Casus VH 14 & 15
Dhr. J.H. 43 jaar
Beroep: monteur in fabriek 40 uur per week
Hobby’s: wielrennen 300 km per week / mountainbiken / reizen
Medische diagnose; s/n HNP ok 1,5 jaar geleden, mogelijk recidief graag jouw advies
Patiënt is bekend bij jou. 1,5 jaar geleden heb je hem gerevalideerd na een
HNP ok op het niveau van L5-S1. Er was sprake van krachtverlies in m.
gastrocnemius links en verlies van gnostische sensibiliteit distaal in het
dermatoom van S1 en veel pijn. Na de operatie was er direct sprake van
verlichting. De kracht is hersteld het verlies van sensibiliteit is gebleven. ADL is
volledig hervat. De fysiotherapie is gestopt op het moment dat fietsen en
mountainbiken weer op niveau was als voor de hernia.
Status praesens
Sinds 4 weken is er toename aan klachten. In de gluteaalstreek is er sprake van
een diepe pijn. Er is ook sprake van toename aan tintelingen en hyperesthesie
naar het linkerbeen in het onderbeen vanaf de knieholte in het dermatoom
van S1.
De klachten zijn ontstaan na een tour van 150km met de racefiets. Het startte met bilpijn en de de toename
van tintelingen aan de laterale voetrand. In de auto op weg naar huis namen de klachten toe. De dag erna was
het nog aanwezig maar milder. Klachten namen toe tijdens fietsen en bleven langer aanwezig. Sinds 1 week is
hij gestopt met fietsen, maar de klacht blijft. Met name tijdens autorijden en bewegingen op het werk waarbij
hij zich soms in bochten moet wringen om ergens bij te kunnen. Met name als dat laag bij de grond is. Met
slapen lijken de klachten te zakken, toch stond hij deze morgen op met een toename aan tintelingen en
gevoeligheid in het linkerbeen.
Hij werkt 40 uur in de week, soms meer. En is fanatiek fietser. Hij woont in bij zijn ouders en leidt verder een
rustig bestaan. Hij maakt zich zorgen. Kan een hernia terugkomen? De klachten lijken er sterk op. Hij wil niet
weer een jaar met klachten zitten.
Stel een voorlopige diagnose op en stel een onderzoeksplan op.
OZ gegevens
Inspectie: iets scheefstand naar rechts; convex linker zijde. Dhr heeft moeite met steunname op linker been.
Flexiehouding
ROM LWK:
- Gb = geen bijzonderheden
- Flexie B++ 50 cm bodemafstand (in stand), P++ mn in het been
- B+(++) = beperkt, hoe meer +jes
- Extensie B+, P+/-
hoe meer beperkt
- LF re B++, P++ mn in het been
- P+(++) = pijn, hoe meer +jes hoe
- LF li B+, P+/-
meer pijn
- Segmentaal L5/Si en L4/5 hypomobiel richting Fl >Ext
Toegevoegd OZ:
- Neuro:
o SLR + , 40gr. CSLR - , provocatie Suralis + , herkenbare pijn , geen tintelingen
, o Sliding van Suralis , gb
o Contralaterale test: verlichtend
o Sensorisch OZ: Hyperesthesie S1 dermatoom
o Motorisch OZ:gb
o Reflexen: gb
- MCI:
o Moeilijk uit te voeren door pijn maar dissociatietesten flexie lijken positief
o Echo; tr. Abdominus: slechte aanspanning, compensatie opp musc
- Abdominale spieren door pijn niet i mogelijk om inner range te testen
Hypothesen
1. De uitstralende beenpijn wordt veroorzaakt door een lumbale HNP/hernia
2. De uitstralende beenpijn wordt veroorzaakt door een lumbale stenose
3. De uitstralende beenpijn wordt veroorzaakt door een perifere zenuwentrapment, zoals het
piriformissyndroom
4. N. suralis
a. SLR + dorsaalflexie
b.
Dhr. J.H. 43 jaar
Beroep: monteur in fabriek 40 uur per week
Hobby’s: wielrennen 300 km per week / mountainbiken / reizen
Medische diagnose; s/n HNP ok 1,5 jaar geleden, mogelijk recidief graag jouw advies
Patiënt is bekend bij jou. 1,5 jaar geleden heb je hem gerevalideerd na een
HNP ok op het niveau van L5-S1. Er was sprake van krachtverlies in m.
gastrocnemius links en verlies van gnostische sensibiliteit distaal in het
dermatoom van S1 en veel pijn. Na de operatie was er direct sprake van
verlichting. De kracht is hersteld het verlies van sensibiliteit is gebleven. ADL is
volledig hervat. De fysiotherapie is gestopt op het moment dat fietsen en
mountainbiken weer op niveau was als voor de hernia.
Status praesens
Sinds 4 weken is er toename aan klachten. In de gluteaalstreek is er sprake van
een diepe pijn. Er is ook sprake van toename aan tintelingen en hyperesthesie
naar het linkerbeen in het onderbeen vanaf de knieholte in het dermatoom
van S1.
De klachten zijn ontstaan na een tour van 150km met de racefiets. Het startte met bilpijn en de de toename
van tintelingen aan de laterale voetrand. In de auto op weg naar huis namen de klachten toe. De dag erna was
het nog aanwezig maar milder. Klachten namen toe tijdens fietsen en bleven langer aanwezig. Sinds 1 week is
hij gestopt met fietsen, maar de klacht blijft. Met name tijdens autorijden en bewegingen op het werk waarbij
hij zich soms in bochten moet wringen om ergens bij te kunnen. Met name als dat laag bij de grond is. Met
slapen lijken de klachten te zakken, toch stond hij deze morgen op met een toename aan tintelingen en
gevoeligheid in het linkerbeen.
Hij werkt 40 uur in de week, soms meer. En is fanatiek fietser. Hij woont in bij zijn ouders en leidt verder een
rustig bestaan. Hij maakt zich zorgen. Kan een hernia terugkomen? De klachten lijken er sterk op. Hij wil niet
weer een jaar met klachten zitten.
Stel een voorlopige diagnose op en stel een onderzoeksplan op.
OZ gegevens
Inspectie: iets scheefstand naar rechts; convex linker zijde. Dhr heeft moeite met steunname op linker been.
Flexiehouding
ROM LWK:
- Gb = geen bijzonderheden
- Flexie B++ 50 cm bodemafstand (in stand), P++ mn in het been
- B+(++) = beperkt, hoe meer +jes
- Extensie B+, P+/-
hoe meer beperkt
- LF re B++, P++ mn in het been
- P+(++) = pijn, hoe meer +jes hoe
- LF li B+, P+/-
meer pijn
- Segmentaal L5/Si en L4/5 hypomobiel richting Fl >Ext
Toegevoegd OZ:
- Neuro:
o SLR + , 40gr. CSLR - , provocatie Suralis + , herkenbare pijn , geen tintelingen
, o Sliding van Suralis , gb
o Contralaterale test: verlichtend
o Sensorisch OZ: Hyperesthesie S1 dermatoom
o Motorisch OZ:gb
o Reflexen: gb
- MCI:
o Moeilijk uit te voeren door pijn maar dissociatietesten flexie lijken positief
o Echo; tr. Abdominus: slechte aanspanning, compensatie opp musc
- Abdominale spieren door pijn niet i mogelijk om inner range te testen
Hypothesen
1. De uitstralende beenpijn wordt veroorzaakt door een lumbale HNP/hernia
2. De uitstralende beenpijn wordt veroorzaakt door een lumbale stenose
3. De uitstralende beenpijn wordt veroorzaakt door een perifere zenuwentrapment, zoals het
piriformissyndroom
4. N. suralis
a. SLR + dorsaalflexie
b.
