ABDOMEN 1
WEEK 5 – GEWICHT
TAAK 5.1 – ANOREXIA NERVOSA 2
TAAK 5.2 – HYPERTHYREOÏDIE 9
TAAK 5.3 – KWASHIORKOR 18
TAAK 5.4 – GEMETASTEERD OVARIUMCARCINOOM 24
TAAK 5.5 – MORBIDE ADIPOSITAS 31
,TAAK 5.1 – ANOREXIA NERVOSA
Anamnese
Een 16-jarige vrouw bezoekt de polikliniek eetstoornissen van het AZM. Sinds 1 jaar heeft
patiënte een te laag gewicht. Patiënte is tijdens de anamnese weinig toegankelijk. De moeder
doet het verhaal en vertelt dat de dochter wanneer ze gegeten heeft naar het toilet verdwijnt
en waarschijnlijk het eten geforceerd weer uit haar lichaam laat verdwijnen. Patiënte ontkent
dit en zegt te genieten van het eten. Patiënte is een goede leerling van 4 vwo en zegt veel
vriendinnen te hebben. Bij navraag zegt ze dat haar menstruatie al langer is uitgebleven,
waarschijnlijk sinds 6 maanden. Ze vindt dit geen groot probleem. Wel is ze vermoeid en zegt
het vaak koud te hebben.
Medische voorgeschiedenis: blanco.
Medicatie: geen
Intoxicatie: rookt niet, gebruikt geen alcohol.
Lichamelijk onderzoek:
Vitale parameters: bloeddruk RR 90/65, pols 68 regelmatig equaal
Gewicht 45 kg bij een lengte van 170 cm (BMI: 16)
Temperatuur 35.6 °C.
Hart en longen geen afwijkingen
Abdomen:
− Inspectie: ingevallen
− Auscultatie: levendige peristaltiek
− Percussie: wisselende tympanie
− Palpatie: geen palpabele afwijkingen
Bloedonderzoek: ALAT 70 U/L, ASAT 55 U/L, Gamma GT 50 U/L, Alkalische fostatase 80 U/L
en bilirubine 16 μmol/l. TSH 1.6 KU/L
1) Fysiologie: regulatie honger- en verzadigingsgevoel; metabole veranderingen bij
hongeren; cachexie, neuropeptide Y, ghreline, cholecystokinine, leptine, glucagon-
like peptide-1, enterostatine, obestatine
Over de regulatie van het honger- en verzadigingsgevoel is nog niet alles bekend. Het is een
samenspel van fysieke en psychologische factoren. Momenteel
wordt gedacht dat er twee centra in de hypothalamus zijn:
- Een ‘feeding/hunger center’ welke tonisch actief is
gelokaliseerd in de laterale hypothalamus
- Een ‘satiety center’ dat voedselinname afremt door het
feeding center te inhiberen gelokaliseerd in de
ventromediale nucleus
Efferente signalen vanuit deze centra zorgt ervoor dat je ophoudt of
juist doorgaat met eten en dat er een honger- of verzadigingsgevoel
ontstaat. Dieren waarbij het feeding center is beschadigd houden op
met te eten, terwijl dieren waarbij het satiety center is beschadigd
juist niet meer ophouden met eten en obesitas ontwikkelen.
Elektrische stimulatie van het feeding center zorgt voor veel zin in
eten.
Leptine is een hormoon dat wordt gesynthetiseerd in adipocyten. Afbeelding 1 - Relatie tussen
Wanneer er meer vet is opgeslagen in vetcellen, gaan de adipocyten verschillende peptides.
meer leptine afgeven. Hierdoor neemt de voedselinname af. De
productie van leptine staat onder controle van het Ob-gen. Muizen zonder het Ob-gen of met
een defecte Ob-receptor worden obees. Bij mensen is het echter niet zo duidelijk; de meeste
obese mensen hebben een verhoogde leptine spiegel.
Week 5 – Gewicht Page 2 of 38
,Leptine is in staat om de bloed-hersenbarrière over te steken. Daardoor kan het de neuronen
moduleren die het hongergevoel reguleren. Dezelfde neuronen hebben ook
insulinereceptoren. Het lijkt erop dat deze insulinereceptoren op de korte termijn het
hongergevoel reguleren, terwijl leptine dit juist op de lange termijn doet. Leptine en insuline
zijn allebei anorexigene signalen voor de hypothalamus. Anorexigeen wil zeggen dat het een
gevoel van verzadiging stimuleert.
Neuropeptide Y (NPY) is een neurotransmitter die de stimulus lijkt te zijn voor voedselinname.
In dieren met een normaalgewicht inhibeert leptine NPY in een negatieve pathway. Ook
insuline inhibeert NPY.
Ghreline wordt afgegeven door de maag en zorgt er ook voor dat je een hongergevoel krijgt.
Het is dus juist niet anorexigeen, maar orexigeen. Ghreline wordt geproduceerd als reactie op
vasten door gespecialiseerde endocriene cellen in de mucosa van de maag. Wanneer ghreline
systemisch wordt gegeven, neemt de voedselinname toe (zowel bij dieren als bij mensen).
Echter, de circulerende ghrelinespiegel is hoger in obese dan in slanke mensen.
Cholecystokinine (CCK) wordt voornamelijk afgegeven als reactie op de aanwezigheid van vet
in de GI-tract. Wanneer CCK in de bloedbaan wordt gegeven, zorgt het ervoor dat je minder
eet. Wanneer het direct in de peritoneale holte wordt geïnjecteerd is het effectiever, alleen is
hier wel een intacte n. vagus voor nodig. CCK werkt dus mogelijk net zoals gastrische distensie
via vagale afferenten.
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) wordt afgegeven door L-cellen in de dunne darm als reactie
op koolhydraten- of eiwitrijke voeding. Het is een incretine, wat wil zeggen dat het de afgifte
van insuline door -cellen in de pancreas stimuleert.
Enterostatine is het eindproduct van de splitsing van procolipase in co-lipase en een N-terminal
pentapapeptide. Deze N-terminal pentapeptide is enterostatine. Co-lipase is een essentiële
cofactor voor lipase gemaakt door de pancreas. Enterostatine heeft een effect op de
verzadiging. Wanneer het perifeer wordt gegeven of direct in het brein vermindert het de
voedselinname, en voornamelijk die van vetten.
Obestatine is een hormoon dat wordt geproduceerd door gespecialiseerde epitheelcellen in
de maag en de dunne darm. Er wordt gedacht dat het een anorexigeen peptide is. Obestatine
remt ghreline, waardoor het dus juist een hongergevoel remt.
Peptide Effect Bron
Ghreline Meer voedselinname Maag
Neuropeptide Y Meer voedselinname Hypothalamus
Cholecystokinine Minder voedselinname Dunne darm, neuronen
Leptine Minder voedselinname Adipocyten
Glucagon-like peptide-1 Minder voedselinname Dunne darm
Enterostatine Minder voedselinname Dunne darm
Obestatine Minder voedselinname Maag, dunne darm
Het korte termijn gevoel van honger wordt aan de ene kant gereguleerd door hoeveel glucose,
vet en eiwit er in het bloed zit. Hypoglykemie zorgt bijvoorbeeld voor een hongergevoel en het
verhoogt de frequentie van actiepotentialen van glucose-gevoelige neuronen in het
hongercentrum. Ook verlaagt het de frequentie van glucose-gevoelige neuronen in het satiety
center.
Feedback vanuit de GI-tract heeft ook invloed op het korte termijn hongergevoel. Uiteenzetting
van de GI-tract triggert vagale zenuwuiteinden. Deze onderdrukken het hongercentrum.
Week 5 – Gewicht Page 3 of 38
, Metabole veranderingen bij hongeren (cachexie)
Bij langdurig uithongeren vinden er metabole veranderingen plaats:
− Gluconeogenese (via CORI-cyclus of glucose-alanine-cyclus)
− Lipolyse (afbraakproducten kunnen in gluconeogenese worden gebruikt)
Er is een toegenomen gluconeogenese, zowel vanuit de lever als de spieren. In de spieren
zorgt een versterkte proteolyse voor de afgifte van alanine en andere aminozuren. De lever
versnelt de conversie van deze aminozuren in glucose. Deze versterkte gluconeogenese
vanuit de lever is echter niet het gevolg van meer beschikbaarheid van substraten (de
plasmalevels zullen namelijk verlaagd zijn door het te weinig eten) maar door meer activiteit
van de benodigde enzymen. Daardoor wordt de gluconeogenese meer efficiënt.
De afgifte van vrije vetzuren en glycerol van de triglyceride-opslagplaatsen in het vetweefsel
en de spieren neemt toe. Doordat er meer glycerol beschikbaar is heeft de lever meer
substraat voor gluconeogenese. De verhoogde beschikbaarheid van vetzuren voor de spieren
en andere organen beperken hun glucosegebruik, waardoor dit kan worden bewaard voor het
CNS en andere weefsels die glucose vereisen. Daardoor is er minder gluconeogenese en
proteolyse nodig.
Verhoogde vrije vetzuurspiegels zorgen voor een toegenomen insulineresistentie in de
skeletspieren. GLUT4 wordt namelijk geactiveerd door insuline. Vrije vetzuren activeren een
cascade die ervoor zorgt dat GLUT4 in de spieren wordt geplaatst. Als dat niet gebeurt, kunnen
de spieren minder glucose opnemen (hebben ze GLUT4 voor nodig). Ook dit zorgt ervoor dat
het glucose wordt gereserveerd voor de essentiële weefsels die geen proteïnen of vetten
kunnen gebruiken als energiebron.
Ook kunnen vrije vetzuren -oxidatie ondergaan in de lever en zo energie genereren. Dit kan
echter ook resulteren in een opeenstapeling van ketonlichamen.
Langdurig uithongeren zoals gebeurt bij anorexia nervosa resulteert uiteindelijk in cachexie.
Dit houdt in dat je extreem mager bent.
2) Anorexia Nervosa: gluconeogenese, ketogenese, ketonlichamen, hormonale
veranderingen, aanpassing van vetzuur/ketonlichaam- metabolisme en
glucosemetabolisme
De precieze rangschikking van de hepatocyten binnen de lever is nauw verbonden met de
functie van de cellen; metabolische zonatie. De hepatocyten aan de buitenzijde van elke
lobule, de periportale hepatocyten, zijn voornamelijk betrokken bij de gluconeogenese. De
hepatocyten die meer in het centrum liggen van een lobule, periveneuze hepatocyten, zijn
voornamelijk betrokken bij glycolyse en ketonlichaam productie.
Gluconeogenese
Wanneer de voorraad van het lichaam voor koolhydraten onder een normaal level komt,
kunnen enkele hoeveelheden van glucose worden gevormd van aminozuren en glycerol; dit
proces is de gluconeogenese. Dit proces is voornamelijk van belang in het voorkomen van
een excessieve reductie in de bloedglucose concentratie tijdens de fasted state. Glucose is
het primaire substraat voor energie in weefsels zoals het brein en voor de rode bloedcellen,
daarvoor moet bepaalde hoeveelheid aan glucose in het bloed aanwezig zijn. De lever speelt
een belangrijk rol in het behoud van bloedglucose levels tijdens vasten door glycogeen om te
zetten naar glucose (glycogenolyse) en door het maken van glucose uit lactaat en aminozuren
(gluconeogenese). Ongeveer 25% van de glucose productie van de lever tijdens het vasten
komt van de gluconeogenese, wat meehelpt aan constante aanvoer van glucose naar de
hersenen. Ongeveer 60% van de aminozuren in de eiwitten van het lichaam kunnen
gemakkelijk worden omgezet naar koolhydraten; de overige 40% heeft chemische configuratie
die deze omzetting moeilijk maakt of zelfs onmogelijk. Elk aminozuur wordt omgezet naar
glucose door verschillende chemische processen. Bijvoorbeeld, alanine kan simpel worden
omgezet naar pyruvaat zuur door middel van deaminatie. De meer complexe eiwitten kunnen
worden omgezet in verschillende suikers die drie, vier, vijf of zeven koolstofatomen bevatten.
Week 5 – Gewicht Page 4 of 38
WEEK 5 – GEWICHT
TAAK 5.1 – ANOREXIA NERVOSA 2
TAAK 5.2 – HYPERTHYREOÏDIE 9
TAAK 5.3 – KWASHIORKOR 18
TAAK 5.4 – GEMETASTEERD OVARIUMCARCINOOM 24
TAAK 5.5 – MORBIDE ADIPOSITAS 31
,TAAK 5.1 – ANOREXIA NERVOSA
Anamnese
Een 16-jarige vrouw bezoekt de polikliniek eetstoornissen van het AZM. Sinds 1 jaar heeft
patiënte een te laag gewicht. Patiënte is tijdens de anamnese weinig toegankelijk. De moeder
doet het verhaal en vertelt dat de dochter wanneer ze gegeten heeft naar het toilet verdwijnt
en waarschijnlijk het eten geforceerd weer uit haar lichaam laat verdwijnen. Patiënte ontkent
dit en zegt te genieten van het eten. Patiënte is een goede leerling van 4 vwo en zegt veel
vriendinnen te hebben. Bij navraag zegt ze dat haar menstruatie al langer is uitgebleven,
waarschijnlijk sinds 6 maanden. Ze vindt dit geen groot probleem. Wel is ze vermoeid en zegt
het vaak koud te hebben.
Medische voorgeschiedenis: blanco.
Medicatie: geen
Intoxicatie: rookt niet, gebruikt geen alcohol.
Lichamelijk onderzoek:
Vitale parameters: bloeddruk RR 90/65, pols 68 regelmatig equaal
Gewicht 45 kg bij een lengte van 170 cm (BMI: 16)
Temperatuur 35.6 °C.
Hart en longen geen afwijkingen
Abdomen:
− Inspectie: ingevallen
− Auscultatie: levendige peristaltiek
− Percussie: wisselende tympanie
− Palpatie: geen palpabele afwijkingen
Bloedonderzoek: ALAT 70 U/L, ASAT 55 U/L, Gamma GT 50 U/L, Alkalische fostatase 80 U/L
en bilirubine 16 μmol/l. TSH 1.6 KU/L
1) Fysiologie: regulatie honger- en verzadigingsgevoel; metabole veranderingen bij
hongeren; cachexie, neuropeptide Y, ghreline, cholecystokinine, leptine, glucagon-
like peptide-1, enterostatine, obestatine
Over de regulatie van het honger- en verzadigingsgevoel is nog niet alles bekend. Het is een
samenspel van fysieke en psychologische factoren. Momenteel
wordt gedacht dat er twee centra in de hypothalamus zijn:
- Een ‘feeding/hunger center’ welke tonisch actief is
gelokaliseerd in de laterale hypothalamus
- Een ‘satiety center’ dat voedselinname afremt door het
feeding center te inhiberen gelokaliseerd in de
ventromediale nucleus
Efferente signalen vanuit deze centra zorgt ervoor dat je ophoudt of
juist doorgaat met eten en dat er een honger- of verzadigingsgevoel
ontstaat. Dieren waarbij het feeding center is beschadigd houden op
met te eten, terwijl dieren waarbij het satiety center is beschadigd
juist niet meer ophouden met eten en obesitas ontwikkelen.
Elektrische stimulatie van het feeding center zorgt voor veel zin in
eten.
Leptine is een hormoon dat wordt gesynthetiseerd in adipocyten. Afbeelding 1 - Relatie tussen
Wanneer er meer vet is opgeslagen in vetcellen, gaan de adipocyten verschillende peptides.
meer leptine afgeven. Hierdoor neemt de voedselinname af. De
productie van leptine staat onder controle van het Ob-gen. Muizen zonder het Ob-gen of met
een defecte Ob-receptor worden obees. Bij mensen is het echter niet zo duidelijk; de meeste
obese mensen hebben een verhoogde leptine spiegel.
Week 5 – Gewicht Page 2 of 38
,Leptine is in staat om de bloed-hersenbarrière over te steken. Daardoor kan het de neuronen
moduleren die het hongergevoel reguleren. Dezelfde neuronen hebben ook
insulinereceptoren. Het lijkt erop dat deze insulinereceptoren op de korte termijn het
hongergevoel reguleren, terwijl leptine dit juist op de lange termijn doet. Leptine en insuline
zijn allebei anorexigene signalen voor de hypothalamus. Anorexigeen wil zeggen dat het een
gevoel van verzadiging stimuleert.
Neuropeptide Y (NPY) is een neurotransmitter die de stimulus lijkt te zijn voor voedselinname.
In dieren met een normaalgewicht inhibeert leptine NPY in een negatieve pathway. Ook
insuline inhibeert NPY.
Ghreline wordt afgegeven door de maag en zorgt er ook voor dat je een hongergevoel krijgt.
Het is dus juist niet anorexigeen, maar orexigeen. Ghreline wordt geproduceerd als reactie op
vasten door gespecialiseerde endocriene cellen in de mucosa van de maag. Wanneer ghreline
systemisch wordt gegeven, neemt de voedselinname toe (zowel bij dieren als bij mensen).
Echter, de circulerende ghrelinespiegel is hoger in obese dan in slanke mensen.
Cholecystokinine (CCK) wordt voornamelijk afgegeven als reactie op de aanwezigheid van vet
in de GI-tract. Wanneer CCK in de bloedbaan wordt gegeven, zorgt het ervoor dat je minder
eet. Wanneer het direct in de peritoneale holte wordt geïnjecteerd is het effectiever, alleen is
hier wel een intacte n. vagus voor nodig. CCK werkt dus mogelijk net zoals gastrische distensie
via vagale afferenten.
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) wordt afgegeven door L-cellen in de dunne darm als reactie
op koolhydraten- of eiwitrijke voeding. Het is een incretine, wat wil zeggen dat het de afgifte
van insuline door -cellen in de pancreas stimuleert.
Enterostatine is het eindproduct van de splitsing van procolipase in co-lipase en een N-terminal
pentapapeptide. Deze N-terminal pentapeptide is enterostatine. Co-lipase is een essentiële
cofactor voor lipase gemaakt door de pancreas. Enterostatine heeft een effect op de
verzadiging. Wanneer het perifeer wordt gegeven of direct in het brein vermindert het de
voedselinname, en voornamelijk die van vetten.
Obestatine is een hormoon dat wordt geproduceerd door gespecialiseerde epitheelcellen in
de maag en de dunne darm. Er wordt gedacht dat het een anorexigeen peptide is. Obestatine
remt ghreline, waardoor het dus juist een hongergevoel remt.
Peptide Effect Bron
Ghreline Meer voedselinname Maag
Neuropeptide Y Meer voedselinname Hypothalamus
Cholecystokinine Minder voedselinname Dunne darm, neuronen
Leptine Minder voedselinname Adipocyten
Glucagon-like peptide-1 Minder voedselinname Dunne darm
Enterostatine Minder voedselinname Dunne darm
Obestatine Minder voedselinname Maag, dunne darm
Het korte termijn gevoel van honger wordt aan de ene kant gereguleerd door hoeveel glucose,
vet en eiwit er in het bloed zit. Hypoglykemie zorgt bijvoorbeeld voor een hongergevoel en het
verhoogt de frequentie van actiepotentialen van glucose-gevoelige neuronen in het
hongercentrum. Ook verlaagt het de frequentie van glucose-gevoelige neuronen in het satiety
center.
Feedback vanuit de GI-tract heeft ook invloed op het korte termijn hongergevoel. Uiteenzetting
van de GI-tract triggert vagale zenuwuiteinden. Deze onderdrukken het hongercentrum.
Week 5 – Gewicht Page 3 of 38
, Metabole veranderingen bij hongeren (cachexie)
Bij langdurig uithongeren vinden er metabole veranderingen plaats:
− Gluconeogenese (via CORI-cyclus of glucose-alanine-cyclus)
− Lipolyse (afbraakproducten kunnen in gluconeogenese worden gebruikt)
Er is een toegenomen gluconeogenese, zowel vanuit de lever als de spieren. In de spieren
zorgt een versterkte proteolyse voor de afgifte van alanine en andere aminozuren. De lever
versnelt de conversie van deze aminozuren in glucose. Deze versterkte gluconeogenese
vanuit de lever is echter niet het gevolg van meer beschikbaarheid van substraten (de
plasmalevels zullen namelijk verlaagd zijn door het te weinig eten) maar door meer activiteit
van de benodigde enzymen. Daardoor wordt de gluconeogenese meer efficiënt.
De afgifte van vrije vetzuren en glycerol van de triglyceride-opslagplaatsen in het vetweefsel
en de spieren neemt toe. Doordat er meer glycerol beschikbaar is heeft de lever meer
substraat voor gluconeogenese. De verhoogde beschikbaarheid van vetzuren voor de spieren
en andere organen beperken hun glucosegebruik, waardoor dit kan worden bewaard voor het
CNS en andere weefsels die glucose vereisen. Daardoor is er minder gluconeogenese en
proteolyse nodig.
Verhoogde vrije vetzuurspiegels zorgen voor een toegenomen insulineresistentie in de
skeletspieren. GLUT4 wordt namelijk geactiveerd door insuline. Vrije vetzuren activeren een
cascade die ervoor zorgt dat GLUT4 in de spieren wordt geplaatst. Als dat niet gebeurt, kunnen
de spieren minder glucose opnemen (hebben ze GLUT4 voor nodig). Ook dit zorgt ervoor dat
het glucose wordt gereserveerd voor de essentiële weefsels die geen proteïnen of vetten
kunnen gebruiken als energiebron.
Ook kunnen vrije vetzuren -oxidatie ondergaan in de lever en zo energie genereren. Dit kan
echter ook resulteren in een opeenstapeling van ketonlichamen.
Langdurig uithongeren zoals gebeurt bij anorexia nervosa resulteert uiteindelijk in cachexie.
Dit houdt in dat je extreem mager bent.
2) Anorexia Nervosa: gluconeogenese, ketogenese, ketonlichamen, hormonale
veranderingen, aanpassing van vetzuur/ketonlichaam- metabolisme en
glucosemetabolisme
De precieze rangschikking van de hepatocyten binnen de lever is nauw verbonden met de
functie van de cellen; metabolische zonatie. De hepatocyten aan de buitenzijde van elke
lobule, de periportale hepatocyten, zijn voornamelijk betrokken bij de gluconeogenese. De
hepatocyten die meer in het centrum liggen van een lobule, periveneuze hepatocyten, zijn
voornamelijk betrokken bij glycolyse en ketonlichaam productie.
Gluconeogenese
Wanneer de voorraad van het lichaam voor koolhydraten onder een normaal level komt,
kunnen enkele hoeveelheden van glucose worden gevormd van aminozuren en glycerol; dit
proces is de gluconeogenese. Dit proces is voornamelijk van belang in het voorkomen van
een excessieve reductie in de bloedglucose concentratie tijdens de fasted state. Glucose is
het primaire substraat voor energie in weefsels zoals het brein en voor de rode bloedcellen,
daarvoor moet bepaalde hoeveelheid aan glucose in het bloed aanwezig zijn. De lever speelt
een belangrijk rol in het behoud van bloedglucose levels tijdens vasten door glycogeen om te
zetten naar glucose (glycogenolyse) en door het maken van glucose uit lactaat en aminozuren
(gluconeogenese). Ongeveer 25% van de glucose productie van de lever tijdens het vasten
komt van de gluconeogenese, wat meehelpt aan constante aanvoer van glucose naar de
hersenen. Ongeveer 60% van de aminozuren in de eiwitten van het lichaam kunnen
gemakkelijk worden omgezet naar koolhydraten; de overige 40% heeft chemische configuratie
die deze omzetting moeilijk maakt of zelfs onmogelijk. Elk aminozuur wordt omgezet naar
glucose door verschillende chemische processen. Bijvoorbeeld, alanine kan simpel worden
omgezet naar pyruvaat zuur door middel van deaminatie. De meer complexe eiwitten kunnen
worden omgezet in verschillende suikers die drie, vier, vijf of zeven koolstofatomen bevatten.
Week 5 – Gewicht Page 4 of 38
