Samenvatting pathologie en diagnostiek
ENKEL
De enkel bestaat uit 3 gewrichten:
Distale tibiofibulaire gewricht (syndesmose) - Bovenste spronggewricht - Onderste spronggewricht
Die gewrichten worden ondersteund door kapsel/banden:
• De laterale ligamenten: anterieure talofibularie ligament, posterieure talofibulaire ligament en
het calcaneofibulaire ligament
• De mediale ligamenten: deltoïde ligament
• Syndesmosisligamenten: anterieure/posterieur inferieure tibiofibulaire ligament
• Ligamenten rondom het onderste spronggewricht
• Vezels van het retinaculum extensorum
Actieve stabiliteit wordt motorisch gewaarborgd door:
• M. Peroneii
• M. tibialis anterior en posterior
• M. triceps surae
• Dieper gelegen flexoren en extensoren
Sensomotorische innervatie: plexus lumbosacralis
Motorische aansturing: n. tibialis, n. peroneus profundus en superficialis
Inversietrauma komt het meeste voor (tijdens dynamische bewegingen). Om dit te voorkomen beschikt
het lichaam over een stabiliteitssysteem. Die kan worden onderverdeel in:
• Passieve systeem: zorgt voor vormsluiting
• Actieve systeem: zorgt voor krachtsluiting → mm. Peroneii hebben daarin een grote rol
Daarnaast is een gedegen controlesysteem nodig om de spieren aan te sturen. Hiertoe behoren ook de
verschillende krachts- en bewegingssensoren in ligamenten, pezen en spieren en neurale controlecentra.
Voor enkel pathologie altijd:
- Actief functieonderzoek (als alleen dorsaalflexie niet goed gaat dan doe je die alleen passief)
- Passief functieonderzoek
- Weerstandsonderzoek (als iemand nog aan het sporten is, is dat niet nodig)
Inversietrauma = ruptuur talofibulare anterieurs
= trauma aan bovenste spronggewricht (rotatietrauma → been roteert naar exorotatie). Laterale
ligamenten kunnen te ver uitgerekt worden (kan scheuren).
• Komt het meeste voor → vooral ligamentum talofibulare anterius
• Zwelling ventrolaterale zijde enkel → sinus tarsi loopt vol met bloed = haematoom
• Mate van zwelling/haematoom zegt niks voor de ernst of de waarde van behandeling
• Beperkte dorsaalflexie van 10 graden geeft grotere kans op inversietrauma
Enkel ligamenten ruptuur:
➢ Haematoom na 5 dagen
➢ Pijn bij palpatie
➢ Zwelling direct na trauma
➢ Instabiliteit en pijn buitenkant enkel
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Ottowa ankel rules [hoog sensitief en laag specifiek] → tot 7 dagen na het trauma
➢ Palpatie talofibulaire anterius ligamentum, talofibualire posterius en calcaneofibulare
➢ Actief, passief en eventueel weerstandsonderzoek
➢ Enkelband cluster: pijn bij palpatie, hematoom na 5 dagen, positieve schuiflade test [0.96 – 0.84]
➢ Schuiflade test (na 4 dagen) [sensitief 78% en specificiteit 76%]
,Beloop:
- Na 2 weken weer normaal looppatroon
- Na 6 – 8 weken functieherstel zonder restletsel
- Na 12 weken sporthervatting
Diagnostiek:
- Een acuut opgetreden zwelling rond de laterale malleolus kan duiden op een ruptuur van het
anterolaterale kapsel-bandsysteem
- Een geleidelijk ontstane zwelling (na 8 uur) van de enkel kan duiden op haemarthros of
hydrops waarbij relevante intra-articulaire schade is opgetreden
- Palpatiepijn kan zowel duiden op distorsie als enkelbandruptuur (onderscheid niet te maken)
- Palpatiepijn in combinatie met een hematoom betekend 90% kans op bandruptuur
- Beperkte dorsaalflexie is prognostisch voor ontstaan van inversietrauma’s -> METEN DUS!
Eversie trauma
= kapselband aan mediale zijde is aangedaan, pijn en zwelling aan mediale zijde.
➢ Haematoom na 5 dagen
➢ Pijn bij palpatie
➢ Zwelling direct na trauma
➢ Instabiliteit
➢ Pijn binnenkant enkel
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Ottawa ankle rules [hoog sensitief en laag specifiek]
➢ Palpatie binnenste enkelbanden
➢ Actief en passief onderzoek en eventueel weerstandonderzoek
➢ Enkelband cluster: pijn bij palpatie, hematoom na 5 dagen, positieve schuiflade test [0.96 – 0.84]
➢ Schuiflade test [sensitief 78% en specificiteit 76%]
→ De kans op syndesmose letsel is groter!
Gradaties bandletsel enkel
1ste graad: lichte verrekking, er zijn maar enkele vezels ingescheurd, die na een tijd kunnen genezen.
2de graad: ernstige beschadiging, de enkelband kan helemaal zijn afgescheurd (partiële ruptuur)
3de graad: er zijn meer enkelbanden compleet afgescheurd (volledige ruptuur)
Fractuur → Ottowa ankel rules
➢ Pijn in/rond de enkel
➢ Drukpijn
➢ Bewegen enkel pijnlijk/niet kunne belasten
➢ Na val of ongeluk
DIT DOE JE ALTIJD ALS EERSTE
= een van deze dingen positief → röntgendiagnostiek [sensitief 0.96 – 0.99 en specifiek 0.31 – 0.37]
DIT KAN TOT 7 DAGEN NA HET LETSEL
,Achillespeesruptuur
➢ Warmte, roodheid en zwelling
➢ Pijn in achillespeesregio
➢ Niet/moeilijk op de tenen staan
➢ Delle aanwezig
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Inspectie achillespees (delle) en palperen delle
➢ Actief, passief en weerstandstest (als iemand niet op tenen kan staan moet dit niet)
➢ Thomspon test; patiënt ligt ontspannen in buiklig en fysio knijpt in kuit EN patiënt zit op handen
en knieën en fysio knijpt in kuit. Positief = bij geen beweging naar plantair (mogelijk ruptuur)
[sensitiviteit 0.96 en specificiteit 0.93]
Herstel; 1 jaar ongeveer en is meestal operatief
Achillespees tendinopathie
Onderscheid in:
• Midportion tendinopathie
• Insertie tendinopathie
Risicofactoren
• Hogere leeftijd
• Verhoogde of juist verlaagde circulerende en lokale cytokineniveaus
• Verminderde spierkracht en te grote flexibiliteit van bovenste spronggewricht
• Mannen
• Hoger BMI
• Ziekten en medicatie (verschillende zeldzame erfelijke aandoeningen)
• Ander schoeisel
Komt vaak voor bij atleten → overbelasting of onderbelasting is hierbij belangrijk en het schoeisel
Symptomen
- Lokale pijn
- Geleidelijk ontstaan
- Aanvankelijk belasting afhankelijke pijn, later ook in rust
- Ochtendstijfheid/startproblematiek
- Zwelling achillespees
- Pijn bij op de tenen staan
- Zwakte/verkorte kuitspier
- Verergert bij rek
Onderzoek
➢ Ganganalyse
➢ Inspectie zwelling en palpatie achillespees en aanhechting pees
➢ Actief, passief en weerstandsonderzoek
➢ Painful arc test [sensitiviteit en specificiteit ]
➢ Echografie eventueel
Lokale drukpijn peesinsertie of spierbuik
Passief strekken is pijnlijk
Midportion achillespeestendinopathie:
- Pijnlijke zwelling van achillespees 2-8 cm vanaf insertie die belastende activiteiten beperkt
Testen:
• Painful arctest → palpabele zwelling wordt tussen duim en wijsvinger gehouden terwijl de voet
met de andere hand tussen plantairflexie en dorsaalflexie heen en weer bewogen wordt → er
kunnen 2 uitkomsten zijn
- Blijft zwelling op dezelfde plek → zwelling gaat uit van paratenon
- Zwelling beweegt mee → zwelling gaat uit van achillespees zelf
, Behandeling
Oefentherapie, shockwave, injecties
Distale syndesmose ruptuur
= syndesmose is het gericht tussen de tibia en fibula. Bij dit letsel is er letsel aan de banden (banden voor-
en achterzijde) van de syndesmose. Syndesmose is zeer belangrijk voor de stabiliteit van de enkelvork,
vooral bij lopen.
• Anterieure inferieure tibiofibulaire ligament
• Posteriere inferieure tibiofibulaire ligament
Symptomen:
- Instabiliteit
- Klikkend gevoel in de enkel
- (hoge) enkelpijn
- Afzetten en lopen op oneffen grond is pijnlijk
- ROM beperkt
- Eindstandige dorsaalflexie is pijnlijk
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Ottowa ankle rules
➢ Inspectie zwelling of abnormale stand
➢ Actief, passief en weerstandsonderzoek
➢ Squeeze test [specificiteit 95%]
➢ Exorotatie test (herkenbare pijn) [sensitiviteit 82% en specificiteit 88%]
Bijzonderheden
= vaak een combinatie met inversie en eversie trauma
Voor functionele stabiliteit: star excursion balance-test (statisch) & hoptesten (dynamisch)
Star excursion balance-test
➢ Standbeen meten van SIAS tot mediale malleolus
➢ Persoon heeft beide handen in de zij en staat op 1 been zonder schoeisel
➢ Been zo ver mogelijk in de 3 richtingen reiken. Het standbeen moet volledige belast blijven en
reikende voet mag licht de grond raken zonder hierop steun te nemen
➢ Voet van standbeen blijft plat staan. De heupen mogen meeroteren
➢ De blokjes mogen niet weggetrapt of geschoten worden
➢ 3x herhalen links en 3x rechts
➢ Reikafstand delen door lengte standbeen en benoemen in percentage
Hoptesten
1. Figure of 8-hoptest: pionen 5 meter uit elkaar op bloten voeten 8 hinken om de pionnen 2x.
3x links en 3x rechts, de snelste tijd wordt meegenomen.
(gemiddeld: 6,98 niet aangedaan en 7,86 wel aangedaan)
2. De side hoptest: 10x op 1 been zijwaarts heen en weer springen over 2 lijnen met afstand van
30cm. 3x links en 3x rechts. De snelste tijd wordt meegenomen. Let op foutloze uitvoering.
(gemiddeld: 9,09 en 10,16 seconden
3. Single leg triple-hoptest: leg meetlint neer, person doet 3 op een volgende sprongen op zelfde
been. Mag met armen zwaaien en schoeisel zelf kiezen. Meteen stilstaan na 3de sprong. 3x links
en 3x rechts. De verste afstand telt
LSI = (score aangedane been : score niet-aangedane been) x 100% → 15% verschil is afwijkend
ENKEL
De enkel bestaat uit 3 gewrichten:
Distale tibiofibulaire gewricht (syndesmose) - Bovenste spronggewricht - Onderste spronggewricht
Die gewrichten worden ondersteund door kapsel/banden:
• De laterale ligamenten: anterieure talofibularie ligament, posterieure talofibulaire ligament en
het calcaneofibulaire ligament
• De mediale ligamenten: deltoïde ligament
• Syndesmosisligamenten: anterieure/posterieur inferieure tibiofibulaire ligament
• Ligamenten rondom het onderste spronggewricht
• Vezels van het retinaculum extensorum
Actieve stabiliteit wordt motorisch gewaarborgd door:
• M. Peroneii
• M. tibialis anterior en posterior
• M. triceps surae
• Dieper gelegen flexoren en extensoren
Sensomotorische innervatie: plexus lumbosacralis
Motorische aansturing: n. tibialis, n. peroneus profundus en superficialis
Inversietrauma komt het meeste voor (tijdens dynamische bewegingen). Om dit te voorkomen beschikt
het lichaam over een stabiliteitssysteem. Die kan worden onderverdeel in:
• Passieve systeem: zorgt voor vormsluiting
• Actieve systeem: zorgt voor krachtsluiting → mm. Peroneii hebben daarin een grote rol
Daarnaast is een gedegen controlesysteem nodig om de spieren aan te sturen. Hiertoe behoren ook de
verschillende krachts- en bewegingssensoren in ligamenten, pezen en spieren en neurale controlecentra.
Voor enkel pathologie altijd:
- Actief functieonderzoek (als alleen dorsaalflexie niet goed gaat dan doe je die alleen passief)
- Passief functieonderzoek
- Weerstandsonderzoek (als iemand nog aan het sporten is, is dat niet nodig)
Inversietrauma = ruptuur talofibulare anterieurs
= trauma aan bovenste spronggewricht (rotatietrauma → been roteert naar exorotatie). Laterale
ligamenten kunnen te ver uitgerekt worden (kan scheuren).
• Komt het meeste voor → vooral ligamentum talofibulare anterius
• Zwelling ventrolaterale zijde enkel → sinus tarsi loopt vol met bloed = haematoom
• Mate van zwelling/haematoom zegt niks voor de ernst of de waarde van behandeling
• Beperkte dorsaalflexie van 10 graden geeft grotere kans op inversietrauma
Enkel ligamenten ruptuur:
➢ Haematoom na 5 dagen
➢ Pijn bij palpatie
➢ Zwelling direct na trauma
➢ Instabiliteit en pijn buitenkant enkel
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Ottowa ankel rules [hoog sensitief en laag specifiek] → tot 7 dagen na het trauma
➢ Palpatie talofibulaire anterius ligamentum, talofibualire posterius en calcaneofibulare
➢ Actief, passief en eventueel weerstandsonderzoek
➢ Enkelband cluster: pijn bij palpatie, hematoom na 5 dagen, positieve schuiflade test [0.96 – 0.84]
➢ Schuiflade test (na 4 dagen) [sensitief 78% en specificiteit 76%]
,Beloop:
- Na 2 weken weer normaal looppatroon
- Na 6 – 8 weken functieherstel zonder restletsel
- Na 12 weken sporthervatting
Diagnostiek:
- Een acuut opgetreden zwelling rond de laterale malleolus kan duiden op een ruptuur van het
anterolaterale kapsel-bandsysteem
- Een geleidelijk ontstane zwelling (na 8 uur) van de enkel kan duiden op haemarthros of
hydrops waarbij relevante intra-articulaire schade is opgetreden
- Palpatiepijn kan zowel duiden op distorsie als enkelbandruptuur (onderscheid niet te maken)
- Palpatiepijn in combinatie met een hematoom betekend 90% kans op bandruptuur
- Beperkte dorsaalflexie is prognostisch voor ontstaan van inversietrauma’s -> METEN DUS!
Eversie trauma
= kapselband aan mediale zijde is aangedaan, pijn en zwelling aan mediale zijde.
➢ Haematoom na 5 dagen
➢ Pijn bij palpatie
➢ Zwelling direct na trauma
➢ Instabiliteit
➢ Pijn binnenkant enkel
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Ottawa ankle rules [hoog sensitief en laag specifiek]
➢ Palpatie binnenste enkelbanden
➢ Actief en passief onderzoek en eventueel weerstandonderzoek
➢ Enkelband cluster: pijn bij palpatie, hematoom na 5 dagen, positieve schuiflade test [0.96 – 0.84]
➢ Schuiflade test [sensitief 78% en specificiteit 76%]
→ De kans op syndesmose letsel is groter!
Gradaties bandletsel enkel
1ste graad: lichte verrekking, er zijn maar enkele vezels ingescheurd, die na een tijd kunnen genezen.
2de graad: ernstige beschadiging, de enkelband kan helemaal zijn afgescheurd (partiële ruptuur)
3de graad: er zijn meer enkelbanden compleet afgescheurd (volledige ruptuur)
Fractuur → Ottowa ankel rules
➢ Pijn in/rond de enkel
➢ Drukpijn
➢ Bewegen enkel pijnlijk/niet kunne belasten
➢ Na val of ongeluk
DIT DOE JE ALTIJD ALS EERSTE
= een van deze dingen positief → röntgendiagnostiek [sensitief 0.96 – 0.99 en specifiek 0.31 – 0.37]
DIT KAN TOT 7 DAGEN NA HET LETSEL
,Achillespeesruptuur
➢ Warmte, roodheid en zwelling
➢ Pijn in achillespeesregio
➢ Niet/moeilijk op de tenen staan
➢ Delle aanwezig
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Inspectie achillespees (delle) en palperen delle
➢ Actief, passief en weerstandstest (als iemand niet op tenen kan staan moet dit niet)
➢ Thomspon test; patiënt ligt ontspannen in buiklig en fysio knijpt in kuit EN patiënt zit op handen
en knieën en fysio knijpt in kuit. Positief = bij geen beweging naar plantair (mogelijk ruptuur)
[sensitiviteit 0.96 en specificiteit 0.93]
Herstel; 1 jaar ongeveer en is meestal operatief
Achillespees tendinopathie
Onderscheid in:
• Midportion tendinopathie
• Insertie tendinopathie
Risicofactoren
• Hogere leeftijd
• Verhoogde of juist verlaagde circulerende en lokale cytokineniveaus
• Verminderde spierkracht en te grote flexibiliteit van bovenste spronggewricht
• Mannen
• Hoger BMI
• Ziekten en medicatie (verschillende zeldzame erfelijke aandoeningen)
• Ander schoeisel
Komt vaak voor bij atleten → overbelasting of onderbelasting is hierbij belangrijk en het schoeisel
Symptomen
- Lokale pijn
- Geleidelijk ontstaan
- Aanvankelijk belasting afhankelijke pijn, later ook in rust
- Ochtendstijfheid/startproblematiek
- Zwelling achillespees
- Pijn bij op de tenen staan
- Zwakte/verkorte kuitspier
- Verergert bij rek
Onderzoek
➢ Ganganalyse
➢ Inspectie zwelling en palpatie achillespees en aanhechting pees
➢ Actief, passief en weerstandsonderzoek
➢ Painful arc test [sensitiviteit en specificiteit ]
➢ Echografie eventueel
Lokale drukpijn peesinsertie of spierbuik
Passief strekken is pijnlijk
Midportion achillespeestendinopathie:
- Pijnlijke zwelling van achillespees 2-8 cm vanaf insertie die belastende activiteiten beperkt
Testen:
• Painful arctest → palpabele zwelling wordt tussen duim en wijsvinger gehouden terwijl de voet
met de andere hand tussen plantairflexie en dorsaalflexie heen en weer bewogen wordt → er
kunnen 2 uitkomsten zijn
- Blijft zwelling op dezelfde plek → zwelling gaat uit van paratenon
- Zwelling beweegt mee → zwelling gaat uit van achillespees zelf
, Behandeling
Oefentherapie, shockwave, injecties
Distale syndesmose ruptuur
= syndesmose is het gericht tussen de tibia en fibula. Bij dit letsel is er letsel aan de banden (banden voor-
en achterzijde) van de syndesmose. Syndesmose is zeer belangrijk voor de stabiliteit van de enkelvork,
vooral bij lopen.
• Anterieure inferieure tibiofibulaire ligament
• Posteriere inferieure tibiofibulaire ligament
Symptomen:
- Instabiliteit
- Klikkend gevoel in de enkel
- (hoge) enkelpijn
- Afzetten en lopen op oneffen grond is pijnlijk
- ROM beperkt
- Eindstandige dorsaalflexie is pijnlijk
Testen:
➢ Ganganalyse
➢ Ottowa ankle rules
➢ Inspectie zwelling of abnormale stand
➢ Actief, passief en weerstandsonderzoek
➢ Squeeze test [specificiteit 95%]
➢ Exorotatie test (herkenbare pijn) [sensitiviteit 82% en specificiteit 88%]
Bijzonderheden
= vaak een combinatie met inversie en eversie trauma
Voor functionele stabiliteit: star excursion balance-test (statisch) & hoptesten (dynamisch)
Star excursion balance-test
➢ Standbeen meten van SIAS tot mediale malleolus
➢ Persoon heeft beide handen in de zij en staat op 1 been zonder schoeisel
➢ Been zo ver mogelijk in de 3 richtingen reiken. Het standbeen moet volledige belast blijven en
reikende voet mag licht de grond raken zonder hierop steun te nemen
➢ Voet van standbeen blijft plat staan. De heupen mogen meeroteren
➢ De blokjes mogen niet weggetrapt of geschoten worden
➢ 3x herhalen links en 3x rechts
➢ Reikafstand delen door lengte standbeen en benoemen in percentage
Hoptesten
1. Figure of 8-hoptest: pionen 5 meter uit elkaar op bloten voeten 8 hinken om de pionnen 2x.
3x links en 3x rechts, de snelste tijd wordt meegenomen.
(gemiddeld: 6,98 niet aangedaan en 7,86 wel aangedaan)
2. De side hoptest: 10x op 1 been zijwaarts heen en weer springen over 2 lijnen met afstand van
30cm. 3x links en 3x rechts. De snelste tijd wordt meegenomen. Let op foutloze uitvoering.
(gemiddeld: 9,09 en 10,16 seconden
3. Single leg triple-hoptest: leg meetlint neer, person doet 3 op een volgende sprongen op zelfde
been. Mag met armen zwaaien en schoeisel zelf kiezen. Meteen stilstaan na 3de sprong. 3x links
en 3x rechts. De verste afstand telt
LSI = (score aangedane been : score niet-aangedane been) x 100% → 15% verschil is afwijkend
