Beroepsproduct
Kwaliteit van Zorg
‘Valincident na een mondelinge overdracht?’
Auteur: Wout Bongers
Studentennummer:
Opleiding: 560262
Klas: HBO Verpleegkundige
VF07
Stageplek:
Werkbegeleider:
Praktijkopleider:
Examinator:
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
Voorwoord.............................................................................................................................................2
Hoofdstuk 1 – Inleiding...........................................................................................................................3
1.1 Risico valgevaar............................................................................................................................4
1.2 Probleemstelling...........................................................................................................................5
1.3 Vraagstelling.................................................................................................................................5
1.4 Doelstelling...................................................................................................................................5
Hoofdstuk 2 – Praktijksituatie en onderbouwing volgens CRM..............................................................5
2.1 Casusbeschrijving..........................................................................................................................5
2.2 Casusanalyse.................................................................................................................................6
2.3 CRM op niveau van individu.........................................................................................................6
2.4 CRM op niveau van team..............................................................................................................6
2.5 CRM op niveau van organisatie....................................................................................................7
Hoofdstuk 3 – Literatuur- en praktijkonderzoek.....................................................................................7
3.1 Literatuuronderzoek.....................................................................................................................8
3.2 Verantwoording ‘GO’ & Praktijkonderzoek..................................................................................8
3.3 Resultaten literatuuronderzoek....................................................................................................8
3.4 Resultaten praktijkonderzoek.......................................................................................................8
3.5 Conclusie......................................................................................................................................9
Hoofdstuk 4 – Verbeterplan...................................................................................................................9
4.1 Microniveau (individu)..................................................................................................................9
4.2 Mesoniveau (team).....................................................................................................................10
4.3 Macroniveau (organisatorisch)...................................................................................................11
Hoofdstuk 5 – Reflectieverslag.............................................................................................................11
..............................................................................................................................................................12
Literatuurlijst........................................................................................................................................13
Bijlage A - Overzicht Valincidenten Pleyade.........................................................................................14
Bijlage B: Zoekstrategie........................................................................................................................15
Bijlage C: Enquête Praktijkonderzoek...................................................................................................18
Bijlage D: Beleid en Procedure melden en analyseren van incidenten in de zorgverlening..................20
1
,Voorwoord
Beste lezer,
Voor u ligt het beroepsproduct kwaliteit van zorg genaamd: ‘Valincident na een mondelinge
overdracht?’
Mijn naam is Wout Bongers, vierdejaarsstudent HBO Verpleegkundige aan de Hogeschool
van Arnhem en Nijmegen. Ik heb dit onderzoek uitgevoerd in de periode van //////. Het
onderzoek heeft plaats gevonden binnen Pleyade op afdeling Revalidatie.
Bij Pleyade, maar ook in andere zorginstellingen is het van belang dat de kans op incidenten
verminderd worden. Hiermee bevordert de kwaliteit van zorg. Aan de hand van de CRM-
analyse wordt gekeken hoe fouten op individueel, team en organisatorisch vlak voorkomen
kunnen worden. Aan de hand van deze analyse worden aanbevelingen gedaan op de
verschillende niveaus.
Tijdens dit onderzoek ben ik begeleid door//////////. Ik heb tijdens het uitvoeren van het
onderzoek contact gehad met afdeling Kwaliteit & Beleid en medewerkers binnen de afdeling
Revalidatie. Ik wil jullie bedanken voor een prettige samenwerking.
Voor nu wens ik u veel leesplezier!
Wout Bongers
2
, Hoofdstuk 1 – Inleiding
In dit hoofdstuk wordt het begrip Crew Resource Management (CRM) toegelicht en wordt
gekeken naar risico valgevaar om vervolgens een probleem- vraag- en doelstelling te
formuleren.
CRM staat voor Crew Resource Management en staat centraal in dit beroepsproduct. De
definitie van CRM is: ‘Het gebruiken van alle aanwezige bronnen, zoals informatie,
apparatuur en mensen, voor het bereiken van een veilige en efficiënte vlucht’. Menselijk
falen was de belangrijkste oorzaak van grote luchtvaartongevallen in de jaren zeventig en
tachtig van de 20ste eeuw. Voorbeelden hiervan zijn: gebrek aan onderlinge communicatie,
invloed van stress, vermoeidheid op prestaties, een hiërarchie cultuur of gebrek aan
assertiviteit en overschatting van vaardigheden en kennis. CRM heeft het doel om
menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen te beperken. CRM bestaat uit teamtraining,
nabootsing van de werkelijkheid, interactieve groepsgesprekken, specifieke procedures of
werkafspraken en het continu verbeteren van individuele en prestaties van het team. CRM is
voor het eerst in de gezondheidszorg van de Verenigde Staten toegepast. Dit is uiteindelijk
sterk doorgegroeid en momenteel is CRM al in veel landen buiten de VS geïmplementeerd.
Menselijke factoren bepalen doorgaans hoe een zorgverlener in een bepaalde situatie
handelt: zoals de aandacht, waarneming en het geheugen. Deze menselijke factoren kunnen
van invloed zijn op de veiligheid patiënten. Om deze veiligheid te kunnen waarborgen wordt
binnen het CRM gebruik gemaakt van verschillende hulpmiddelen zoals: teamtrainingen,
simulaties, interactieve groepsgesprekken en het continu verbeteren van individuele en
teamprestaties. CRM wordt onder verdeeld in individueel- , team- en organisatorisch niveau
(De Bruijne & Bleeker, 2013, p.0).
Pleyade biedt liefdevolle zorg aan ouderen waarbij betrokkenheid, respectvol zijn en hebben
van oprechte aandacht voor de cliënten centraal staat in de regio Arnhem, Elst en de
Liemers. Graag wil Pleyade ervoor zorgen dat cliënten zich goed voelen. Pleyade (z.d.)
streeft ernaar om ‘Ieder contact met hen te koesteren’.
Om de kwaliteit van zorg op peil te houden maakt Pleyade gebruik van Harmonisatie
Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ). Wanneer Pleyade voldoet aan de opgestelde
kwaliteitsnormen voor de zorg krijgt de organisatie een HKZ Certificaat. De kwaliteitsnormen
binnen de organisatie worden door een externe toetsingsinstantie (KIWA) elk jaar opnieuw
getoetst om te beoordelen of het certificaat behouden mag worden. Pleyade gebruikt
kwaliteitsinstrumenten om de kwaliteit te meten zoals klachtenregistratie, MIC-meldingen,
interne audits, metingen van cliënt- en medewerker tevredenheid en veiligheid. De
uitkomsten van deze metingen worden besproken met de zorgverleners, cliëntenraad en
waar mogelijk met cliënten. Vanuit al deze partijen wordt gekeken hoe de kwaliteit van zorg
verbeterd kan worden. Binnen Pleyade wordt gebruikt gemaakt van ‘Meldingen Incidenten
Cliënten (MIC)’ wat een onderdeel vormt van de HKZ. In een online MIC-formulier staan
doelgerichte vragen voor de melder om zodoende inzicht te krijgen van het voorgevallen
(bijna) incident (Pleyade, z.d.).
Volgens mevrouw van ///- Team Kwaliteit & Beleid (persoonlijke communicatie, 5 oktober
2018) komen MIC-meldingen bij de MIC-commissie en het teamhoofd van de locatie waar
het incident plaatsvond terecht. De MIC-commissie, onderdeel van afdeling kwaliteit en
beleid, bepaald of een incident onderzocht moet worden. Ook bepalen zij of het incident na
de uitkomsten van het onderzoek gemeld dient te worden bij de inspectie. In bijlage D is de
richtlijn te lezen over de procedure bij het melden en analyseren van een incident/calamiteit
binnen Pleyade. Aan de hand van onderzoeksresultaten worden adviezen gegeven om de
kwaliteit van zorg te verbeteren.
3
Kwaliteit van Zorg
‘Valincident na een mondelinge overdracht?’
Auteur: Wout Bongers
Studentennummer:
Opleiding: 560262
Klas: HBO Verpleegkundige
VF07
Stageplek:
Werkbegeleider:
Praktijkopleider:
Examinator:
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
Voorwoord.............................................................................................................................................2
Hoofdstuk 1 – Inleiding...........................................................................................................................3
1.1 Risico valgevaar............................................................................................................................4
1.2 Probleemstelling...........................................................................................................................5
1.3 Vraagstelling.................................................................................................................................5
1.4 Doelstelling...................................................................................................................................5
Hoofdstuk 2 – Praktijksituatie en onderbouwing volgens CRM..............................................................5
2.1 Casusbeschrijving..........................................................................................................................5
2.2 Casusanalyse.................................................................................................................................6
2.3 CRM op niveau van individu.........................................................................................................6
2.4 CRM op niveau van team..............................................................................................................6
2.5 CRM op niveau van organisatie....................................................................................................7
Hoofdstuk 3 – Literatuur- en praktijkonderzoek.....................................................................................7
3.1 Literatuuronderzoek.....................................................................................................................8
3.2 Verantwoording ‘GO’ & Praktijkonderzoek..................................................................................8
3.3 Resultaten literatuuronderzoek....................................................................................................8
3.4 Resultaten praktijkonderzoek.......................................................................................................8
3.5 Conclusie......................................................................................................................................9
Hoofdstuk 4 – Verbeterplan...................................................................................................................9
4.1 Microniveau (individu)..................................................................................................................9
4.2 Mesoniveau (team).....................................................................................................................10
4.3 Macroniveau (organisatorisch)...................................................................................................11
Hoofdstuk 5 – Reflectieverslag.............................................................................................................11
..............................................................................................................................................................12
Literatuurlijst........................................................................................................................................13
Bijlage A - Overzicht Valincidenten Pleyade.........................................................................................14
Bijlage B: Zoekstrategie........................................................................................................................15
Bijlage C: Enquête Praktijkonderzoek...................................................................................................18
Bijlage D: Beleid en Procedure melden en analyseren van incidenten in de zorgverlening..................20
1
,Voorwoord
Beste lezer,
Voor u ligt het beroepsproduct kwaliteit van zorg genaamd: ‘Valincident na een mondelinge
overdracht?’
Mijn naam is Wout Bongers, vierdejaarsstudent HBO Verpleegkundige aan de Hogeschool
van Arnhem en Nijmegen. Ik heb dit onderzoek uitgevoerd in de periode van //////. Het
onderzoek heeft plaats gevonden binnen Pleyade op afdeling Revalidatie.
Bij Pleyade, maar ook in andere zorginstellingen is het van belang dat de kans op incidenten
verminderd worden. Hiermee bevordert de kwaliteit van zorg. Aan de hand van de CRM-
analyse wordt gekeken hoe fouten op individueel, team en organisatorisch vlak voorkomen
kunnen worden. Aan de hand van deze analyse worden aanbevelingen gedaan op de
verschillende niveaus.
Tijdens dit onderzoek ben ik begeleid door//////////. Ik heb tijdens het uitvoeren van het
onderzoek contact gehad met afdeling Kwaliteit & Beleid en medewerkers binnen de afdeling
Revalidatie. Ik wil jullie bedanken voor een prettige samenwerking.
Voor nu wens ik u veel leesplezier!
Wout Bongers
2
, Hoofdstuk 1 – Inleiding
In dit hoofdstuk wordt het begrip Crew Resource Management (CRM) toegelicht en wordt
gekeken naar risico valgevaar om vervolgens een probleem- vraag- en doelstelling te
formuleren.
CRM staat voor Crew Resource Management en staat centraal in dit beroepsproduct. De
definitie van CRM is: ‘Het gebruiken van alle aanwezige bronnen, zoals informatie,
apparatuur en mensen, voor het bereiken van een veilige en efficiënte vlucht’. Menselijk
falen was de belangrijkste oorzaak van grote luchtvaartongevallen in de jaren zeventig en
tachtig van de 20ste eeuw. Voorbeelden hiervan zijn: gebrek aan onderlinge communicatie,
invloed van stress, vermoeidheid op prestaties, een hiërarchie cultuur of gebrek aan
assertiviteit en overschatting van vaardigheden en kennis. CRM heeft het doel om
menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen te beperken. CRM bestaat uit teamtraining,
nabootsing van de werkelijkheid, interactieve groepsgesprekken, specifieke procedures of
werkafspraken en het continu verbeteren van individuele en prestaties van het team. CRM is
voor het eerst in de gezondheidszorg van de Verenigde Staten toegepast. Dit is uiteindelijk
sterk doorgegroeid en momenteel is CRM al in veel landen buiten de VS geïmplementeerd.
Menselijke factoren bepalen doorgaans hoe een zorgverlener in een bepaalde situatie
handelt: zoals de aandacht, waarneming en het geheugen. Deze menselijke factoren kunnen
van invloed zijn op de veiligheid patiënten. Om deze veiligheid te kunnen waarborgen wordt
binnen het CRM gebruik gemaakt van verschillende hulpmiddelen zoals: teamtrainingen,
simulaties, interactieve groepsgesprekken en het continu verbeteren van individuele en
teamprestaties. CRM wordt onder verdeeld in individueel- , team- en organisatorisch niveau
(De Bruijne & Bleeker, 2013, p.0).
Pleyade biedt liefdevolle zorg aan ouderen waarbij betrokkenheid, respectvol zijn en hebben
van oprechte aandacht voor de cliënten centraal staat in de regio Arnhem, Elst en de
Liemers. Graag wil Pleyade ervoor zorgen dat cliënten zich goed voelen. Pleyade (z.d.)
streeft ernaar om ‘Ieder contact met hen te koesteren’.
Om de kwaliteit van zorg op peil te houden maakt Pleyade gebruik van Harmonisatie
Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ). Wanneer Pleyade voldoet aan de opgestelde
kwaliteitsnormen voor de zorg krijgt de organisatie een HKZ Certificaat. De kwaliteitsnormen
binnen de organisatie worden door een externe toetsingsinstantie (KIWA) elk jaar opnieuw
getoetst om te beoordelen of het certificaat behouden mag worden. Pleyade gebruikt
kwaliteitsinstrumenten om de kwaliteit te meten zoals klachtenregistratie, MIC-meldingen,
interne audits, metingen van cliënt- en medewerker tevredenheid en veiligheid. De
uitkomsten van deze metingen worden besproken met de zorgverleners, cliëntenraad en
waar mogelijk met cliënten. Vanuit al deze partijen wordt gekeken hoe de kwaliteit van zorg
verbeterd kan worden. Binnen Pleyade wordt gebruikt gemaakt van ‘Meldingen Incidenten
Cliënten (MIC)’ wat een onderdeel vormt van de HKZ. In een online MIC-formulier staan
doelgerichte vragen voor de melder om zodoende inzicht te krijgen van het voorgevallen
(bijna) incident (Pleyade, z.d.).
Volgens mevrouw van ///- Team Kwaliteit & Beleid (persoonlijke communicatie, 5 oktober
2018) komen MIC-meldingen bij de MIC-commissie en het teamhoofd van de locatie waar
het incident plaatsvond terecht. De MIC-commissie, onderdeel van afdeling kwaliteit en
beleid, bepaald of een incident onderzocht moet worden. Ook bepalen zij of het incident na
de uitkomsten van het onderzoek gemeld dient te worden bij de inspectie. In bijlage D is de
richtlijn te lezen over de procedure bij het melden en analyseren van een incident/calamiteit
binnen Pleyade. Aan de hand van onderzoeksresultaten worden adviezen gegeven om de
kwaliteit van zorg te verbeteren.
3
