Klinisch redeneren, Praktijkleren 4, PL4

Klinisch redeneren
KLINISCH REDENEREN

,Inhoudsopgave
Probleemoriëntatie.............................................................................2
Introductie zorgvrager........................................................................................ 2
Klinisch beeld zorgvrager................................................................................... 3
Hypothetische diagnoses....................................................................................4
Probleemanalyse................................................................................5
Verpleegproblemen............................................................................................ 5
Betrokken orgaansystemen................................................................................ 6
Aanvullend onderzoek en diagnose.....................................................9
Aanvullend onderzoek........................................................................................ 9
Diferentiële diagnose....................................................................................... 10
Klinisch beleid..................................................................................11
Verpleegkundige interventies...........................................................................11
Klinisch verloop................................................................................13
Verloop van de ziekte op korte en lange termijn..............................................13
Gevolgen op psychisch, psychosociaal en spiritueel gebied.............................13
Zelfmanagement zorgvrager............................................................................ 13
Evaluatie..........................................................................................14
Verloop opname............................................................................................... 14
Het zorgdossier................................................................................................. 14
Literatuurlijst...................................................................................15
Bijlage 1. Uitleg ziektebeeld..............................................................17
Bijlage 2. Uitslagen bloedonderzoek bij opname.................................18
Bijlage 3. Uitslag beenmergpunctie...................................................19
Bijlage 4. Screeningslijsten bij opname..............................................20
Bijlage 5. Screeningsinstrumenten bij veranderde situatie..................21
Bijlage 6. Orgaansystemen Marc Bakker............................................22
Bijlage 7. Feedbackformulier werkbegeleider.....................................23




1
Rosanne Blaauw
Opdracht: Klinisch redeneren
Studiejaar: 4

, Probleemoriëntatie
Introductie zorgvrager
Dhr. B. is opgenomen op de afdeling Hematologie i.v.m. acute myeloïde leukemie (zie bijlage 1).
Ongeveer 2 weken voor opname kreeg dhr. de volgende klachten: misselijkheid, zweten, buikpijn,
hoofdpijn en af en toe ook temperatuursverhoging tot 38.5°C. Dhr. is uiteindelijk bij de huisarts
geweest met deze klachten en die dacht in eerste instante aan griep, maar omdat de klachten niet
verbeterde na 1 week is er uiteindelijk bloed geprikt. Toen deze uitslag bekend was is dhr.
opgenomen op de SEH i.v.m. afwijkende bloedwaarden (zie bijlage 2). Dhr. had o.a. een beginnend
verlaagd HB, HT en trombocytengehalte. Verder lieten de uitslagen een verhoogd leukocytengehalte
zien en werden er meerdere blasten gezien in het bloed. Uiteindelijk is dhr. vanaf de SEH
opgenomen op de afdeling Hematologie. Op de afdeling is er een beenmergpuncte gedaan waarin
81% blasten werden gezien en bij aanvullende typeringen blijkt het om acute myeloïde leukemie te
gaan (zie bijlage 3). Dezelfde avond wordt er gestart met chemotherapie. Bij opname had dhr. koorts
en daarom is er gestart met Tiënam (een breedspectrum antbiotca). Vanaf het begin wil je de
mogelijke infecte goed behandelen om te voorkomen dat de infecte zich verspreid en de patënt
zieker wordt en een sepsis (bloedvergifiging) ontwikkeld. Voordat er gestart werd met antbiotca
werden er bloedkweken afgenomen om een mogelijke bacterie op te sporen. Zodra de bloedkweken
bekend zijn kan er voor een behandeling met andere antbiotca gekozen worden.

Er volgt een opnameperiode waarin er verschillende onderzoeken worden gedaan i.v.m.
aanhoudende koorts en er worden meerdere keren bloedtransfusies gegeven i.v.m. afwijkende
bloedwaarden.

Voorgeschiedenis:
Blanco voorgeschiedenis.

Medicate gebruik bij opname:
Medicatie: Dosering: Indicatie:

Paracetamol 4x daags 1000 mg Pijn en koorts
Tiënam 4x daags 500mg IV Koorts bij opname, oorzaak
onbekend

Allergieën:
Geen allergieën bekend.

Screeningsinstrumenten bij opname:
Bij opname is er met dhr. een anamnese afgenomen en bijbehorende screeningslijsten.
 Anamnese
Bij opname is het belangrijk dat er gegevens worden verzameld over de patënt. Door middel
van een procesmodel kan op een systematsche wijze informate verzameld worden over de
lichamelijke, psychische, socioculturele, economische situate en leefstjl van de patënt (De
Graaf – Waar et al., 2015). Tijdens afnemen van de anamnese is er gebruik gemaakt van de
functonele gezondheidspatronen van Gordon. Uit de anamnese kwam naar voren dat dhr.
gezond leef. Dhr. is eigenlijk nooit ziek, rookt niet en is sportef. Zo liep dhr. anderhalve
week voor opname nog een marathon wat wijst op een goede condite. Dhr. woont nog bij
2
Rosanne Blaauw
Opdracht: Klinisch redeneren
Studiejaar: 4