Samenvatting MDL Abdomen 2 A-KO

Abdomen 2
Week 2 – Maag, darm en lever (MDL)
Casuïstiek.............................................................................................................................. 2
Anamnese.............................................................................................................................. 3
Chronische diarree................................................................................................................ 7
Zuurbranden........................................................................................................................ 10
Chronische buikpijn............................................................................................................16
Geelzucht............................................................................................................................. 21
Chronische dyspepsie........................................................................................................29

,Casuïstiek
Patiënt 1
Mevrouw H, 29 jaar. Chronische obstipatie sinds 2009 met fissura en hemorroïden.
Meerdere soorten laxantia helpen niet. Onderzoek kan een X-marker (pellet-passagetest:
onderscheid tussen outletobstructie en slow transit) of X-defaecografie (bariumpap onder
doorlichting: puborectalis in beeld brengen). Beleid = bisacodyl (5mg). HAPC = high altitude
peristaltic contractions: contracties die je maximaal 7x/dag ziet. Bij slow-transit heb je minder
van dit soort contracties.

Patiënt 2
Mevrouw B, 58 jaar. Aanhoudende pyrosisklachten ondanks esomeprazol (PPI). Bij
gastroscopie geen oesofagitis, wel maagretentie (voedsel/vocht in maag).
DD = pylorushypertrofie, verminderde maagmotiliteit (gastroparesis) door letsel n. vagus of
diabetes (25% van de gevallen).
Anamnese = vol gevoel, opgeblazen gevoel, hoe is het na een maaltijd, braken tijdens/na het
eten

Patiënt 3
Meneer D, 64 jaar. In 2017 darmpoliep en heeft COPD. Nu last van persisterende diarree
klachten.
DD = lactose-intolerantie, coeliakie
Anamnese = buikpijn, koorts, IBD in familie, medicatiegebruik (AB)

Patiënt 4
Mevrouw L, 77 jaar. Zure oprispingen bij platliggen en bukken ondanks pantoprazol.
Gastroscopie mei 2017 toonde zeer milde oesofagitis.
DD = GERD, LES-problemen
Anamnese = neemt u pantoprazol wel goed in (voor het eten), bij drukverhogingen,
slikklachten, krampen retrosternaal, sinds wanneer etc.




Week 2 – MDL Page 2 of 31

,Anamnese

Anamnese diarree
Anamnese chronische diarree (>14 dagen)
 Frequent, slijm
o Bloedbijmenging
 Vermoeidheid, gewichtsverlies, anale klachten (IBD)
 Buikpijn op voorgrond (ischemische colitis)
 Verblijf in buitenland (parasitaire infectie)
 B-symptomen (colorectaal carcinoom)
o Wisselend diarree en obstipatie (PBS)
o Overige (neuro-endocriene tumoren, motiliteitsstoornis)
 Volumineus, riekend, plakkend (steatorroe)
o Pancreasinsufficiëntie (chronische pancreatitis, CF)
o Na expositie melk- en suikerproducten (lactose- en fructose malabsorptie)
o Na expositie gluten (coeliakie)
o Post-operatief (short-bowel syndroom)

Anamnese zuurbranden
De relatie tussen refluxklachten en ulcusklachten is nauw. Het is niet goed mogelijk om op
basis van klachten of patiënten kenmerken de onderliggende oorzaak te onderscheiden en
daarbij verschilt ook de behandeloptie niet. Ulcuslijden moet dan ook worden meegenomen
in de DD bij refluxklachten:
 Gastro-oesofagale refluxziekte (GORZ)
o Mogelijke mechanisme die hieraan ten grondslag liggen
 LES-problematiek
 Hernia diafragmatica
 Hypersecretie van maagzuur
 Trage maaglediging
o Kenmerkende klachten
 Erger bij vooroverbuigen en intra-abdominale druk verhogende
momenten (zoals tillen)
 Erger na maaltijden
 Pijn is ook ’s nachts aanwezig
 Hoesten
 Gastritis
o Kenmerkende klachten:
 Bovenbuikpijn
 Misselijkheid
 Opgeblazen gevoel
 Bij atrofische gastritis (met verlies van pariëtale cellen) wordt ook
vitamine B12 deficiëntie gezien
 Ulcus ventriculi
o Kenmerkende klachten: pijn tijdens de maaltijd
 Ulcus duodeni (komt 2-6x vaker voor dan een ulcus ventriculi)
o Kenmerkende klachten:
 Pijn enkele uren na een maaltijd of bij een lege maag (hongerpijn)
 Nachtpijn
 Zuurbranden staat minder op de voorgrond dan bij een UV
 Zollinger-Ellison (= tumor dat het hormoon gastrine aanmaakt, wat leidt tot te veel
maagzuur)

Week 2 – MDL Page 3 of 31

, o Kenmerkende klachten: diarree (pancreasenzymen werken niet goed in een
zuur milieu, waardoor onverteerde stoffen in het darmlumen aanwezig blijven,
wat leidt tot osmotische diarree), bovenbuikpijn, melaena
 Achalasie
o Kenmerkende klachten: slikproblemen, globusgevoel (niet zakkend gevoel),
pijn retrosternaal
 Oesofagitis
o Kenmerkende klachten
 Pijn bij slikken
 Slikproblemen (voedselimpactie)
 Pijn retrosternaal
 Sclerodermie van de oesofagus/LES
 Barrett-oesofagus
 Medicatieafhankelijke refluxklachten (NSAID, corticosteroïd en kijken of medicatie
voor maagzuurremming goed wordt ingenomen)
 Functionele oorzaak

Het kernsymptoom van GORZ is zuurbranden vanaf de maagregio, retrosternaal uitstralend
naar de nekregio, veelal ervaren na het eten. Daarnaast maken oprispingen van zuur
smaken materiaal (zure regurgitatie) de diagnose refluxziekte nog waarschijnlijker. De
klachten van zuurbranden kunnen vooral optreden binnen een half uur tot twee uur na de
maaltijd, zijn soms houdingsafhankelijk (liggen en bukken) en treden soms vooral op in de
nacht. Ze verdwijnen vaak snel na het nuttigen van melk, water of antacidum.

Anamnese buikpijn
 Kernsymptomen: buikpijn of een ongemakkelijk of opgeblazen gevoel in de buik in
samenhang met veranderingen in het ontlastingspatroon.
 Bijkomende klachten: obstipatie, diarree, slijm bij de ontlasting, winderigheid, meer of
minder klachten na eten, meer of minder klachten na de ontlasting, misselijkheid,
dyspepsie.
 Overige factoren die de diagnose PDS waarschijnlijker maker; frequent
consultatiepatroon, een recente ingrijpende gebeurtenis of periode van grote
spanning, aanwezigheid van somatisch en psychiatrische comorbiditeit, heftige
darminfectie in het verleden, voorgeschiedenis van SOLK en aanwezigheid van PDS
in de familie.
 Onevenwicht voedingspatroon: eventuele relatie tussen klachten en bepaalde
voedingsmiddelen, vermijdt de patiënt daardoor bepaalde voedingsmiddelen?

Anamnese geelzucht
Vraag altijd naar:
 Duur en beloop van icterus: het onderliggend lijden en de leverstatus zijn bepalend
o Icterus van maligne oorsprong ontstaat meestal geleidelijk
o Bij obstructie door galstenen is er vaak snel en hevig icterus
 Tekenen van koorts
o Hectische koorts bij cholecystitis en cholangitis
o Hoge koorts bij virale of bacteriële hepatitis
 Jeuk
o Vooral bij post-hepatische “stuwings”icterus
 Moeheid en gewichtsverlies (bij chronisch leverlijden of maligniteit)
 Buikpijn
 Koliekpijn (leverstuwing, cholangitis, galblaashypertrofie, galstenen)
 Combinatie van algemene malaise, moeheid, anorexie en nausea is vaak verbonden
met hepatocellulair lijden (toxisch/infectieuze hepatitis)

Week 2 – MDL Page 4 of 31

,  Donkere urine en ontkleuren feces (stopverf) (obstructieve icterus)
 Uitlokkende factoren
 Alcoholgebruik
 Recent opgestarte medicatie
 Kruidenbereidingen en OTC (over the counter)
 Contact met toxinen of chemicaliën
 Voorgeschiedenis van of een risico op hepatitis A, B en/of C
 Aanwezigheid in de familie van ziekte van Wilson, hemochromatose, auto-immuun
aandoeningen of hemoglobinopathie

Klinisch wordt gezocht naar:
 Icterus zelf (huid, sclerae)
 Bleekheid van de mucosae (anemie, hemolytische aandoeningen)
 Krabletsel (wijzend op pruritus)
 Spider naevi, palmair erytheem, gynaecomastie, flapping tremor, testisatrofie,
ascites, splenomegalie en tekenen van collaterale circulatie rond de navel (caput
Medusae) wijzen op cirrose
 Lever palpatie: vergroot, verhard en vast = cirrose, hobbelig = maligniteit
 Vergrote, gespannen en pijnlijke galblaas wijst op obstructie (t.h.v. ductus cysticus of
choledochus, of de uitmonding aan de papil van Vater).

Anamnese dyspepsie
Belangrijk is om bij de anamnese te letten op alarmsymptomen. Dit zijn:
 Acuut bloedverlies (hematemesis en melaena)
 Passageklachten (dysfagie)
 Gewichtsverlies
 Anemie
 Ernstige pijn, koorts en tekenen van peritoneale prikkeling (aanwijzingen voor een
geperforeerd ulcus)
Deze klachten zijn aanleidingen voor direct aanvraag van een endoscopie.

Voor de anamnese zijn de volgende aspecten nog belangrijk:

 Aard van de klachten aan intra-abdominale
o Zuurbranden, regurgitatie, pijn in drukverhoging zoals bij tillen)
de bovenbuik  Defecatiepatroon
o Opgeblazen gevoel, snelle o Verandering van consistentie of
verzadiging, misselijkheid, braken frequentie
o Problemen met slikken o Vermindering van de klachten na
o Gevoel dat het voedsel blijft defecatie
hangen (en zo ja: waar)  Voorgeschiedenis
o Invloed van voedsel op de o Eerder soortgelijke klachten
klachten/relatie tussen de ervaren
klachten en voedsel o Voedselintolerantie
o Klachten bij liggen of bukken o Aandoeningen (denk met name
 Ernst, duur en beloop van de klachten aan diabetes)
o Incidenteel of continu o Operaties
o Mate van verstoring van de  Medicatiegebruik
dagelijkse activiteiten of de o o.a. NSAIDs
nachtrust o Zelfmedicatie met zuurremmers
o Relatie met  Roken, alcohol, drugs
arbeidsomstandigheden (denk  Allergieën


Week 2 – MDL Page 5 of 31