Taak 3
Ingaan op cognitieve gedragstherapie en gedragsactivatie
Leerdoelen:
1. Wat houdt het cognitieve model van Beck in (cognitieve psychotherapie)? En die van Albert
Ellis?
2. Hoe werkt de informatieverwerking bij depressie?
3. Wat is het verschil tussen informatieverwerking bij depressie en angst?
Deel B
1. Welke diagnose heeft Piet? Waarom wel of waarom niet? Haalt hij de criteria?
2. Wat is behavioral activation?
3. Wat houdt cognitieve gedragstherapie in?
4. Wat is het verschil tussen cognitieve gedragstherapie en behavioral activation?
5. Welke behandeling kunnen we voor Piet bedenken?
Bockting, C., & Huibers, M. (2011). Protocollaire behandeling van patienten met een depressieve
stoornis: cognitieve gedragstherapie. In: Keijsers, G. van Minnen, A. & Hoogduin, K. Protocollaire
behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam: Boom
Inleiding
De hier beschreven behandeling met cognitieve herstructurering en gedragsmatige activatie is
gebaseerd op het cognitieve model van Beck. CGT is samen met interpersoonlijke psychotherapie als
effectieve psychologische behandeling opgenomen in de nationale en internationale richtlijnen voor
de behandeling van de depressieve stoornis. De behandeling beslaat gemiddeld twaalf tot twintig
sessies. Er zijn aanwijzingen dat een CGT van acht sessies voor depressieve patiënten in de eerste lijn
haalbaar is. Soms zijn er meer dan twintig sessies nodig indien er sprake is van chroniciteit of
comorbiditeit.
Onderzoeksbevindingen
CGT is de meest onderzochte vorm van psychotherapie bij patiënten met een depressie.
- Bij milde en matige depressies CGT voorkeur boven ADM, CGT en ADM zijn even effectief bij
ernstige en recidiverende depressies.
- Aangetoond dat de effectiviteit van CGT groter is dan die van ADM op langere termijn
- Bij ernstige of recidiverende depressie wordt een combinatie van psychotherapie en ADM
voorgesteld; CGT als aanvulling op ADM voorkomt recidive
- Indien na behandeling met ADM nog restsymptomen aanwezig zijn, wordt een
vervolgbehandeling met CGT aangeboden
Assesment
De diagnose depressie wordt gesteld aan de hand van semigestructureerde klinische interviews. Een
veelgebruikt interview voor de klinische praktijk is het mini-international neuropsychiatric interview.
1
,Een uitgebreid semigestructureerd interview waarbij niet alleen de symptomen, maar ook het beloop
goed in kaart worden gebracht, is het structured clinical interview.
De ernst van depressieve klachten kan worden vastgesteld met een kort klinisch interview; Hamilton
rating scale for depression. Een ander interview voor de clinicus om de ernst te bepalen is de
inventory of depressive symptomatolgy.
Veelgebruikte zelfrapportagevragenlijsten voor de ernstbepaling van een episode zijn de inventory
of depressive symptomalogy self-rated en de Beck depression inventory.
Behandelprotocol
Inleiding
Het leertheoretisch model en het cognitieve model
Het leertheoretisch model van Lewinsohn en collega’s (1986) is het meest gehanteerde model bij
depressie en ligt ten grondslag aan gedragsmatige interventies (gedragsmatige activatie). De
depressieve stoornis wordt volgens dit model primair als depressief gedrag beschouwd. Depressief
gedrag zou ontstaan (of in stand gehouden worden) door onvoldoende positieve bekrachtigers of
inadequate bekrachtigers, als reactie op gedrag van de persoon in kwestie.
Als iemand depressief is, neemt het activiteitenniveau af en daarmee neemt de bekrachtiging verder
af, wat kan leiden tot toename van de depressiviteit. De toename van depressiviteit heeft weer tot
gevolg dat het activiteitenniveau verder afneemt en daarmee de voldoening. Zo belandt men in een
vicieuze cirkel.
Het meest onderzochte en gebruikte cognitieve model is het model van Beck (1979), dat
veronderstelt dat de manier van interpreteren van onze ervaringen een grote rol speelt bij
depressieve klachten. Mensen vormen op basis van ervaring ideeën over zichzelf en de omgeving.
Deze ideeën worden leefregels of denkpatronen genoemd (attitudes, schema’s, assumpties). Aan de
hand van deze leefregels kunnen we ons gedrag regelen en evalueren. We kennen aan de hand van
leefregels betekenissen toe aan onze ervaringen.
- De leefregels zouden zo gevormd zijn dat ze in een bepaalde periode nuttig en handig zijn,
maar later problemen opleveren. Zo’n beperkende leefregel is bijvoorbeeld: ‘Ik moet alles
wat ik doe goed doen, anders ben ik niets waard.’ Aangezien een mens eenvoudigweg niet
alles goed kan doen, is de kans groot dat deze leefregel sombere gevoelens oplevert.
- Deze beperkende leefregels lijken een grote rol te spelen bij de kwetsbaarheid voor het
krijgen van psychische klachten en in het bijzonder depressies.
- Verondersteld wordt dat deze beperkende leefregels sluimerend aanwezig kunnen zijn
zonder dat ze problemen opleveren. Zodra men echter een stressvolle gebeurtenis
meemaakt die qua inhoud relateert aan de betreffende leefregel, zou men
negatieve/angstige gedachten krijgen en daarmee depressieve en/of angstige symptomen.
2
,Overzicht van interventies
De belangrijkste interventies die voorvloeien uit het cognitieve model van Beck zijn:
- Negatieve gedachten identificeren aan de hand van registratie
- Automatische gedachten uitdagen en alternatieve gedachten formuleren
- Onderliggende beperkende attitudes/schema’s identificeren en beperkende
attitudes/schema’s uitdagen en meer helpende schema’s formuleren
Een centraal onderdeel in cognitieve therapie is het identificeren en uitdagen van de negatieve
stemmingsgerelateerde gedachten die patiënten hebben. Eerst wordt aandacht besteed aan hoe
gedachten zich manifesteren. De kernvraag voor het opsporen van automatische gedachten is: ‘Wat
ging er door uw hoofd?’ In veel gevallen gaan stemmingswisselingen gepaard met hot cognitions
(stemmingsgerelateerde gedachten met een hoge emotionele belasting). Vervolgens wordt de
patiënt gevraagd dit soort gedachten als huiswerk op te schrijven, (bijvoorbeeld op een
gedachtenformulier) en te registreren in welke situatie de gedachte zich voordeed en hoe de patiënt
zich toen voelde. Vervolgens gaan de patiënt en de therapeut samen kijken hoe passend de gedachte
was en of er ook andere interpretaties mogelijk waren geweest en welke alternatieve gedachten
realistischer zouden zijn geweest. Dit proces wordt ook wel uitdagen genoemd, maar Beck spreekt
liever over het evalueren of exploreren van gedachten. Beck spreekt in dit geval van guided
discovery; de therapeut en patiënt zoeken samen naar alternatieve verklaringen, waarbij de
therapeut het proces bewaakt en de patiënt de inhoud levert.
Het evalueren en exploreren van automatische gedachten gebeurt veelal aan de hand van de
volgende technieken:
- Socratische vragen; vragen van de therapeut aan de patiënt om de ‘passendheid’ van
automatische gedachten te onderzoeken. De bedoeling is dat de vragen de patiënt in staat
stellen zelf een alternatieve gedachte te formuleren, in plaats van dat de therapeut de
patiënt het antwoord aanreikt. (methode die Socrates bij zijn leerlingen toepaste). Na een
aantal keer geoefend te hebben, wordt de patiënt zelf aangemoedigd om vragen te leren
stellen en zo in wezen zijn eigen therapeut te worden.
3
, o ‘Wat is het bewijs (voor en tegen) dat deze gedachte waar is?’
o ‘Is er een alternatieve verklaring voor deze gedachte?’
o ‘Wat zijn de consequenties als deze gedachte waar is?’
o ‘Hoe functioneel is de gedachte voor mij?’
De patiënt gaat het overnemen, zelf vragen stellen
- Neerwaartse pijltechniek; de neerwaartse pijltechniek wordt gebruikt om onderliggende
overtuigingen en kerngedachten te identificeren. In de simpelste vorm kent de techniek twee
vragen:
o (1) wat betekent de gedachte voor jezelf, ter identificatie van onderliggende ‘als-
dan’-assumpties
▪ ‘Die collega moet mij niet’ → als-dan assumptie = ‘Als ik hem tegenkom en
hij groet mij niet, dan betekent het dat hij me stom of onaardig vindt.’
o (2) wat zegt deze gedachte over jezelf, ter identificatie van onderliggende
kerngedachten
▪ De onderliggende kerngedachten zou kunnen zijn; ‘Ik ben stom, onaardig,
niet gelief, niet gewaardeerd.’
Onderliggende assumpties en kerngedachten die op deze manier boven water komen kunnen
vervolgens met eerder beschreven technieken worden onderzocht en veranderd.
Meer gefocust op de onderliggende cognitieve schema’s
- Gedragsexperimenten, rollenspellen , flash (coping) cards;
o Gedragsexperimenten; bepaalde gedachten of overtuigingen testen. Zo zou
bijvoorbeeld uitgezocht kunnen worden wat er precies gebeurt als een patiënt een
collega bij een volgende gelegenheid juist heel nadrukkelijk begroet.
o Rollenspel; experiëntiële techniek waarin de patiënt ervaart hoe het is om een
bepaalde interactie aan te gaan, vaak om een bepaalde gedachte te onderzoeken
(‘als ik hem de volgende keer zou groeten, zal hij mij weer negeren’), maar ook om
het perspectief van iemand anders te leren kennen.
o Flashcards; worden gebruikt om nieuwe inzichten of belangrijke alternatieve
gedachten op te schrijven; het zijn in wezen herinneringskaartjes die de patiënt bij
zich kan dragen en waarmee hij kan oefenen als huiswerk.
Overzicht van de behandeling
Hierna volgt een fasegewijze bespreking van de behandeling. Dit biedt de therapeut de ruimte om
aan te sluiten bij het materiaal dat de patiënt inbrengt, volgens het principe van guided discovery.
Doorgaans wordt bij een behandeling bestaande uit gedragsmatige en cognitieve interventies en een
intake in eerste instantie de nadruk gelegd op gedragsmatige interventies.
Voor het uitvoeren van het protocol zijn een aantal formulieren en vragenlijsten nodig. De BDI wordt
iedere zitting afgenomen en gescoord en bij voorkeur grafisch weergegeven door de therapeut.
- Het activiteitenformulier wordt gebruikt voor het registreren van activiteiten
4
Ingaan op cognitieve gedragstherapie en gedragsactivatie
Leerdoelen:
1. Wat houdt het cognitieve model van Beck in (cognitieve psychotherapie)? En die van Albert
Ellis?
2. Hoe werkt de informatieverwerking bij depressie?
3. Wat is het verschil tussen informatieverwerking bij depressie en angst?
Deel B
1. Welke diagnose heeft Piet? Waarom wel of waarom niet? Haalt hij de criteria?
2. Wat is behavioral activation?
3. Wat houdt cognitieve gedragstherapie in?
4. Wat is het verschil tussen cognitieve gedragstherapie en behavioral activation?
5. Welke behandeling kunnen we voor Piet bedenken?
Bockting, C., & Huibers, M. (2011). Protocollaire behandeling van patienten met een depressieve
stoornis: cognitieve gedragstherapie. In: Keijsers, G. van Minnen, A. & Hoogduin, K. Protocollaire
behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam: Boom
Inleiding
De hier beschreven behandeling met cognitieve herstructurering en gedragsmatige activatie is
gebaseerd op het cognitieve model van Beck. CGT is samen met interpersoonlijke psychotherapie als
effectieve psychologische behandeling opgenomen in de nationale en internationale richtlijnen voor
de behandeling van de depressieve stoornis. De behandeling beslaat gemiddeld twaalf tot twintig
sessies. Er zijn aanwijzingen dat een CGT van acht sessies voor depressieve patiënten in de eerste lijn
haalbaar is. Soms zijn er meer dan twintig sessies nodig indien er sprake is van chroniciteit of
comorbiditeit.
Onderzoeksbevindingen
CGT is de meest onderzochte vorm van psychotherapie bij patiënten met een depressie.
- Bij milde en matige depressies CGT voorkeur boven ADM, CGT en ADM zijn even effectief bij
ernstige en recidiverende depressies.
- Aangetoond dat de effectiviteit van CGT groter is dan die van ADM op langere termijn
- Bij ernstige of recidiverende depressie wordt een combinatie van psychotherapie en ADM
voorgesteld; CGT als aanvulling op ADM voorkomt recidive
- Indien na behandeling met ADM nog restsymptomen aanwezig zijn, wordt een
vervolgbehandeling met CGT aangeboden
Assesment
De diagnose depressie wordt gesteld aan de hand van semigestructureerde klinische interviews. Een
veelgebruikt interview voor de klinische praktijk is het mini-international neuropsychiatric interview.
1
,Een uitgebreid semigestructureerd interview waarbij niet alleen de symptomen, maar ook het beloop
goed in kaart worden gebracht, is het structured clinical interview.
De ernst van depressieve klachten kan worden vastgesteld met een kort klinisch interview; Hamilton
rating scale for depression. Een ander interview voor de clinicus om de ernst te bepalen is de
inventory of depressive symptomatolgy.
Veelgebruikte zelfrapportagevragenlijsten voor de ernstbepaling van een episode zijn de inventory
of depressive symptomalogy self-rated en de Beck depression inventory.
Behandelprotocol
Inleiding
Het leertheoretisch model en het cognitieve model
Het leertheoretisch model van Lewinsohn en collega’s (1986) is het meest gehanteerde model bij
depressie en ligt ten grondslag aan gedragsmatige interventies (gedragsmatige activatie). De
depressieve stoornis wordt volgens dit model primair als depressief gedrag beschouwd. Depressief
gedrag zou ontstaan (of in stand gehouden worden) door onvoldoende positieve bekrachtigers of
inadequate bekrachtigers, als reactie op gedrag van de persoon in kwestie.
Als iemand depressief is, neemt het activiteitenniveau af en daarmee neemt de bekrachtiging verder
af, wat kan leiden tot toename van de depressiviteit. De toename van depressiviteit heeft weer tot
gevolg dat het activiteitenniveau verder afneemt en daarmee de voldoening. Zo belandt men in een
vicieuze cirkel.
Het meest onderzochte en gebruikte cognitieve model is het model van Beck (1979), dat
veronderstelt dat de manier van interpreteren van onze ervaringen een grote rol speelt bij
depressieve klachten. Mensen vormen op basis van ervaring ideeën over zichzelf en de omgeving.
Deze ideeën worden leefregels of denkpatronen genoemd (attitudes, schema’s, assumpties). Aan de
hand van deze leefregels kunnen we ons gedrag regelen en evalueren. We kennen aan de hand van
leefregels betekenissen toe aan onze ervaringen.
- De leefregels zouden zo gevormd zijn dat ze in een bepaalde periode nuttig en handig zijn,
maar later problemen opleveren. Zo’n beperkende leefregel is bijvoorbeeld: ‘Ik moet alles
wat ik doe goed doen, anders ben ik niets waard.’ Aangezien een mens eenvoudigweg niet
alles goed kan doen, is de kans groot dat deze leefregel sombere gevoelens oplevert.
- Deze beperkende leefregels lijken een grote rol te spelen bij de kwetsbaarheid voor het
krijgen van psychische klachten en in het bijzonder depressies.
- Verondersteld wordt dat deze beperkende leefregels sluimerend aanwezig kunnen zijn
zonder dat ze problemen opleveren. Zodra men echter een stressvolle gebeurtenis
meemaakt die qua inhoud relateert aan de betreffende leefregel, zou men
negatieve/angstige gedachten krijgen en daarmee depressieve en/of angstige symptomen.
2
,Overzicht van interventies
De belangrijkste interventies die voorvloeien uit het cognitieve model van Beck zijn:
- Negatieve gedachten identificeren aan de hand van registratie
- Automatische gedachten uitdagen en alternatieve gedachten formuleren
- Onderliggende beperkende attitudes/schema’s identificeren en beperkende
attitudes/schema’s uitdagen en meer helpende schema’s formuleren
Een centraal onderdeel in cognitieve therapie is het identificeren en uitdagen van de negatieve
stemmingsgerelateerde gedachten die patiënten hebben. Eerst wordt aandacht besteed aan hoe
gedachten zich manifesteren. De kernvraag voor het opsporen van automatische gedachten is: ‘Wat
ging er door uw hoofd?’ In veel gevallen gaan stemmingswisselingen gepaard met hot cognitions
(stemmingsgerelateerde gedachten met een hoge emotionele belasting). Vervolgens wordt de
patiënt gevraagd dit soort gedachten als huiswerk op te schrijven, (bijvoorbeeld op een
gedachtenformulier) en te registreren in welke situatie de gedachte zich voordeed en hoe de patiënt
zich toen voelde. Vervolgens gaan de patiënt en de therapeut samen kijken hoe passend de gedachte
was en of er ook andere interpretaties mogelijk waren geweest en welke alternatieve gedachten
realistischer zouden zijn geweest. Dit proces wordt ook wel uitdagen genoemd, maar Beck spreekt
liever over het evalueren of exploreren van gedachten. Beck spreekt in dit geval van guided
discovery; de therapeut en patiënt zoeken samen naar alternatieve verklaringen, waarbij de
therapeut het proces bewaakt en de patiënt de inhoud levert.
Het evalueren en exploreren van automatische gedachten gebeurt veelal aan de hand van de
volgende technieken:
- Socratische vragen; vragen van de therapeut aan de patiënt om de ‘passendheid’ van
automatische gedachten te onderzoeken. De bedoeling is dat de vragen de patiënt in staat
stellen zelf een alternatieve gedachte te formuleren, in plaats van dat de therapeut de
patiënt het antwoord aanreikt. (methode die Socrates bij zijn leerlingen toepaste). Na een
aantal keer geoefend te hebben, wordt de patiënt zelf aangemoedigd om vragen te leren
stellen en zo in wezen zijn eigen therapeut te worden.
3
, o ‘Wat is het bewijs (voor en tegen) dat deze gedachte waar is?’
o ‘Is er een alternatieve verklaring voor deze gedachte?’
o ‘Wat zijn de consequenties als deze gedachte waar is?’
o ‘Hoe functioneel is de gedachte voor mij?’
De patiënt gaat het overnemen, zelf vragen stellen
- Neerwaartse pijltechniek; de neerwaartse pijltechniek wordt gebruikt om onderliggende
overtuigingen en kerngedachten te identificeren. In de simpelste vorm kent de techniek twee
vragen:
o (1) wat betekent de gedachte voor jezelf, ter identificatie van onderliggende ‘als-
dan’-assumpties
▪ ‘Die collega moet mij niet’ → als-dan assumptie = ‘Als ik hem tegenkom en
hij groet mij niet, dan betekent het dat hij me stom of onaardig vindt.’
o (2) wat zegt deze gedachte over jezelf, ter identificatie van onderliggende
kerngedachten
▪ De onderliggende kerngedachten zou kunnen zijn; ‘Ik ben stom, onaardig,
niet gelief, niet gewaardeerd.’
Onderliggende assumpties en kerngedachten die op deze manier boven water komen kunnen
vervolgens met eerder beschreven technieken worden onderzocht en veranderd.
Meer gefocust op de onderliggende cognitieve schema’s
- Gedragsexperimenten, rollenspellen , flash (coping) cards;
o Gedragsexperimenten; bepaalde gedachten of overtuigingen testen. Zo zou
bijvoorbeeld uitgezocht kunnen worden wat er precies gebeurt als een patiënt een
collega bij een volgende gelegenheid juist heel nadrukkelijk begroet.
o Rollenspel; experiëntiële techniek waarin de patiënt ervaart hoe het is om een
bepaalde interactie aan te gaan, vaak om een bepaalde gedachte te onderzoeken
(‘als ik hem de volgende keer zou groeten, zal hij mij weer negeren’), maar ook om
het perspectief van iemand anders te leren kennen.
o Flashcards; worden gebruikt om nieuwe inzichten of belangrijke alternatieve
gedachten op te schrijven; het zijn in wezen herinneringskaartjes die de patiënt bij
zich kan dragen en waarmee hij kan oefenen als huiswerk.
Overzicht van de behandeling
Hierna volgt een fasegewijze bespreking van de behandeling. Dit biedt de therapeut de ruimte om
aan te sluiten bij het materiaal dat de patiënt inbrengt, volgens het principe van guided discovery.
Doorgaans wordt bij een behandeling bestaande uit gedragsmatige en cognitieve interventies en een
intake in eerste instantie de nadruk gelegd op gedragsmatige interventies.
Voor het uitvoeren van het protocol zijn een aantal formulieren en vragenlijsten nodig. De BDI wordt
iedere zitting afgenomen en gescoord en bij voorkeur grafisch weergegeven door de therapeut.
- Het activiteitenformulier wordt gebruikt voor het registreren van activiteiten
4
