FORMATIEVE
PATIENTENBESPREKING
Boogert Haring
,Inhoud
1. SBAR - Oriëntatie op de situatie .........................................................................................................2
1.1 Situation ..........................................................................................................................................2
1.2 Background ......................................................................................................................................2
1.3 Assessment: primairy assesment*....................................................................................................2
1.4 Triage................................................................................................................................................4
1.5 Recommendation.............................................................................................................................4
1.6 Differentiaaldiagnoses......................................................................................................................4
1.7 Verstoorde zorgthema’s...................................................................................................................5
Stap 2: klinische probleemstellingen......................................................................................................5
Stap 3 – Aanvullend klinisch onderzoek...............................................................................................11
Stap 4 – klinisch beleid.........................................................................................................................13
Stap 5: klinisch verloop en evaluatie....................................................................................................13
Stap 6 – Nabeschouwing......................................................................................................................14
Bijlage 1. EWS – score...........................................................................................................................16
1
, 1. SBAR - Oriëntatie op de situatie
1.1 Situation
De naam Hans is een fictieve naam.
Hans (52 jaar) heeft sinds vannacht malaiseklachten. Hij hoest productief groen sputum, heeft meerdere keren
gebraakt, oorpijn en buikpijn. Thuis heeft Hans een wegraking gehad. Ambulance heeft bij een saturatie van 80%
zonder zuurstof 10L zuurstof gestart.
Hans wordt overgeplaatst op de brancard. Hans maakt een suffe indruk, valt steeds in slaap, oogt grauw, voelt
warm aan en transpireert. Zodra Hans in slaap valt heeft hij een snurkende ademhaling. De primairy survey is
uitgevoerd en de uitslagen van het arteriële bloedgas + POCT laboratorium uitslagen zijn bekend. Hier start mijn
redeneermoment.
1.2 Background
Allergieën Geen
Medicatie Pantoprazol 1 keer daags 40mg, pipamperon 2 keer daags 20 mg, colecalciferol
kauwtablet 1 keer daags, cetomacrogolzalf, rosuvastatine, rivaroxaban
Past ilness CABG 10 jaar geleden, verstandelijke beperking (niveau van aan 12 jarige),
voetoperatie beiderzijds, nierinsufficiëntie
Last meal Slokje water rond 08:00
Urineproductie onbekend
Event Wegraking gehad in de woonkamer in bijzijn van begeleiding. Is niet gevallen. Kan zijn
klachten niet goed aangeven en geeft snel buikpijn aan als hij niet lekker is. Verblijft in
een gehandicaptenzorginstelling. Begeleiding geeft aan dat Hans ongezond leeft.
Het is belangrijk te weten dat Hans een verstandelijke beperking heeft en mogelijk zijn klachten door hemzelf zijn
gebagatelliseerd. Verder kunnen we hieruit opmaken dat de zuurstofbehoefte in korte tijd toeneemt en de situatie
zeer ernstig is.
1.3 Assessment: primairy assesment*
Kleine C: geen uitwendig bloedverlies zichtbaar
Airway: AVPU: responsive to pain. Bedreigde luchtweg bij snurkende ademhaling en verminderd bewustzijn.
Ademweg wordt vrijgehouden met behulp van de jaw thrust. Geen aangezichtletsel. Geen bloed, braaksel of
losse elementen in de mond. CWK is niet drukpijnlijk.
Breathing: Spontane en symmetrische thoraxexcursies. Tachypneu: 38 x per minuut. Oppervlakkige ademhaling.
Gebruikt hulpademhalingsspieren. Rechts is ronchi en crepiteren hoorbaar. Links normaal ademgeruis.
Snurkende ademhaling hoorbaar. Thorax/sternum intact. Huid is bleek, transpireert en rode conen in het gelaat.
Geen subcutaan emfyseem voelbaar. Geen gestuwde halsvenen. Saturatie is 97% met 15L O2 op non-
rebreathing mask.
Circulation: geen bloedingen zichtbaar. Huid voelt klam, oogt grauw, transpireert flink. Rode conen in het gelaat.
Capillair refill is 2 seconden. Borst: niet drukpijnlijk. Bekken/buik/bovenbeen geen bijzonderheden. Buik is soepel,
niet opgezet. Bloeddruk 81/43. MAP 43. Krachtige regulaire pulsaties, 128 keer per minuut (sinustachycardie).
Diurese onbekend. Huidturgor normaal. Droge slijmvliezen. Normale cortonen.
Disability: AVPU: responsive to pain. E: 2 M: 3 V: 2. Glucose: 7,3. Pupillen PEARLL. Geen meningeale prikkeling.
Geen lateralisatie. Beweegt geen ledematen.
Environment: Temperatuur 39.1. Pijnscore niet te bepalen, eerder buikpijn aangegeven.Top tot teen onderzoek:
Geen verwondingen of letsel zichtbaar. Heeft rode conen in het gelaat. Voelt overal warm aan.
Full set of vital signs:
- Bloeddruk: 81/43 (MAP 43)
- Hartfrequentie: 123 x per minuut, sinustachycardie
- Ademfrequentie: 38 x per minuut, oppervlakkig
2
PATIENTENBESPREKING
Boogert Haring
,Inhoud
1. SBAR - Oriëntatie op de situatie .........................................................................................................2
1.1 Situation ..........................................................................................................................................2
1.2 Background ......................................................................................................................................2
1.3 Assessment: primairy assesment*....................................................................................................2
1.4 Triage................................................................................................................................................4
1.5 Recommendation.............................................................................................................................4
1.6 Differentiaaldiagnoses......................................................................................................................4
1.7 Verstoorde zorgthema’s...................................................................................................................5
Stap 2: klinische probleemstellingen......................................................................................................5
Stap 3 – Aanvullend klinisch onderzoek...............................................................................................11
Stap 4 – klinisch beleid.........................................................................................................................13
Stap 5: klinisch verloop en evaluatie....................................................................................................13
Stap 6 – Nabeschouwing......................................................................................................................14
Bijlage 1. EWS – score...........................................................................................................................16
1
, 1. SBAR - Oriëntatie op de situatie
1.1 Situation
De naam Hans is een fictieve naam.
Hans (52 jaar) heeft sinds vannacht malaiseklachten. Hij hoest productief groen sputum, heeft meerdere keren
gebraakt, oorpijn en buikpijn. Thuis heeft Hans een wegraking gehad. Ambulance heeft bij een saturatie van 80%
zonder zuurstof 10L zuurstof gestart.
Hans wordt overgeplaatst op de brancard. Hans maakt een suffe indruk, valt steeds in slaap, oogt grauw, voelt
warm aan en transpireert. Zodra Hans in slaap valt heeft hij een snurkende ademhaling. De primairy survey is
uitgevoerd en de uitslagen van het arteriële bloedgas + POCT laboratorium uitslagen zijn bekend. Hier start mijn
redeneermoment.
1.2 Background
Allergieën Geen
Medicatie Pantoprazol 1 keer daags 40mg, pipamperon 2 keer daags 20 mg, colecalciferol
kauwtablet 1 keer daags, cetomacrogolzalf, rosuvastatine, rivaroxaban
Past ilness CABG 10 jaar geleden, verstandelijke beperking (niveau van aan 12 jarige),
voetoperatie beiderzijds, nierinsufficiëntie
Last meal Slokje water rond 08:00
Urineproductie onbekend
Event Wegraking gehad in de woonkamer in bijzijn van begeleiding. Is niet gevallen. Kan zijn
klachten niet goed aangeven en geeft snel buikpijn aan als hij niet lekker is. Verblijft in
een gehandicaptenzorginstelling. Begeleiding geeft aan dat Hans ongezond leeft.
Het is belangrijk te weten dat Hans een verstandelijke beperking heeft en mogelijk zijn klachten door hemzelf zijn
gebagatelliseerd. Verder kunnen we hieruit opmaken dat de zuurstofbehoefte in korte tijd toeneemt en de situatie
zeer ernstig is.
1.3 Assessment: primairy assesment*
Kleine C: geen uitwendig bloedverlies zichtbaar
Airway: AVPU: responsive to pain. Bedreigde luchtweg bij snurkende ademhaling en verminderd bewustzijn.
Ademweg wordt vrijgehouden met behulp van de jaw thrust. Geen aangezichtletsel. Geen bloed, braaksel of
losse elementen in de mond. CWK is niet drukpijnlijk.
Breathing: Spontane en symmetrische thoraxexcursies. Tachypneu: 38 x per minuut. Oppervlakkige ademhaling.
Gebruikt hulpademhalingsspieren. Rechts is ronchi en crepiteren hoorbaar. Links normaal ademgeruis.
Snurkende ademhaling hoorbaar. Thorax/sternum intact. Huid is bleek, transpireert en rode conen in het gelaat.
Geen subcutaan emfyseem voelbaar. Geen gestuwde halsvenen. Saturatie is 97% met 15L O2 op non-
rebreathing mask.
Circulation: geen bloedingen zichtbaar. Huid voelt klam, oogt grauw, transpireert flink. Rode conen in het gelaat.
Capillair refill is 2 seconden. Borst: niet drukpijnlijk. Bekken/buik/bovenbeen geen bijzonderheden. Buik is soepel,
niet opgezet. Bloeddruk 81/43. MAP 43. Krachtige regulaire pulsaties, 128 keer per minuut (sinustachycardie).
Diurese onbekend. Huidturgor normaal. Droge slijmvliezen. Normale cortonen.
Disability: AVPU: responsive to pain. E: 2 M: 3 V: 2. Glucose: 7,3. Pupillen PEARLL. Geen meningeale prikkeling.
Geen lateralisatie. Beweegt geen ledematen.
Environment: Temperatuur 39.1. Pijnscore niet te bepalen, eerder buikpijn aangegeven.Top tot teen onderzoek:
Geen verwondingen of letsel zichtbaar. Heeft rode conen in het gelaat. Voelt overal warm aan.
Full set of vital signs:
- Bloeddruk: 81/43 (MAP 43)
- Hartfrequentie: 123 x per minuut, sinustachycardie
- Ademfrequentie: 38 x per minuut, oppervlakkig
2
