E-learnings
Een pneumothorax ontstaat wanneer het vacuüm in de pleuraholte wordt opgeheven. Er komt lucht
tussen de pleura visceralis en de pleura pariëtalis, de oppervlaktespanning wordt verbroken en de long
komt los te liggen van de thoraxwand.
Een pneumothorax kan spontaan ontstaan, bij lekkage vanuit een geruptureerde bulla.
Een pneumothorax kan ook veroorzaakt worden door een trauma, zowel penetrerend als stomp. Bij
penetrerend trauma kan het parenchym van de long beschadigd worden, zodat lucht vanuit de long tussen
de pleurabladen lekt. Bij stomp trauma kan een ribfractuur een perforatie in de long veroorzaken,
waardoor opnieuw lucht tussen de pleurabladen lekt.
Een pneumothorax kan ook ontstaan als complicatie van een medische ingreep, bijvoorbeeld na het
aanleggen van een centraal veneuze lijn of bij het beademen met hoge druk. Bij een kleine pneumothorax
kan het beleid afwachtend zijn.
Klassieke symptomen van een pneumothorax zijn:
iets verminderde adembeweging van de aangedane thorax helft
verminderd ademgeruis.
Bij aanwezigheid van ribfracturen dient men altijd bedacht te zijn op een pneumothorax.
Een spanningspneumothorax kan op twee manieren ontstaan:
- wanneer er door een opening lucht door de thoraxwand naar binnen kan stromen, maar dit door
een sluiswerking van de opening niet meer naar buiten terug kan stromen.
- wanneer lucht de longen ingeperst wordt, bijvoorbeeld door beademingsapparatuur, en de long
pleura beschadigd zijn.
De ruimte tussen de long en de thoraxholte wordt gevuld met lucht, de aangedane long zal hierdoor
volledig collaberen. De druk tussen de pleurabladen loopt langzaam op, doordat er wel lucht in de
pleuraholte wordt geblazen, maar er niet meer uit kan. Ook het hart en de andere long worden door de
toenemende druk opzij geduwd. Dit heet de zogenaamde mediastinale shift, die bij lichamelijk onderzoek
als een uit de midline verschoven trachea waargenomen kan worden.
De behandeling van een spanningspneumothorax moet ingesteld worden aan de hand van de klinisch
gestelde diagnose. Wanneer uw patiënt enkele of alle van de volgende symptomen heeft moet u
zeker bedacht zijn op een spanningspneumothorax:
ernstige benauwdheid,
moeizame ademhaling,
pijn op de borst,
tachycardi,
hypotensie,
tracheale deviatie,
opgeheven ademgeruis aan 1 zijde,
hypersonore percussie (soms zelfs tympanisch)
gedistendeerde nekvenen,
cyanose (laat symptoom).
De behandeling van een spanningspneumothorax mag niet uitgesteld worden tot de diagnose
radiologisch is bevestigd.
Een spanningspneumothorax kan klinisch makkelijk verward worden met een harttamponade. Bij
een harttamponade kan door een scherp of stomp trauma aan het hart, het bloed uit het hart in het
pericardium lopen. Omdat het hartzakje een fibreuze structuur is kan deze niet oprekken en komt het
hart in de verdrukking. Doordat het hart zich niet meer goed kan vullen en pompen, ontstaat een veneuze
overdruk, in combinatie met een arteriële onderdruk en gedempte hartgeluiden. De verhoogde veneuze
druk is soms op het oog waarneembaar als gedistendeerde nekvenen, maar kan bij een slechte
, vullingstoestand afwezig zijn. In tegenstelling tot de spanningspneumothorax is het ademgeruis beiderzijds
normaal en is er geen tracheale deviatie.
Grote verwondingen in de thorax wand kunnen een open pneumothorax tot gevolg hebben. Let hierbij ook
op eventuele verwondingen aan de rugzijde van de thorax.
Een open pneumothorax ontstaat nooit bij een beademde patiënt, omdat de druk in de thoraxholte daarbij
altijd groter is dan de druk in de buitenlucht.
De lucht volgt de weg van de minste weerstand. Hierdoor zal bij het inademen niet de lucht via de trachea
in de longen worden gezogen, maar wordt lucht door het thoraxwanddefect aangezogen en komt de long
los van de thoraxwand. Dit effect treedt op wanneer het defect groter dan 2/3 deel van de diameter van de
trachea is.
Klinische presentatie:
Wond aan aangedane zijde,
Benauwdheid,
Verminderd ademgeruis aan aangedane zijde,
Verminderde ademexcursies aan aangedane zijde.
De behandeling bestaat uit 2 fasen:
In de eerste plaats moet in de acute situatie het defect in de thoraxwand zo snel mogelijk
afgedekt worden om te voorkomen dat meer lucht wordt aangezogen.
In de tweede plaats moet na het afdekken van het defect een thoraxdrain aangelegd worden om
de overtollige lucht uit de pleuraholte te verwijderen.
De drain wordt daarbij nooit door de wond ingebracht. De wond moet als gecontamineerd
beschouwd worden. De drain wordt op steriele wijze op een andere plaats ingebracht.
Het afdekmateriaal wordt maar aan 3 zijden vastgetaped op de huid. Één zijde wordt bewust open gelaten,
zodat bij het uitademen er wel lucht kan ontsnappen, maar bij het inademen geen lucht aangezogen kan
worden.
Wanneer de pleuraholte niet met lucht, maar met een vloeistof gevuld is, kunnen we naar gelang de
oorsprong van het vocht onderscheid maken in:
- Hydrothorax (pleuravocht)
- Hematothorax (bloed)
- Chylothorax (lymfvocht)
Bij het onderzoek van de thorax is, door het vocht in de pleuraholte, éénzijdig verminderd ademgeruis en
gedempte percussie aanwezig.
Een hematothorax kan op verschillende wijzen ontstaan:
- Meestal treedt letsel van het longparenchym op, waardoor een geringe hoeveelheid bloed tussen
de pleurbladen komt
- Er kan ook verscheuring van een intercostaalarterie optreden, bijv. bij ribfracturen, schot- en
steekwonden, of door het verkeerd inbrengen van een thoraxdrain
- Bij afscheuren van de grote vaten in het mediastinum kan een massale hematothorax optreden. In
dat geval bevindt zich meer dan 1500 cc bloed in de thorax, dat bij inbrengen van de thoraxdrain
snel afloopt.
Het inbrengen van een thoraxdrain is een relatief simpele procedure, maar heeft toch 2 tot 10 % kans
op complicaties.
Het beschadigen van de intrathoracale- of intra-abdominale organen wordt voorkomen door de drain
zonder trocart in te brengen (zie afbeelding). Om aanprikken van de long te voorkomen wordt niet met
scherpe instrumenten gewerkt, maar met de Kocher klem voor het doorprikken van de pleura. Daarnaast
leidt de open procedure, zoals verderop in deze module beschreven, gevolgd door het intrathoracaal
palperen, tot vermindering van de kans op complicaties. Belangrijk is ook bij het palperen te voelen naar
verklevingen in de thorax.
Laceraties van de longen kunnen voorkomen worden door voor het inbrengen van de drain met de vinger
te palperen of er verklevingen zijn en deze voorzichtig los te maken.
Een pneumothorax ontstaat wanneer het vacuüm in de pleuraholte wordt opgeheven. Er komt lucht
tussen de pleura visceralis en de pleura pariëtalis, de oppervlaktespanning wordt verbroken en de long
komt los te liggen van de thoraxwand.
Een pneumothorax kan spontaan ontstaan, bij lekkage vanuit een geruptureerde bulla.
Een pneumothorax kan ook veroorzaakt worden door een trauma, zowel penetrerend als stomp. Bij
penetrerend trauma kan het parenchym van de long beschadigd worden, zodat lucht vanuit de long tussen
de pleurabladen lekt. Bij stomp trauma kan een ribfractuur een perforatie in de long veroorzaken,
waardoor opnieuw lucht tussen de pleurabladen lekt.
Een pneumothorax kan ook ontstaan als complicatie van een medische ingreep, bijvoorbeeld na het
aanleggen van een centraal veneuze lijn of bij het beademen met hoge druk. Bij een kleine pneumothorax
kan het beleid afwachtend zijn.
Klassieke symptomen van een pneumothorax zijn:
iets verminderde adembeweging van de aangedane thorax helft
verminderd ademgeruis.
Bij aanwezigheid van ribfracturen dient men altijd bedacht te zijn op een pneumothorax.
Een spanningspneumothorax kan op twee manieren ontstaan:
- wanneer er door een opening lucht door de thoraxwand naar binnen kan stromen, maar dit door
een sluiswerking van de opening niet meer naar buiten terug kan stromen.
- wanneer lucht de longen ingeperst wordt, bijvoorbeeld door beademingsapparatuur, en de long
pleura beschadigd zijn.
De ruimte tussen de long en de thoraxholte wordt gevuld met lucht, de aangedane long zal hierdoor
volledig collaberen. De druk tussen de pleurabladen loopt langzaam op, doordat er wel lucht in de
pleuraholte wordt geblazen, maar er niet meer uit kan. Ook het hart en de andere long worden door de
toenemende druk opzij geduwd. Dit heet de zogenaamde mediastinale shift, die bij lichamelijk onderzoek
als een uit de midline verschoven trachea waargenomen kan worden.
De behandeling van een spanningspneumothorax moet ingesteld worden aan de hand van de klinisch
gestelde diagnose. Wanneer uw patiënt enkele of alle van de volgende symptomen heeft moet u
zeker bedacht zijn op een spanningspneumothorax:
ernstige benauwdheid,
moeizame ademhaling,
pijn op de borst,
tachycardi,
hypotensie,
tracheale deviatie,
opgeheven ademgeruis aan 1 zijde,
hypersonore percussie (soms zelfs tympanisch)
gedistendeerde nekvenen,
cyanose (laat symptoom).
De behandeling van een spanningspneumothorax mag niet uitgesteld worden tot de diagnose
radiologisch is bevestigd.
Een spanningspneumothorax kan klinisch makkelijk verward worden met een harttamponade. Bij
een harttamponade kan door een scherp of stomp trauma aan het hart, het bloed uit het hart in het
pericardium lopen. Omdat het hartzakje een fibreuze structuur is kan deze niet oprekken en komt het
hart in de verdrukking. Doordat het hart zich niet meer goed kan vullen en pompen, ontstaat een veneuze
overdruk, in combinatie met een arteriële onderdruk en gedempte hartgeluiden. De verhoogde veneuze
druk is soms op het oog waarneembaar als gedistendeerde nekvenen, maar kan bij een slechte
, vullingstoestand afwezig zijn. In tegenstelling tot de spanningspneumothorax is het ademgeruis beiderzijds
normaal en is er geen tracheale deviatie.
Grote verwondingen in de thorax wand kunnen een open pneumothorax tot gevolg hebben. Let hierbij ook
op eventuele verwondingen aan de rugzijde van de thorax.
Een open pneumothorax ontstaat nooit bij een beademde patiënt, omdat de druk in de thoraxholte daarbij
altijd groter is dan de druk in de buitenlucht.
De lucht volgt de weg van de minste weerstand. Hierdoor zal bij het inademen niet de lucht via de trachea
in de longen worden gezogen, maar wordt lucht door het thoraxwanddefect aangezogen en komt de long
los van de thoraxwand. Dit effect treedt op wanneer het defect groter dan 2/3 deel van de diameter van de
trachea is.
Klinische presentatie:
Wond aan aangedane zijde,
Benauwdheid,
Verminderd ademgeruis aan aangedane zijde,
Verminderde ademexcursies aan aangedane zijde.
De behandeling bestaat uit 2 fasen:
In de eerste plaats moet in de acute situatie het defect in de thoraxwand zo snel mogelijk
afgedekt worden om te voorkomen dat meer lucht wordt aangezogen.
In de tweede plaats moet na het afdekken van het defect een thoraxdrain aangelegd worden om
de overtollige lucht uit de pleuraholte te verwijderen.
De drain wordt daarbij nooit door de wond ingebracht. De wond moet als gecontamineerd
beschouwd worden. De drain wordt op steriele wijze op een andere plaats ingebracht.
Het afdekmateriaal wordt maar aan 3 zijden vastgetaped op de huid. Één zijde wordt bewust open gelaten,
zodat bij het uitademen er wel lucht kan ontsnappen, maar bij het inademen geen lucht aangezogen kan
worden.
Wanneer de pleuraholte niet met lucht, maar met een vloeistof gevuld is, kunnen we naar gelang de
oorsprong van het vocht onderscheid maken in:
- Hydrothorax (pleuravocht)
- Hematothorax (bloed)
- Chylothorax (lymfvocht)
Bij het onderzoek van de thorax is, door het vocht in de pleuraholte, éénzijdig verminderd ademgeruis en
gedempte percussie aanwezig.
Een hematothorax kan op verschillende wijzen ontstaan:
- Meestal treedt letsel van het longparenchym op, waardoor een geringe hoeveelheid bloed tussen
de pleurbladen komt
- Er kan ook verscheuring van een intercostaalarterie optreden, bijv. bij ribfracturen, schot- en
steekwonden, of door het verkeerd inbrengen van een thoraxdrain
- Bij afscheuren van de grote vaten in het mediastinum kan een massale hematothorax optreden. In
dat geval bevindt zich meer dan 1500 cc bloed in de thorax, dat bij inbrengen van de thoraxdrain
snel afloopt.
Het inbrengen van een thoraxdrain is een relatief simpele procedure, maar heeft toch 2 tot 10 % kans
op complicaties.
Het beschadigen van de intrathoracale- of intra-abdominale organen wordt voorkomen door de drain
zonder trocart in te brengen (zie afbeelding). Om aanprikken van de long te voorkomen wordt niet met
scherpe instrumenten gewerkt, maar met de Kocher klem voor het doorprikken van de pleura. Daarnaast
leidt de open procedure, zoals verderop in deze module beschreven, gevolgd door het intrathoracaal
palperen, tot vermindering van de kans op complicaties. Belangrijk is ook bij het palperen te voelen naar
verklevingen in de thorax.
Laceraties van de longen kunnen voorkomen worden door voor het inbrengen van de drain met de vinger
te palperen of er verklevingen zijn en deze voorzichtig los te maken.
