Zelfstudieopdrachten Blok 1: OVV-1
ZSO 2: Fysiologie zwangerschap en klachten rondom zwangerschap
Ter voorbereiding op: PC ‘de zwangere patiënt’ en HC ‘klachten rondom zwangerschap’.
Leerdoelen, de student:
Kan de 7 hoofdkenmerken van zwangerschap benoemen.
Kan van deze 7 fysiologische kenmerken de aanpassingen in de maternale fysiologie van de
zwangerschap benoemen.
Kan de (patho) fysiologie relateren aan eventuele klachten rondom de zwangerschap.
Voorbereiding
11 De normale zwangerschap: de zwangere vrouw
11.1
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap:
- Immunologische aanpassingen: om ervoor te zorgen dat dat het genetisch andere weefsel
van het kind door het moederlichaam wordt geaccepteerd en niet als miskraam wordt
afgestoten of juist wel als het genetisch kind te sterk afwijkend is.
Continue aanvoer van levens- en bouwstoffen naar het kind in de baarmoeder. Gaat gepaard met
forse aanpassingen in hormoonhuishouding en circulatie, veranderingen in ademhaling,
glucosehuishouding en interne milieu.
11.2.1 Vrouwelijke organen
Tijdens zwangerschap:
- Het kind (foetus): groeit in circa 38 weken naar ongeveer 3500 gram.
- Placenta (moederkoek): groeit ongeveer naar 600 gram.
- Vruchtwater (amnionvocht): groeit ongeveer naar 400 ml.
- Baarmoeder (uterus): groeit mee van circa 60 naar 1200 gram.
- Uteruswand: bestaat vooral uit glad spierweefsel, met wat bindweefsel en vaat- en
zenuwweefsel dat groeit door hyperplasie en hypertrofie en mechanische rek > wat als
belang heeft de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap klein te houden.
Uteruscontracties
= gewoon verschijnsel in 2e helft van de zwangerschap, oftewel contracties van Braxton-Hicks
(oefenweeën).
- Leiden niet tot ontsluiting! Dit komt omdat de elektrische voortgeleiding door de uterusspier
niet is gesynchroniseerd en daarnaast ook de cervix nog niet is verweekt.
- Progesteron: relaxeert de uterus.
- Oestrogeen: maakt de uterus prikkelbaarder.
Baarmoederhals (cervix uteri)
- Circa 4 cm lang en bestaat uit extracellulaire matrix, kleine hoeveelheid spiercellen en
fibroblasten.
- In dagen voor de bevalling: collageen lost op, invasie van macrofagen > hoeveelheid water
neemt toe en cervix wordt week of ‘rijp’. De cervix kan nu verkorten onder invloed van de
verhoogde wandspanning tijdens uteruscontractie: het verstrijken van de cervix.
Gaat vooraf aan/gepaard met ontsluiting: openen van de cervix.
- Na de latente fase (hiervoor besproken) > volgt de acceleratiefase, ook wel de snelle fase
genoemd.
De ontsluiting neemt hierin het meeste toe.
1
, Klinische symptomen zwangerschap
- Blauwpaarse verkleuring (livide) van de schede (vagina) door de sterke doorbloeding
(hyperemie).
- De pigmentatie, de grootte en de mobiliteit van de borsten nemen toe. Ook de tepels en de
kliertjes van Montgomery zwellen iets op en diameter van tepelhof neemt toe.
Gemiddelde volumetoename is ongeveer 200 ml per borst.
11.2.2 Hormonen
Hormonen die rechtstreeks betrokken zijn bij de aanpassing van de moederlijke functies aan de
zwangerschap.
- Placenta: staat bij hormoonproductie centraal.
Het innestelende embryo en later het HCG is van belang voor het in standhouden van de
zwangerschap.
Meest relevante hormonen:
HCG: houdt in de eerste weken het corpus luteum in stand als belangrijkste bron van
progesteron in functie te houden.
Progesteron: speelt een rol bij het in standhouden van de zwangerschap, vormt
essentieel onderdeel van het endocriene milieu (dat zorgt voor gladde spierweefsel). Tot
ongeveer 8e postmenstruele week vindt de progesteronproductie plaats in corpus
luteum, waarna deze door placenta wordt overgenomen.
Oestrogeen
Corticotropin-releasing hormoon (CRH): stimuleert de hypotalamus-hypofyse-bijnieras
en lijkt verantwoordelijk voor hogere ACTH-spiegels, cortisolspiegels en milde
hypertrofie van bijnierschors.
Prolactine.
- Hypothalamus-hypofysesysteem: functie is het handhaven van een stabiel milieu interieur.
- Schildklierfunctie: verandert in zwangerschap niet, wel verandert klein aantal
schildkliergerelateerde laboratoriumwaarden. Schildklier neemt ook 13% in grootte toe.
De maternale schildklierfunctie is van wezenlijk belang voor het kind, omdat
hyperthyreoïdie van de moeder leidt tot psychomentale onderontwikkeling bij het kind.
Voor de extra productie van T4 door de moeder en het kind is extra jodium nodig: bij
onvoldoende jodiuminname ontstaat struma bij moeder en bij het kind psychomentale
onderontwikkeling.
- Bijnierfunctie: verandert niet, maar de serumconcentratie van vrij cortisol wel.
Toename van vrij cortisol door verhoogde CRH-spiegels, die via een hoger ACTH de
bijnierschors stimuleren tot hogere cortisolafgifte.
Hoge vrij cortisolspiegel draagt bij aan het ontstaan van Cushing-achtige huidsymptomen
zoals overrekking (striae) en rode verkleuring in het gezicht (zwangerschapsmasker).
11.2.3 Circulatie
Kenmerken circulatie tijdens zwangerschap:
1. Vaatverwijding
- Leidt tot vermindering vaatweerstand
- Hartminuutvolume en circulerend volume compensatoir nemen toe
- Ontstaat hoge flow/lage weerstandcirculatie: ‘hyperdynamische circulatie van de
zwangerschap’.
2. Daling vaattonus in de microcirculatie
2
, - Effect hiervan bestaat uit daling vaatweerstand en compensatoire toename van elasticiteit
van hart en vaatbed.
3. Toegenomen doorbloeding van weefsels
- Hartminuutvolume stijgt tot 40% in vergelijking met een niet-zwangere. Dit is het product
van hartfrequentie en slagvolume.
- Ook de nierdoorbloeding neemt duidelijk meer toe dan het hmv. Dit gaat vergezeld met
toename in glomerulaire filtratiesnelheid.
4. Toegenomen hoeveelheid extracellulair vocht
- Door de vaatverwijding (progesteron), stuwing (zwaartekracht) en belemmering van veneuze
afvoer > ontstaat gestegen perfusiedruk en samen met de daling van colloïd osmotische druk
> vermindering terugresorptie van vocht uit interstitium naar venules.
- Enkeloedeem is gevolg, maar ook normaal verschijnsel in laatste maanden van de
zwangerschap
5. (Beperkte) daling van de bloeddruk
- Door lagere afstelling van de baroreceptor onder invloed van het endocriene milieu, dan wel
door lagere gladde spiertonus.
- Is doorgaans al vanaf 6 weken enkele mm kwik lager van tevoren.
6. Verandering van het hart zelf van grootte en ligging
- Door gestegen hmv wordt hartspier licht hypertrofisch en neemt contractiekracht iets toe >
gevolg is dat er bij auscultatie een systolische ejectiesoufflee gehoord wordt.
11.2.4 Metabolisme
In de zwangerschap neemt de O2-opname met circa 16% toe.
- Vooral in 2de helft zwangerschap omdat dan de relatieve toename in stofwisseling van foetus
en placenta het grootst is.
11.2.5 Ademhaling
Verandering tijdens zwangerschap:
- Stijging van circa 40% van ademminuutvolume. Veroorzaakt door een groter teugvolume van
40% per ademteug, zonder stijging ademfrequentie.
Is gevolg van hogere gevoeligheid van ademhalingscentrum voor PCO2.
- Anatomie van thorax verandert: diafragma stijgt in loop zwangerschap: gaat gepaard met
uitzetting thorax, toename omtrek en vergroting hoek van ribben.
- Functionele dode ruimte neemt hierdoor af en teugvolume toe > zodat het
ademminuutvolume toch hoger uitkomt bij gelijke frequentie.
11.2.6 Spijsvertering
Verandering tijdens zwangerschap:
- De spijsvertering en eetgewoonten.
Verandering eetgewoonten is 1 van de eerste zwangerschapsverschijnselen.
Waarschijnlijk veroorzaakt door hormonale verandering.
Vertraagde spijvertering door verminderde maagzuursecretie en vertraagde peristaltiek
van de darmen, als gevolg van toegenomen parasympathische activiteit en een hogere
progesteronspiegel.
- Lichaamsgewicht neem toe.
Ongeveer 12 kg in zwangerschap: bestaat voor 7 kg uit water, 4 kg uit vet en 1 kg aan
eiwit. Overige 5 kg is het kind.
Als een vrouw minder dan 7 kg aankomt > vergrote kans op geboorte van een te klein of
dysmatuur kind.
3
ZSO 2: Fysiologie zwangerschap en klachten rondom zwangerschap
Ter voorbereiding op: PC ‘de zwangere patiënt’ en HC ‘klachten rondom zwangerschap’.
Leerdoelen, de student:
Kan de 7 hoofdkenmerken van zwangerschap benoemen.
Kan van deze 7 fysiologische kenmerken de aanpassingen in de maternale fysiologie van de
zwangerschap benoemen.
Kan de (patho) fysiologie relateren aan eventuele klachten rondom de zwangerschap.
Voorbereiding
11 De normale zwangerschap: de zwangere vrouw
11.1
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap:
- Immunologische aanpassingen: om ervoor te zorgen dat dat het genetisch andere weefsel
van het kind door het moederlichaam wordt geaccepteerd en niet als miskraam wordt
afgestoten of juist wel als het genetisch kind te sterk afwijkend is.
Continue aanvoer van levens- en bouwstoffen naar het kind in de baarmoeder. Gaat gepaard met
forse aanpassingen in hormoonhuishouding en circulatie, veranderingen in ademhaling,
glucosehuishouding en interne milieu.
11.2.1 Vrouwelijke organen
Tijdens zwangerschap:
- Het kind (foetus): groeit in circa 38 weken naar ongeveer 3500 gram.
- Placenta (moederkoek): groeit ongeveer naar 600 gram.
- Vruchtwater (amnionvocht): groeit ongeveer naar 400 ml.
- Baarmoeder (uterus): groeit mee van circa 60 naar 1200 gram.
- Uteruswand: bestaat vooral uit glad spierweefsel, met wat bindweefsel en vaat- en
zenuwweefsel dat groeit door hyperplasie en hypertrofie en mechanische rek > wat als
belang heeft de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap klein te houden.
Uteruscontracties
= gewoon verschijnsel in 2e helft van de zwangerschap, oftewel contracties van Braxton-Hicks
(oefenweeën).
- Leiden niet tot ontsluiting! Dit komt omdat de elektrische voortgeleiding door de uterusspier
niet is gesynchroniseerd en daarnaast ook de cervix nog niet is verweekt.
- Progesteron: relaxeert de uterus.
- Oestrogeen: maakt de uterus prikkelbaarder.
Baarmoederhals (cervix uteri)
- Circa 4 cm lang en bestaat uit extracellulaire matrix, kleine hoeveelheid spiercellen en
fibroblasten.
- In dagen voor de bevalling: collageen lost op, invasie van macrofagen > hoeveelheid water
neemt toe en cervix wordt week of ‘rijp’. De cervix kan nu verkorten onder invloed van de
verhoogde wandspanning tijdens uteruscontractie: het verstrijken van de cervix.
Gaat vooraf aan/gepaard met ontsluiting: openen van de cervix.
- Na de latente fase (hiervoor besproken) > volgt de acceleratiefase, ook wel de snelle fase
genoemd.
De ontsluiting neemt hierin het meeste toe.
1
, Klinische symptomen zwangerschap
- Blauwpaarse verkleuring (livide) van de schede (vagina) door de sterke doorbloeding
(hyperemie).
- De pigmentatie, de grootte en de mobiliteit van de borsten nemen toe. Ook de tepels en de
kliertjes van Montgomery zwellen iets op en diameter van tepelhof neemt toe.
Gemiddelde volumetoename is ongeveer 200 ml per borst.
11.2.2 Hormonen
Hormonen die rechtstreeks betrokken zijn bij de aanpassing van de moederlijke functies aan de
zwangerschap.
- Placenta: staat bij hormoonproductie centraal.
Het innestelende embryo en later het HCG is van belang voor het in standhouden van de
zwangerschap.
Meest relevante hormonen:
HCG: houdt in de eerste weken het corpus luteum in stand als belangrijkste bron van
progesteron in functie te houden.
Progesteron: speelt een rol bij het in standhouden van de zwangerschap, vormt
essentieel onderdeel van het endocriene milieu (dat zorgt voor gladde spierweefsel). Tot
ongeveer 8e postmenstruele week vindt de progesteronproductie plaats in corpus
luteum, waarna deze door placenta wordt overgenomen.
Oestrogeen
Corticotropin-releasing hormoon (CRH): stimuleert de hypotalamus-hypofyse-bijnieras
en lijkt verantwoordelijk voor hogere ACTH-spiegels, cortisolspiegels en milde
hypertrofie van bijnierschors.
Prolactine.
- Hypothalamus-hypofysesysteem: functie is het handhaven van een stabiel milieu interieur.
- Schildklierfunctie: verandert in zwangerschap niet, wel verandert klein aantal
schildkliergerelateerde laboratoriumwaarden. Schildklier neemt ook 13% in grootte toe.
De maternale schildklierfunctie is van wezenlijk belang voor het kind, omdat
hyperthyreoïdie van de moeder leidt tot psychomentale onderontwikkeling bij het kind.
Voor de extra productie van T4 door de moeder en het kind is extra jodium nodig: bij
onvoldoende jodiuminname ontstaat struma bij moeder en bij het kind psychomentale
onderontwikkeling.
- Bijnierfunctie: verandert niet, maar de serumconcentratie van vrij cortisol wel.
Toename van vrij cortisol door verhoogde CRH-spiegels, die via een hoger ACTH de
bijnierschors stimuleren tot hogere cortisolafgifte.
Hoge vrij cortisolspiegel draagt bij aan het ontstaan van Cushing-achtige huidsymptomen
zoals overrekking (striae) en rode verkleuring in het gezicht (zwangerschapsmasker).
11.2.3 Circulatie
Kenmerken circulatie tijdens zwangerschap:
1. Vaatverwijding
- Leidt tot vermindering vaatweerstand
- Hartminuutvolume en circulerend volume compensatoir nemen toe
- Ontstaat hoge flow/lage weerstandcirculatie: ‘hyperdynamische circulatie van de
zwangerschap’.
2. Daling vaattonus in de microcirculatie
2
, - Effect hiervan bestaat uit daling vaatweerstand en compensatoire toename van elasticiteit
van hart en vaatbed.
3. Toegenomen doorbloeding van weefsels
- Hartminuutvolume stijgt tot 40% in vergelijking met een niet-zwangere. Dit is het product
van hartfrequentie en slagvolume.
- Ook de nierdoorbloeding neemt duidelijk meer toe dan het hmv. Dit gaat vergezeld met
toename in glomerulaire filtratiesnelheid.
4. Toegenomen hoeveelheid extracellulair vocht
- Door de vaatverwijding (progesteron), stuwing (zwaartekracht) en belemmering van veneuze
afvoer > ontstaat gestegen perfusiedruk en samen met de daling van colloïd osmotische druk
> vermindering terugresorptie van vocht uit interstitium naar venules.
- Enkeloedeem is gevolg, maar ook normaal verschijnsel in laatste maanden van de
zwangerschap
5. (Beperkte) daling van de bloeddruk
- Door lagere afstelling van de baroreceptor onder invloed van het endocriene milieu, dan wel
door lagere gladde spiertonus.
- Is doorgaans al vanaf 6 weken enkele mm kwik lager van tevoren.
6. Verandering van het hart zelf van grootte en ligging
- Door gestegen hmv wordt hartspier licht hypertrofisch en neemt contractiekracht iets toe >
gevolg is dat er bij auscultatie een systolische ejectiesoufflee gehoord wordt.
11.2.4 Metabolisme
In de zwangerschap neemt de O2-opname met circa 16% toe.
- Vooral in 2de helft zwangerschap omdat dan de relatieve toename in stofwisseling van foetus
en placenta het grootst is.
11.2.5 Ademhaling
Verandering tijdens zwangerschap:
- Stijging van circa 40% van ademminuutvolume. Veroorzaakt door een groter teugvolume van
40% per ademteug, zonder stijging ademfrequentie.
Is gevolg van hogere gevoeligheid van ademhalingscentrum voor PCO2.
- Anatomie van thorax verandert: diafragma stijgt in loop zwangerschap: gaat gepaard met
uitzetting thorax, toename omtrek en vergroting hoek van ribben.
- Functionele dode ruimte neemt hierdoor af en teugvolume toe > zodat het
ademminuutvolume toch hoger uitkomt bij gelijke frequentie.
11.2.6 Spijsvertering
Verandering tijdens zwangerschap:
- De spijsvertering en eetgewoonten.
Verandering eetgewoonten is 1 van de eerste zwangerschapsverschijnselen.
Waarschijnlijk veroorzaakt door hormonale verandering.
Vertraagde spijvertering door verminderde maagzuursecretie en vertraagde peristaltiek
van de darmen, als gevolg van toegenomen parasympathische activiteit en een hogere
progesteronspiegel.
- Lichaamsgewicht neem toe.
Ongeveer 12 kg in zwangerschap: bestaat voor 7 kg uit water, 4 kg uit vet en 1 kg aan
eiwit. Overige 5 kg is het kind.
Als een vrouw minder dan 7 kg aankomt > vergrote kans op geboorte van een te klein of
dysmatuur kind.
3
