omliggende weefsel ingroeien, kan zorgen voor
gelaatsverlamming, zoals adenoid cyste carcinoom, adenocarcinoom of acinic cel carcinoom
-Stenen (geen tumor en vaak geen chirurgie)
Het is bekend dat ongeveer 50 tot 80% van alle tumoren benigne is. Verder zijn 50 tot 85% van alle
tumoren gelokaliseerd in de glandula parotidea. Van al deze tumoren in de glandula parotidea, is
30% maligne.
Mensen komen naar de arts i.v.m. een pijnloze zwelling ter plaatse van de klier samen met
cosmetische bezwaren. Als er ook sprake is van neurologische uitval van de n. facialis, is er vaak
sprake van een maligniteit (doorgroei in de zenuw). De diagnose wordt gesteld aan de hand van een
echografie en biopsie. Bij een echo wordt er gekeken of er differentiatie is van benigne of maligne
weefsel. De diepe lob wordt met een CT of MRI bekeken, is met de echo niet te zien.
Operatieverloop:
1. Incisie met een bochtvorm langs het oor (zorgt voor een cosmetisch mooi litteken)
2. Huid oplichten met scherpe haken (zoveel mogelijk oppervlakkige zenuwen sparen)
4
