Addendum discusdegeneratie lumbale wervelkolom
Bespreek de doorbloeding van de discus intervertebralis.
In het eerste jaar is de discus nog goed gevasculariseerd
vanuit de aangrenzende wervels. Dit neemt tijdens de groei
af tot de periferie van de discus. Door de groei van de
discus wordt deze afstand te groot en krijgt de nucleus
pulposus als eerste minder voeding en zal dan ook als
eerste aangetast worden. Op latere leeftijd vindt deze
voeding alleen nog maar plaats door middel van diffusie die
aangevoerd worden door de aangrenzende wervels. Er
bestaat 1 barrière en dit is de (af)dekplaat tussen de discus
en de wervel. Deze plaat is kraakbenig van structuur
waardoor diffusie goed plaats kan vinden. In de loop van de
jaren zal deze plaat langzaam verbenen waardoor de
diffusie minder goed verloopt.
Bespreek de innervatie van de discus intervertebralis.
De kern van een gezonde tussenwervelschijf is niet geïnnerveerd. Het buitenste 1/3 deel wordt wel
geïnnerveerd. De annulusvezels en het lig. longitudinale posterius zijn enorm goed geïnnerveerd wat
dan ook veel pijn veroorzaakt bij een naar achter uitstekende
protrusie. Onder het ruggenmerg, die ophoudt bij L2, lopen de
zenuwvezels verder naar onder. Deze bundel heet de cauda
equina. Deze wordt goed beschermd door het lig. longitudinale
posterius en de annulusvezels. In het geval van discus
degeneratie neemt de dichtheid van de innervatie structuur toe,
waarbij meestal ook innervatie tot in het centrum van de discus
plaatsvindt. Bij inwendig letsel vormt er zich granulatieweefsel
waar de ingroei van vrije zenuwuiteinde optreedt. Deze kunnen
tot in het centrum van de discus komen die
medeverantwoordelijk zijn voor de pijn gewaarwording.
Pijngewaarwording kan ook optreden vanuit de durale zak (vlies rondom het ruggenmerg, cauda
equina en op elk niveau aftakkende mouw bevindt). Een pijnlijke SLR-test (straight leg raise) toont de
betrokkenheid van de dura (harde hersenvlies). De durale zak wordt vanuit verschillende niveau’s
geïnnerveerd vanuit verschillende segmentale niveau’s. De durale mouw wordt vanuit 1 niveau
geïnnerveerd. Daarom kan een dorsale protrusie extrasegmentaal (op meerdere niveau’s) gevoeld
worden en een posterolaterale protrusie tegen de durale mouw segmentaal (op 1 niveau) gevoeld
worden. De dura wordt pas geprikkeld wanneer de discus geprotrudeerd is tot in het wervelkanaal of
tot in het foramen intervertebrale. In het laatste geval wordt de durale mouw geprikkeld.
Discusscheur waarin granulatie plaatsvindt
,Ook van belang ten slotte is de zenuwvoorziening van de eindplaten van de aangrenzende wervels.
Bij het optreden van discusdegeneratie vindt er nieuwe ingroei plaats van bloedvaatjes en
begeleidende zenuwen in de eindplaten van de aangrenzende wervels. Men vermoedt dat
proliferatie van bloedvaatjes plaatsvindt om de voeding van het getroffen (gedegenereerde) gebied
te verbeteren. De toegenomen innervatie van de eindplaten van de wervels kan bijdragen aan het
ontstaan van pijn bij lage rugklachten.
Waar komt de pijn vandaan bij een protrusie?
Dit is afhankelijk van welke kant de protrusie uitsteekt. Maar de pijn komt van de zenuw die door de
protrusie bekneld wordt.
Bespreek de bulging disc, protrusie, prolaps, sequester en hernia nuclei pulposi
Bulging disc: De discus is nog intact, maar door de compressie van de discus puilt de zijkant uit tot
buiten de normale fysiologische grenzen van de discus.
Protrusie: De nucleus pulposus dringt zich door de
annulaire vezels heen naar achteren. De discus puilt wel uit
maar de wand is nog intact.
Prolaps: De nucleus pulposus is deels buiten de normale
fysiologische omvang van de discus getreden doordat de
wand van discus is uitgescheurd. De discus is al het ware
‘lek’.
Sequester: Ingekapseld stukje kraakbeen. In de ze context
wordt bedoeld: uitgetreden nucleus-pulposusmateriaal dat
geen contact meer maakt met de discus.
, Hernia nuclei pulposi: De term die voor allerlei vormen van discusuitstulpingen wordt gebruikt.
Meestal wordt pas gesproken van hernia nuclei pulposi wanner de uitpuiling, ook neurologische
verschijnselen in het been/de benen veroorzaakt. Dat kan soms al het geval zijn bij een minimale
uitpuiling, maar het is mogelijk dat ze pas optreden na een massale uittreding van de nucleus
pulposus tot buiten de discus.
Bespreek de functies van de nucleus pulposus en annulus fibrosus
Bescherming van de wervelkolom tegen trekkrachten en compressie, oftewel schokdemping. De
discus werkt net als een autoband. De annulus fibrosus is de buitenkant van de band en de nucleus
pulposus is de lucht binnen in de band die ervoor zorgt dat de band op spanning blijft. De nucleus is
sterk hydrofiel (80-90% water) dat ervoor zorgt dat de annulus op spanning staat. Als er druk op de
nucleus komt dan buigt ie de kracht zijwaarts af en wordt omgezet in trekkracht op de annulus
fibrosus. De hydrofiele eigenschap wordt bewerkstelligd door de proteoglycaanaggregaten.
De avasculaire nucleus pulposus kan worden beschouwd als een vloeistofpomp. Door kleine gaatjes
in de onder en bovenliggende eindplaten wordt onder belasting de vloeistof uit de discus gelaten en
de afvalstoffen verwijdert. Zodra de belasting verdwijnt wordt er weer nieuwe vloeistoffen
aangezogen met nieuwe voedingsstoffen.
Waarom zou er bij het ouder worden instabiliteit kunnen ontstaan tussen de wervels?
Omdat hoe ouder we worden des te meer nemen de hydrofiele eigenschappen af waardoor de
intradiscale druk zal verminderen. Dit betekent dat de annulus fibrosus minder op spanning zal
komen en de druk minder goed naar de zijkant wordt gebracht. Verder kunnen er zijwaartse
schuifbewegingen optreden binnen de discus. Dit leidt uiteindelijk tot beschadiging van de annulaire
vezels binnen de ‘uitgedroogde’ discus.
Doordat de hydrofiele eigenschappen afnemen en de discus nauwelijks gevasculariseerd is zal er
minder diffusie plaats kunnen vinden wat er weer tot leidt dan de discus minder voeding krijgt en
gaat degenereren. Dit hoeft niet altijd te leiden tot pijn. Degeneratie van de discus is een normaal
proces. De discus zal met ongeveer 3% per jaar versmallen en de osteofytvorming met 4% per jaar.
Degeneratie begint vanaf het 20e levensjaar.
Op de foto is te zien dat er witte en zwarte disci zijn. De witte zijn nog hydrofiel en
de zwarte bevatten nog maar weinig hydrofiele eigenschappen.
Waarom heeft röntgenonderzoek niet veel meerwaarde om de beperking in
functie of de pijn als gevolg van discusdegeneratie in kaart te brengen?
Omdat de klinische symptomen niet overeen hoeven te komen met het beeld dat
de röntgenfoto laat zien. Het is daarom ook niet verstandig om de uitslag van de
foto als diagnose te geven. Dit kan leiden tot depressie en de overtuiging dat er
niets meer aan te doen is.
Wel kunnen röntgenfoto’s van belang zijn bij het in kaart brengen van andere
pathologieën.
Rugpijn hoeft niet gerelateerd te zijn aan degeneratie maar ontstaat eerder door
inwendig discusletsel, vorming van granulatie weefsel en een toegenomen
innervatie van de beschadigde discus.
Welke deel van de wervelkolom wordt bij een degeneratie van de discus voornamelijk zwaarder
belast?
Bespreek de doorbloeding van de discus intervertebralis.
In het eerste jaar is de discus nog goed gevasculariseerd
vanuit de aangrenzende wervels. Dit neemt tijdens de groei
af tot de periferie van de discus. Door de groei van de
discus wordt deze afstand te groot en krijgt de nucleus
pulposus als eerste minder voeding en zal dan ook als
eerste aangetast worden. Op latere leeftijd vindt deze
voeding alleen nog maar plaats door middel van diffusie die
aangevoerd worden door de aangrenzende wervels. Er
bestaat 1 barrière en dit is de (af)dekplaat tussen de discus
en de wervel. Deze plaat is kraakbenig van structuur
waardoor diffusie goed plaats kan vinden. In de loop van de
jaren zal deze plaat langzaam verbenen waardoor de
diffusie minder goed verloopt.
Bespreek de innervatie van de discus intervertebralis.
De kern van een gezonde tussenwervelschijf is niet geïnnerveerd. Het buitenste 1/3 deel wordt wel
geïnnerveerd. De annulusvezels en het lig. longitudinale posterius zijn enorm goed geïnnerveerd wat
dan ook veel pijn veroorzaakt bij een naar achter uitstekende
protrusie. Onder het ruggenmerg, die ophoudt bij L2, lopen de
zenuwvezels verder naar onder. Deze bundel heet de cauda
equina. Deze wordt goed beschermd door het lig. longitudinale
posterius en de annulusvezels. In het geval van discus
degeneratie neemt de dichtheid van de innervatie structuur toe,
waarbij meestal ook innervatie tot in het centrum van de discus
plaatsvindt. Bij inwendig letsel vormt er zich granulatieweefsel
waar de ingroei van vrije zenuwuiteinde optreedt. Deze kunnen
tot in het centrum van de discus komen die
medeverantwoordelijk zijn voor de pijn gewaarwording.
Pijngewaarwording kan ook optreden vanuit de durale zak (vlies rondom het ruggenmerg, cauda
equina en op elk niveau aftakkende mouw bevindt). Een pijnlijke SLR-test (straight leg raise) toont de
betrokkenheid van de dura (harde hersenvlies). De durale zak wordt vanuit verschillende niveau’s
geïnnerveerd vanuit verschillende segmentale niveau’s. De durale mouw wordt vanuit 1 niveau
geïnnerveerd. Daarom kan een dorsale protrusie extrasegmentaal (op meerdere niveau’s) gevoeld
worden en een posterolaterale protrusie tegen de durale mouw segmentaal (op 1 niveau) gevoeld
worden. De dura wordt pas geprikkeld wanneer de discus geprotrudeerd is tot in het wervelkanaal of
tot in het foramen intervertebrale. In het laatste geval wordt de durale mouw geprikkeld.
Discusscheur waarin granulatie plaatsvindt
,Ook van belang ten slotte is de zenuwvoorziening van de eindplaten van de aangrenzende wervels.
Bij het optreden van discusdegeneratie vindt er nieuwe ingroei plaats van bloedvaatjes en
begeleidende zenuwen in de eindplaten van de aangrenzende wervels. Men vermoedt dat
proliferatie van bloedvaatjes plaatsvindt om de voeding van het getroffen (gedegenereerde) gebied
te verbeteren. De toegenomen innervatie van de eindplaten van de wervels kan bijdragen aan het
ontstaan van pijn bij lage rugklachten.
Waar komt de pijn vandaan bij een protrusie?
Dit is afhankelijk van welke kant de protrusie uitsteekt. Maar de pijn komt van de zenuw die door de
protrusie bekneld wordt.
Bespreek de bulging disc, protrusie, prolaps, sequester en hernia nuclei pulposi
Bulging disc: De discus is nog intact, maar door de compressie van de discus puilt de zijkant uit tot
buiten de normale fysiologische grenzen van de discus.
Protrusie: De nucleus pulposus dringt zich door de
annulaire vezels heen naar achteren. De discus puilt wel uit
maar de wand is nog intact.
Prolaps: De nucleus pulposus is deels buiten de normale
fysiologische omvang van de discus getreden doordat de
wand van discus is uitgescheurd. De discus is al het ware
‘lek’.
Sequester: Ingekapseld stukje kraakbeen. In de ze context
wordt bedoeld: uitgetreden nucleus-pulposusmateriaal dat
geen contact meer maakt met de discus.
, Hernia nuclei pulposi: De term die voor allerlei vormen van discusuitstulpingen wordt gebruikt.
Meestal wordt pas gesproken van hernia nuclei pulposi wanner de uitpuiling, ook neurologische
verschijnselen in het been/de benen veroorzaakt. Dat kan soms al het geval zijn bij een minimale
uitpuiling, maar het is mogelijk dat ze pas optreden na een massale uittreding van de nucleus
pulposus tot buiten de discus.
Bespreek de functies van de nucleus pulposus en annulus fibrosus
Bescherming van de wervelkolom tegen trekkrachten en compressie, oftewel schokdemping. De
discus werkt net als een autoband. De annulus fibrosus is de buitenkant van de band en de nucleus
pulposus is de lucht binnen in de band die ervoor zorgt dat de band op spanning blijft. De nucleus is
sterk hydrofiel (80-90% water) dat ervoor zorgt dat de annulus op spanning staat. Als er druk op de
nucleus komt dan buigt ie de kracht zijwaarts af en wordt omgezet in trekkracht op de annulus
fibrosus. De hydrofiele eigenschap wordt bewerkstelligd door de proteoglycaanaggregaten.
De avasculaire nucleus pulposus kan worden beschouwd als een vloeistofpomp. Door kleine gaatjes
in de onder en bovenliggende eindplaten wordt onder belasting de vloeistof uit de discus gelaten en
de afvalstoffen verwijdert. Zodra de belasting verdwijnt wordt er weer nieuwe vloeistoffen
aangezogen met nieuwe voedingsstoffen.
Waarom zou er bij het ouder worden instabiliteit kunnen ontstaan tussen de wervels?
Omdat hoe ouder we worden des te meer nemen de hydrofiele eigenschappen af waardoor de
intradiscale druk zal verminderen. Dit betekent dat de annulus fibrosus minder op spanning zal
komen en de druk minder goed naar de zijkant wordt gebracht. Verder kunnen er zijwaartse
schuifbewegingen optreden binnen de discus. Dit leidt uiteindelijk tot beschadiging van de annulaire
vezels binnen de ‘uitgedroogde’ discus.
Doordat de hydrofiele eigenschappen afnemen en de discus nauwelijks gevasculariseerd is zal er
minder diffusie plaats kunnen vinden wat er weer tot leidt dan de discus minder voeding krijgt en
gaat degenereren. Dit hoeft niet altijd te leiden tot pijn. Degeneratie van de discus is een normaal
proces. De discus zal met ongeveer 3% per jaar versmallen en de osteofytvorming met 4% per jaar.
Degeneratie begint vanaf het 20e levensjaar.
Op de foto is te zien dat er witte en zwarte disci zijn. De witte zijn nog hydrofiel en
de zwarte bevatten nog maar weinig hydrofiele eigenschappen.
Waarom heeft röntgenonderzoek niet veel meerwaarde om de beperking in
functie of de pijn als gevolg van discusdegeneratie in kaart te brengen?
Omdat de klinische symptomen niet overeen hoeven te komen met het beeld dat
de röntgenfoto laat zien. Het is daarom ook niet verstandig om de uitslag van de
foto als diagnose te geven. Dit kan leiden tot depressie en de overtuiging dat er
niets meer aan te doen is.
Wel kunnen röntgenfoto’s van belang zijn bij het in kaart brengen van andere
pathologieën.
Rugpijn hoeft niet gerelateerd te zijn aan degeneratie maar ontstaat eerder door
inwendig discusletsel, vorming van granulatie weefsel en een toegenomen
innervatie van de beschadigde discus.
Welke deel van de wervelkolom wordt bij een degeneratie van de discus voornamelijk zwaarder
belast?
